Infermera virtual.com

Els sistemes de l'estructura i funció del cos humà, més directament relacionats amb aquesta malaltia són:

• Digestiu 
• Immunològic

La persona, home o dona, de qualsevol edat o condició, és un ésser multidimensional integrat, únic i singular, de necessitats característiques, i capaç d’actuar deliberadament per aconseguir les metes que es proposa, assumir la responsabilitat de la seva pròpia vida i del seu propi benestar, i relacionar-se amb ell mateix i amb el seu ambient en la direcció que ha escollit.

La idea d’ésser multidimensional integrat inclou les dimensions biològica, psicològica, social i espiritual. Totes experimenten processos de desenvolupament, i s’influencien mútuament. Cada una de les dimensions amb què es descriu la persona està relacionada permanentment i simultàniament amb les altres, i formen un tot en què cap es pot reduir o subordinar a l’altra, ni pot ser tinguda en compte de forma aïllada. Per tant, davant de qualsevol situació, la persona respon com un tot amb una afectació variable de les quatre dimensions. Cada dimensió comporta una sèrie de processos, alguns dels quals són automàtics o inconscients, i d’altres, en canvi, són controlats o intencionats.
 
Tenint sempre present aquest concepte de persona, i només amb finalitats didàctiques, es poden estudiar aïlladament les modificacions o alteracions d’alguns dels processos de la dimensió biofisiològica (estructura i funció del cos humà) en diverses situacions.

El diagnòstic de la malaltia inflamatòria intestinal es basa en la interpretació d’una història clínica, d’una exploració física i de les exploracions complementàries adients. Fer una història clínica completa aporta dades de la persona que ajuden a definir la malaltia. Les més rellevants són: símptomes, viatges recents, intoleràncies, malalties entèriques, medicació, hàbit tabàquic i història familiar. En l’exploració física es fa una revisió de l'estat general, es pren el pols, la tensió arterial, la temperatura, es fa una palpació de l’abdomen, una inspecció oral i perianal, i un tacte rectal. Les troballes de l’exploració física (sobretot abdominal), sumades a les dades recollides en la història clínica permeten sospitar un diagnòstic i sol·licitar les exploracions complementàries adequades a cada cas. Per dur a terme algunes proves caldrà signar un consentiment informat.
 
1. Exploracions complementàries, 2. Altres proves d'interès.

1. Exploracions complementàries: 

• Anàlisi de sang i d’orina. Permet bàsicament veure l’activitat de la malaltia a través de la interpretació dels valors obtinguts i de la monitorització de la medicació. L’anèmia (disminució del nombre d’eritròcits o glòbuls vermells o de la hemoglobina), la manca de vitamines, la leucocitosi (augment dels glòbuls blancs o leucòcits) i l’augment de la velocitat de sedimentació globular (VSG) i l’augment de la proteïna C reactiva (PCR), són els principals valors que indiquen activitat de la malaltia. Per fer la prova la persona ha d’estar en dejú. 
• Colonoscòpia i biòpsia. Permet explorar l’intestí gros a través de la introducció per l’anus d’un tub flexible (endoscopi) amb un llum a l’extrem. A més, permet agafar mostres de la mucosa per estudiar-la (biòpsia). La persona ha d’estar en dejú i prèviament se li prescriuran solucions evacuants per netejar el còlon i afavorir la correcta exploració. 
• Ènema opac. Permet una exploració més completa de l’intestí gros a través de la introducció de contrast radioopac al còlon per mitjà d’un ènema (lavativa), per tot seguit fer diferents radiografies de la zona abdominal. La persona ha d’estar en dejú i prèviament se li prescriuran solucions evacuants per netejar el còlon i afavorir la correcta exploració.
• Trànsit esofagogastroduodenal. Permet bàsicament l’exploració de l’esòfag, l’estómac i l’intestí prim, i consisteix a ingerir unes farinetes de contrast baritat (radioopaques) i després fer diverses radiografies de la zona abdominal. La persona ha d’estar en dejú i algunes vegades prèviament se li prescriuran solucions evacuants per netejar el còlon i afavorir la correcta exploració.
• Trànsit intestinal. Permet identificar complicacions, com estenosis o fístules. Consisteix a fer unes radiografies del budell prim utilitzant un contrast baritat. La persona ha d’estar en dejú.
• Enteroclisi. Permet valorar l’afectació de l’intestí prim, concretament el jejú i l’ili, a través d’una tècnica similar al trànsit esofagogastroduodenal. Algunes vegades prèviament es prescriuran solucions evacuants per netejar el còlon i afavorir la correcta exploració. 
• Gammagrafia amb leucòcits marcats. Permet estudiar l’extensió i l’activitat de la malaltia localitzada al còlon. Consisteix a extreure sang de la persona i posteriorment reinjectar-l’hi després d’haver marcat (mitjançant una tècnica de laboratori) els glòbuls blancs o leucòcits que conté. Els leucòcits (ara marcats i per tant detectables) es dirigeixen i es dipositen a les zones inflamades, i així mostren els diferents segments de l’intestí gros afectats per la inflamació. La persona ha d’estar en dejú.

2. Altres proves d’interès: 

• Radiografia simple d’abdomen. Permet estudiar la distribució d’aire a l’intestí prim i gros així com l’existència d’aire fora. Algunes vegades es recomana que la persona estigui en dejú.
• Ecografia abdominal. Permet detectar alteracions a la paret de les nanses intestinals i al fetge, la vesícula biliar, la melsa i els ronyons. És un procediment que no implica radiació sinó que es basa en els ecos d’una emissió d’ultrasons. Un petit instrument, anomenat transductor, emet una sèrie d’ones sonores d’alta freqüència (ultrasons) que viatgen a través dels diversos teixits corporals. Una part és absorbida pels teixits, però una altra part hi xoca i és tornada al transductor, que els recull i transforma aquest eco retornant en una imatge que apareix a la pantalla de la computadora. Els ultrasons, a la freqüència que es fan servir per a les proves diagnòstiques, són completament inofensius. Algunes vegades es recomana que la persona estigui en dejú. 
• Tomografia computada (TC) abdominal. Permet estudiar la cavitat abdominal en el seu conjunt i detectar possibles complicacions de la malaltia. És una exploració de raigs X que produeix imatges detallades de l’àrea ventral. La persona s’estira, de panxa enlaire, en una taula estreta que llisca dins de l’escàner (túnel obert per tots dos costats); el feix de raigs X de l’equip gira al voltant de la persona i uns detectors petits dins de l’escàner mesuren la quantitat de raigs X que passen a través de l’abdomen. Una computadora agafa aquesta informació i crea diverses imatges individuals, anomenades talls. La persona ha d’estar en dejú i és molt important comunicar amb antelació qualsevol al·lèrgia al iode (marisc o contrastos iodats), ja que hi ha la possibilitat que s’administri algun contrast durant la prova. 
• Ressonància magnètica nuclear (IRM). Permet principalment l’estudi de fístules perianals i pelvianes, una de les complicacions més habituals que poden presentar les persones amb malaltia de Crohn. És un procediment que fa servir imants, ones de ràdio potents i una computadora per crear imatges de l’interior de la zona del cos estudiada. No fa servir radiació (raigs X). La persona s’estira en una taula estreta, generalment de panxa enlaire, que llisca cap a dins de l’escàner (tub obert per tots dos costats), on hi ha l’imant. La persona ha d’estar en dejú i és molt important comunicar amb antelació qualsevol al·lèrgia al iode (marisc, contrastos iodats), ja que hi ha la possibilitat que s’administri un contrast durant la prova.
• Gastroscòpia i biòpsia. Permet visualitzar directament la mucosa de l’estómac i el duodè, per mitjà de la introducció per la boca d’un tub (endoscopi) amb un llum a l’extrem, amb l’objectiu de determinar si hi ha inflamació, quantificar-ne el grau (severitat) i establir l’extensió de les lesions. A més, permet agafar mostres (biòpsies) de la mucosa per estudiar-la. La persona ha d’estar en dejú. 
• Càpsula endoscòpica. Permet veure parts de l’intestí prim de difícil accés. Aquesta càpsula, d’un sol ús, és de dimensions reduïdes i està dotada d’un sistema videogravador, s’ingereix per la boca (de forma similar a qualsevol altra càpsula) i permet obtenir imatges del tub digestiu durant el seu recorregut, fins que finalment és expulsada amb la femta. Les imatges obtingudes per la càmera són processades a través d’un ordinador extern. No es necessita cap preparació especial i la prova és indolora. 
• Anticossos. Ajuda a clarificar si la inflamació del còlon la produeix la malaltia de Crohn o la colitis ulcerosa. Consisteix en una prova de sang que examina els anticossos antinuclears (ANA), que són substàncies produïdes pel sistema immunitari que ataquen els propis teixits del cos.

Els objectius del tractament són principalment mantenir la remissió de la malaltia (evitar brots), disminuir el nombre, la intensitat i la severitat dels brots, evitar possibles complicacions i aconseguir que la persona mantingui una vida com més normalitzada millor d’acord amb les seves circumstàncies concretes.

El tractament de la malaltia es basa fonamentalment en la medicació i la dieta, que en general són similars en la malaltia de Crohn i en la colitis ulcerosa.

Actualment cal destacar la teràpia amb cèl·lules mare (autotrasplantament de medul·la òssia) per curar la malaltia de Crohn, indicada en aquelles persones que no responen al tractament convencional ni a la cirurgia o casos més greus. A Espanya l’Hospital Clínic de Barcelona ha sigut pioner (febrer del 2009) en aquest tipus de tractament.

1. Tractament farmacològic i dietètic: (1.1. En fase de remissió o manteniment, 1.2. En fase de brot, 1.3. En fase de remissió i en fase de brot).
2. El tractament quirúrgic.

1. Tractament farmacològic i dietètic

És molt important que abans de començar a prendre qualsevol fàrmac, el vostre equip de salut us expliqui amb deteniment els possibles efectes adversos i les contraindicacions de forma personalitzada.

1.1 Fase de remissió o manteniment

En fase de remissió, és a dir, en moments en què la malaltia està inactiva (no hi ha símptomes), la persona pot fer una vida activa i pràcticament normal. Els eixos del tractament per mantenir un bon estat de salut i reduir el nombre i la severitat dels brots de la malaltia són per ordre d’importància: 

1.1.1 Tractament farmacològic

Habitualment, i encara que no hi hagi cap manifestació de la malaltia, es recomana un tractament farmacològic de manteniment que de forma general es basa en: 

• Fàrmacs d’acció antiinflamatòria, tipus aminosalicilats (5-ASA), entre els quals destaquen, perquè són els més utilitzats, la sulfasalazina i la mesalazina, disponible, aquesta última, per administrar-la per via oral (per la boca, en forma de pastilles o de bosseta amb microgrànuls) i rectal (per l’anus, en forma de supositoris d’ènema i d’escuma). La forma d’administració escollida dependrà de les característiques de cada brot i de la zona d’afectació de la malaltia de cada persona. Aquests fàrmacs ajuden a mantenir la malaltia en fase de remissió. És important diferenciar aquests fàrmacs, amb efecte antiinflamatori, dels anomenats antiinflamatoris no esteroïdals (AINE, com l’àcid acetilsalicílic o l’ibuprofèn), que es relacionen amb el desenvolupament de brots de la malaltia. 
• Fàrmacs d’acció antiinflamatòria, tipus corticosteroides, com la prednisona i la metilprednisolona, la beclometasona o la budesònida, disponibles per administrar-los per via oral, rectal i parenteral. La forma d’administració escollida dependrà de les característiques de cada brot i de la zona d’afectació de la malaltia de cada persona. Aquests fàrmacs es fan servir habitualment en fase de brot, però algunes vegades en dosis baixes són necessaris temporalment per mantenir la remissió de la malaltia. És important diferenciar aquests fàrmacs, amb efecte antiinflamatori, dels anomenats antiinflamatoris no esteroïdals (AINE, com l’àcid acetilsalicílic o l’ibuprofèn), que es relacionen amb el desenvolupament de brots de la malaltia. 
• Fàrmacs immunomoduladors: El més utilitzat és l’azatioprina, seguit per la 6-MP (6-mercaptopurina), el metotrexat, el micofenolatel micofenolat i el tacròlimus. Es poden administrar per via oral, intramuscular o subcutània. Aquests fàrmacs regulen la resposta immunitària i ajuden a mantenir la malaltia en fase de remissió i sovint a retallar i eliminar la dosi de corticoides. 
• Fàrmacs biològics: Són productes biotecnològics amb un efecte antiinflamatori potent, ja que provoca l'apoptosi (mort cel·lular) de les cèl·lules inflamatòries i inhibeix la senyalització del TNF (o l’alliberament de substàncies químiques que intervenen en la inflamació). L’infliximab s’administra a través d’una perfusió intravenosa i l’adalimumab (Humira) per mitjà d’una injecció subcutània. Aquests fàrmacs ajuden a induir i mantenir la remissió de la malaltia. Els criteris d’aplicació són molt selectius; són especialment indicats per al tractament de la malaltia de moderada a greu, refractària a corticoesteroides i immunomoduladors, i per al tractament de les fístules,  una de les complicacions més freqüents en la malaltia de Crohn.
• Hi ha altres tractaments alternatius, com ara l’homeopatia, l’acupuntura, la medicina “natural”, entre d’altres, l’eficàcia dels quals no s’ha confirmat científicament. Alguns tractaments, per exemple les herbes medicinals, poden fins i tot tenir efectes tòxics en l’organisme. Tampoc no hi ha evidència científica sobre l’eficàcia dels probiòtics en el manteniment de la remissió de la malaltia. D’altra banda, els àcids grassos omega-3 de peix tenen propietats antiinflamatòries però la seva eficàcia en la malaltia és controvertida

1.1.2 Dieta / alimentació

En general, en l’època en què no hi ha activitat de la malaltia, es recomana una dieta equilibrada i saludable. Hi poden haver factors personals que condicionin matisos i diferències en la dieta. Per exemple, encara que no hi hagi cap raó per prohibir cap verdura, pot ser que a algú no se li posi bé una verdura en concret, raó per la qual l’haurà d’eliminar de la dieta, però no de la dieta de totes les persones que comparteixen el diagnòstic de la malaltia.

Les recomanacions que s’han de seguir són: 

Alimentació i MII en la fase de remissió de la malaltia

1.2. En fase de brot

En la fase de brot, és a dir, quan la malaltia està activa, les pautes de tractament dependran de la simptomatologia i la intensitat del brot, i hi influirà de manera fonamental l’experiència i el grau d’independència que cada persona tingui a l’hora de gestionar la seva situació de salut. Per exemple, en general, quan comença la primera simptomatologia de brot de la malaltia, la primera cosa que s’aconsella són mesures dietètiques, bàsicament reduir el contingut de fibres o residus i evitar els productes làctics, així com un cert repòs físic i emocional, mentre es consulta –de manera més o menys urgent i en funció de la severitat del brot– l’equip de salut per modificar el tractament farmacològic. Es pot destacar que sovint l’aplicació d’aquestes mesures dietètiques aviat, juntament amb una disminució del ritme d’activitat del dia a dia, faciliten el repòs intestinal i són clau per al control dels brots lleus i la millora en els casos de brots més severs. 

1.2.1 Tractament farmacològic

El tractament farmacològic per al control del brot de la malaltia es basa de forma general en: 

• Fàrmacs d’acció antiinflamatòria: Corticosteroides, com la prednisona i la metilprednisolona, la beclometasona o la budesònida disponibles per administrar-los per via oral, rectal i parenteral. La forma d’administració escollida dependrà de les característiques de cada brot i de la zona d’afectació de la malaltia de cada persona. Aquests fàrmacs es fan servir per controlar el brot i habitualment s’administren juntament amb el tractament base que estigui prenent la persona, ja siguin aminosalicilats (5-ASA) o immunomoduladors (azatioprina, 6-MP o metotrexat). És important diferenciar aquests fàrmacs, amb efecte antiinflamatori, dels anomenats antiinflamatoris no esteroïdals (AINE, com l’àcid acetilsalicílic o l’ibuprofèn), que es relacionen amb el desenvolupament de brots de la malaltia. 
• Fàrmacs immunomoduladors: Com la ciclosporina A, disponible per administrar-la per via endovenosa (per vena) i oral. Indicat per al control dels brots severs de la malaltia; s’administra habitualment juntament amb altres fàrmacs com els corticosteroides, i és substituït al cap de tres mesos aproximadament per altres fàrmacs immunosupressors (habitualment l’azatioprina) més adequats per al tractament de llarga durada. 
• Fàrmacs biològics: Són productes biotecnològics amb un efecte antiinflamatori potent, ja que provoca l'apoptosi (mort cel·lular) de les cèl·lules inflamatòries i inhibeix la senyalització del TNF (o l’alliberament de substàncies químiques que intervenen en la inflamació). L’infliximab s’administra a través d’una perfusió intravenosa i l’adalimumab (Humira) per mitjà d’una injecció subcutània. Aquests fàrmacs ajuden a induir i mantenir la remissió de la malaltia. Els criteris d’aplicació són molt selectius; són especialment indicats per al tractament de la malaltia de moderada a greu, refractària a corticoesteroides i immunomoduladors, i per al tractament de les fístules,  una de les complicacions més freqüents en la malaltia de Crohn.  

• Hi ha altres tractaments alternatius, com ara l’homeopatia, l’acupuntura, la medicina “natural”, entre d’altres, l’eficàcia dels quals no s’ha confirmat científicament. Alguns tractaments, per exemple les herbes medicinals, poden fins i tot tenir efectes tòxics en l’organisme. Tampoc no hi ha evidència científica sobre l’eficàcia dels probiòtics en el manteniment de la remissió de la malaltia. D’altra banda, els àcids grassos omega-3 de peix tenen propietats antiinflamatòries però la seva eficàcia en la malaltia és controvertida.

   
Convé destacar que dia a dia apareixen nous tractaments que s’afegeixen al tractament convencional. 

1.2.2 Dieta / alimentació

Habitualment els canvis en la dieta són la primera cosa que la persona pot fer quan apareixen els primers indicis d’activitat de la malaltia. Sovint aquests canvis en la dieta han d’anar acompanyats, de forma immediata o no, d’un tractament farmacològic en funció de la severitat del brot. 

Les recomanacions a seguir són:

Alimentació i MII en la fase activa de la malaltia
Alimentació i MII / pautes dietètiques en les manifestacions extraintestinals

1.2.3 Repòs físic i emocional

Quan apareix un brot de la malaltia es recomana disminuir l’activitat física i emocional, ja que el descans i el repòs físic general afavoreixen el repòs intestinal i per tant el control de la inflamació. Novament la intensitat del brot i les circumstàncies de vida de cada persona condicionaran les mesures que caldrà adoptar, entre les quals destaquen el control de l’estrès (com més estrès diari, més increments en els símptomes) i l’ansietat. És una mesura que es pot planificar ràpidament juntament amb el tractament dietètic davant dels primers indicis de brot de la malaltia.

1.3 En fase de remissió i en fase de brot

Hi ha altres grups de medicaments que es fan servir habitualment per tractar altres símptomes relacionats amb la malaltia inflamatòria intestinal. Entre els més comuns hi ha: 

• Antibiòtics 
   
  Actualment es té en compte l’ús dels antibiòtics si hi ha complicacions sèptiques (infeccioses), símptomes atribuïbles al sobrecreixement de bacteris o malaltia perianal o fistulosa. Els antibiòtics més utilitzats són la ciprofloxacino (BaycipR, SeptociproR) i el metronidazol (FlagylR).  
       
• Fàrmacs antianèmics
  
  En la malaltia de Crohn que afecta l’ili hi pot haver un dèficit en l’absorció de vitamina B12, dèficit que també es pot donar en les persones amb malaltia de Crohn intervingudes quirúrgicament per afectació ileal. En aquests casos és necessari un tractament de reposició vitamínica per evitar possibles complicacions derivades del dèficit. Habitualment se sol fer servir una dosi intramuscular mensual de vitamina B₁₂.
   
  Un altre símptoma que pot aparèixer en la malaltia inflamatòria intestinal és l’anèmia per falta de ferro a causa de les pèrdues sanguínies o pel mateix procés inflamatori. En aquests casos es recomana el tractament amb ferro oral, tot i que si la falta de ferro és molt severa, també es pot administrar per via intramuscular o endovenosa.
   
• Fàrmacs relacionats amb el calci
   
  L’afectació inflamatòria de l’intestí prim proximal (primera part de l’intestí prim) condiciona nivells sanguinis de calci baixos (hipocalcèmia) que poden empitjorar en els casos en què s’associa un dèficit de vitamina D, i requereix l’administració de suplements de calci, preferiblement per via oral, fonamentalment en nens, joves i persones grans.
   
  Tots dos dèficits (de vitamina D i calci) predisposen a l’aparició d’osteoporosi, per això és important detectar-los i controlar-los.

2. El tractament quirúrgic

Si bé la malaltia de Crohn i la colitis ulcerosa comparteixen alguns aspectes epidemiològics i clínics, entre les dues malalties hi ha clares diferències en altres aspectes, com la localització de les lesions, l’afectació de l’espessor de la paret intestinal, i la freqüència i el tipus d’aparició de les diverses complicacions locals. Aquestes diferències obliguen a una actitud quirúrgica diferent per a cada malaltia.

El paper de la cirurgia en el tractament de la malaltia inflamatòria intestinal està cada vegada més ben delimitat. En general les principals indicacions del tractament quirúrgic tant en la colitis ulcerosa com en la malaltia de Crohn són: 

1. Aparició de complicacions que no es poden resoldre amb el tractament farmacològic (abscessos o acumulacions de pus abdominals, hemorràgies severes, estenosi o estrenyiment de la llum intestinal, etc.). 
2. Falta d’una bona resposta al tractament farmacològic en els brots severs de la malaltia.

 
De vegades la cirurgia comporta la col·locació d’una ostomia, habitualment de forma temporal. En tots els casos és important signar el consentiment informat.
 

Perquè la persona afectada per una malaltia inflamatòria intestinal porti una vida com més normal millor i aconsegueixi un nivell òptim d’independència en la seva pròpia cura, és imprescindible que assumeixi la responsabilitat de la situació de salut i s’impliqui activament en el control i la gestió d’aquesta situació. Diferents estudis demostren com les diverses maneres d’afrontar la malaltia (evasiva, negativa, optimista…) poden condicionar el benestar i la qualitat de vida de les persones amb MII, així com les repercussions personals, familiars i socials. Destaca, a més, el suport social com un factor de gran importància en el procés de salut, ja que atenua molt els efectes de l’estrès sobre el benestar físic i psicològic.

Hi ha recursos que cal tenir en compte per a la millora de la salut i la qualitat de vida, tant de la persona afectada com de les persones significatives del seu entorn.

En aquest sentit es recomana: 1. Les fonts d'informació, 2. La participació activa en programes d'educació per a la salut, 3. Associacions de malalts i grups d'ajuda mútua, 4. Unitat d'atenció integral.

2. La participació activa en programes d’educació per a la salut impulsats des d’organitzacions sanitàries (centres de salut) o socials (associacions d’afectats).

Habitualment aquests programes es concreten en activitats com ara conferències, sessions informatives o tallers, que poden ajudar la persona a acceptar la nova situació de vida que genera, en especial, el diagnòstic d’una malaltia crònica, i a adaptar-s’hi. Saber i saber fer ajuda a responsabilitzar-se de la cura d’un mateix, a prendre decisions adequades i a millorar la qualitat de vida de la persona afectada i dels que l’envolten (família o amics).  
  

3. Associacions de malalts i grups d’ajuda mútua.

El diagnòstic d’una malaltia crònica suposa una experiència en la vida de la persona i dels que l’envolten que requereix, sovint, el suport de la xarxa social. En aquest sentit és important considerar les fonts de suport disponibles (com les associacions de malalts i els grups d’ajuda mútua), perquè cada persona, en funció de les seves necessitats i en el moment més convenient, hi pugui establir el vincle que consideri més adequat. Aquest tipus de relacions són importants per satisfer les necessitats individuals, però també per resoldre les necessitats que pugui tenir el col·lectiu o grup de persones afectades.  

4. Unitats d’atenció integral.

Els darrers anys han aparegut les anomenades unitats d’atenció integral, ubicades sobretot als hospitals, dotades d’equips professionals multidisciplinaris (infermeres, metges, nutricionistes, treballadors socials) amb l’objectiu d’oferir una atenció més integral centrada en la salut de les persones i, alhora, especialitzada i directa, dirigida tant a les persones afectades per MII com als seus familiars. 
   

A més, és recomanable tenir en compte els diversos beneficis que poden aportar aspectes com ara: 

• Fer exercici de forma saludable. En general l’exercici físic és saludable i recomanable tant per a les persones amb malaltia inflamatòria intestinal com per a la resta de població. Alguns estudis demostren que pot ser especialment recomanable.
• Fer servir les teràpies complementàries. Tractaments (productes i pràctiques terapèutiques) que no formen part integral de la medicina convencional o al·lopàtica.
• Gestionar els certificats de disminució / minusvalidesa. Les persones amb alguna malaltia crònica poden presentar una disminució de la capacitat per fer les activitats de la vida diària. El certificat de disminució, que a Espanya concedeix el departament de serveis socials de cada comunitat autònoma, és un document que expressa en tants per cent el grau de limitació o disminució que té cada persona per desenvolupar qualsevol activitat de la vida diària. A partir d’un grau de disminució igual o superior a un 33 %, l’administració posa a disposició de la persona un conjunt de recursos dirigits a millorar la seva qualitat de vida. Com a exemple de recursos hi ha les deduccions en la declaració de renda, els beneficis per a les empreses que contractin persones amb un certificat de disminució o les ajudes per a l’adquisició d’habitatges de protecció oficial. Per a més informació o gestió del certificat de disminució cal dirigir-se al departament de serveis socials de l’ajuntament corresponent al lloc de residència.
   
  - Informació per sol·licitar la discapacitat: ACCU Espanya  
   
  - Informació per sol·licitar la incapacitat: ACCU Espanya

1. La MII en la infància 
2. La MII en l'adolescència i en l'adultesa 
3. La MII en la vellesa 

1. La MII en la infància

Tot i que no és el més habitual, la malaltia inflamatòria intestinal també es pot diagnosticar en aquestes etapes del cicle vital, una realitat que sembla que està augmentant. En la infància i en l’adolescència diagnosticar qualsevol malaltia crònica genera un impacte molt especial relacionat amb l’evolució biopsicosocial (creixement, escolaritat…) de la persona en aquestes etapes del cicle vital i suposa canvis en la vida del nen i dels familiars, especialment dels pares. Per això és important establir una relació de confiança amb l’equip de salut especialitzat (metge, infermera, nutricionista), així com amb tots els entorns que siguin significatius per al nen (escola, amics, esplais…), que garanteixi l’atenció integral a la salut del menor. 

Infància: problemes de salut crònics
Adolescència: problemes de salut crònics 

2. La MII en l'adolescència i en l'adultesa

La malaltia inflamatòria intestinal pot aparèixer a qualsevol edat, tot i que tendeix a diagnosticar-se en persones joves (entre 15 i 35 anys), amb un segon pic d’incidència entre els 55 anys i els 65, és a dir, en l’edat adulta.

L’edat adulta és la més llarga en la vida d’una persona, i la presència d’una malaltia crònica, com la malaltia inflamatòria intestinal (MII), suposa la necessitat d’adoptar canvis que poden afectar (no necessàriament de forma negativa) la vida de cada persona. 

Adultesa: problemes de salut en l’adultesa

3. La MII en la vellesa

Habitualment quan la persona arriba a la vellesa ja ha passat cert temps amb el diagnòstic de la malaltia. És necessari tenir en compte que l’evolució de la malaltia (és a dir, els signes i els símptomes) pot variar respecte a altres etapes de la vida, en part, pels canvis biofisiològics propis de la vellesa, però també pels canvis en els rols personals o familiars, i la possible baixada del nivell d’autonomia per dur a terme per un mateix les activitats de la vida diària. Aquests aspectes poden condicionar el tractament i les pautes per al control de la situació de salut recomanats per l’equip de salut. 

Vellesa: problemes de salut en la vellesa
Vellesa: síndromes geriàtriques

1. Embaràs 
2. Ser portador d'una ostomia 
3. Viatjar

1. Embaràs

Atès que la malaltia inflamatòria intestinal té un primer pic d’incidència (època de diagnòstic) entre els 20 anys i els 40, no és infreqüent que una dona amb malaltia inflamatòria es vulgui quedar embarassada o ja ho estigui. Tant en estat de remissió com de brot de la malaltia és molt important seguir les pautes que de forma personalitzada indiqui l’equip de salut. 

La dona ha de viure l’embaràs com l’experiència vital positiva que és, per això haurà de tenir en compte una sèrie d’aspectes relacionats amb la seva situació específica de salut.

Embaràs

En aquest sentit és important saber: 

• Fertilitat.
   
  Les persones amb malaltia inflamatòria intestinal (colitis ulcerosa o malaltia de Crohn), ja siguin homes o dones, tenen en general la mateixa capacitat de tenir fills (fertilitat) que la població general. Sens dubte, en les fases d’activitat de la malaltia o després d’una intervenció quirúrgica poden aparèixer factors que hi influeixin temporalment de forma negativa. En el cas dels homes convé destacar que certs fàrmacs, com la salazopirina, poden produir disminució de la fertilitat per oligospèrmia (disminució del nombre d’espermatozoides), una situació que desapareix en el moment en què es deixa de prendre la medicació.
     
• Herència.
   
  El primer que s’ha de tenir en compte és que la malaltia inflamatòria intestinal no és una malaltia hereditària, tot i que hi ha una susceptibilitat genètica a desenvolupar-la, és a dir, hi ha certes alteracions en els gens que predisposen a tenir-la i que els pares amb MII poden transmetre als fills. No obstant això, la possibilitat que un fill de mare o pare amb MII tingui la malaltia al llarg de tota la vida és del 2 -10 % i, si tant la mare com el pare tenen la malaltia, la possibilitat és del 15-30 %. 
        
• Efectes de l’embaràs en el curs de la malaltia.
   
  S’han fet diversos estudis per valorar si l’embaràs pot modificar l’evolució de la malaltia inflamatòria intestinal. En general, si la malaltia està inactiva, l’embaràs no sembla que augmenti el risc de brots, i en el cas que n’hi hagi són més freqüents durant el primer trimestre i en el període del postpart. No obstant això, si la malaltia està activa abans de la concepció, pot augmentar el risc d’empitjorament. 
   
  Habitualment s’aconsella, com també es fa en una dona no embarassada, seguir el tractament de manteniment i modificar-lo si apareix un brot. Per tot això, és molt important que la situació d’embaràs es comuniqui com més aviat millor a l’equip de salut de referència, per prendre conjuntament les decisions més oportunes tant per a la mare com per al fetus. Evidentment en tots els casos és aconsellable una certa planificació de l’embaràs, és convenient buscar el moment de remissió de la malaltia i de bon estat de salut.
     
• Efectes de la malaltia en l’embaràs i el part.
  
  S’han fet diversos estudis per valorar l’efecte de la malaltia inflamatòria en l’embaràs. En general el curs de l’embaràs i el desenvolupament del nen no acostumen a veure’s afectats si la malaltia està en remissió o lleugerament activa; la seva evolució és comparable a la de la població general. Si la malaltia està activa en el moment de la concepció (sobretot en brot sever), hi ha més risc d’avortaments espontanis o naixements prematurs. Per això, és recomanable planejar l’embaràs perquè la malaltia estigui estable i inactiva mentre duri. És important ressaltar que ni en la colitis ulcerosa ni en la malaltia de Crohn hi ha un risc més alt que en la població general de presentar malformacions congènites. 
      
• Cirurgia prèvia i malaltia perianal.
  
  La dona que ha estat sotmesa a qualsevol cirurgia i en funció de la causa de la intervenció, el tipus de cirurgia practicada i el temps transcorregut, haurà d’adoptar un conjunt de mesures durant l’embaràs i en el moment del part. Per fer-ho és fonamental un seguiment estricte per part de tots els professionals implicats (llevadora, ginecòleg, digestòleg...). El part per via vaginal és possible, però sovint és preferible la cesària per evitar complicacions relacionades amb la malaltia (per exemple, en el cas de tenir fístules o fissures perianals). 
      
• Medicaments per al tractament de la malaltia inflamatòria intestinal durant l’embaràs i la lactància.
  
  Abans de planificar l’embaràs (entre 3-6 mesos), és estrictament necessari que la dona ho consulti amb el seu equip de salut, ja que alguns tractaments poden ser perjudicials per al fetus i contraindicats en la lactància. És convenient mantenir contacte amb l’equip de salut i informar-lo de l’estat de gestació.
  
  En general es recomana seguir el tractament farmacològic de la malaltia durant l’embaràs, ja que si se suspèn la dosi de fàrmacs utilitzats per mantenir la remissió, la malaltia podria empitjorar. 
    
  Els brots de la malaltia durant l’embaràs, en principi, s’han de tractar de la mateixa manera que en dones no embarassades. Cal recordar que l'alimentació continua sent un factor molt important tant per al control de la malaltia com per al control de l'embaràs. 

3. Ser portador d’una ostomia

Per resoldre algunes de les complicacions més greus i, cal dir-ho, poc freqüents de la malaltia inflamatòria intestinal, pot ser necessari el tractament quirúrgic. Algunes vegades pot ser imprescindible construir una ostomia, que consisteix a fer sortir directament l’intestí a l’exterior mitjançant una obertura (estoma) practicada a la paret abdominal a través de la qual s’elimina la femta. Aquesta ostomia pot ser temporal o definitiva i en funció de la part de l’intestí que s’exterioritza l’ostomia rep noms diferents: 

• Colostomia quan és l’intestí gros o còlon. Es localitza habitualment al costat esquerre de l’abdomen. 
• Ileostomia quan és l’última part de l’intestí prim, anomenada ili. Es localitza habitualment al costat dret de l’abdomen.

   
Aquesta nova situació, que resol un problema greu per a la salut de la persona, suposa sens dubte un canvi en la situació de vida al qual s’haurà d’adaptar.

4. Viatjar

Viatjar és una activitat que, o bé per plaer o bé per motius laborals, pot ser habitual en la vida de moltes persones. Patir una malaltia crònica com una malaltia inflamatòria intestinal no ha de limitar aquesta activitat, però fa necessari fer un conjunt de consideracions per preservar la salut i evitar problemes i complicacions de la malaltia.  A l'hora de viatjar s’han de tenir en compte precaucions com portar sempre tota la medicació des de casa, assegurar-ne el transport adequat o repartir-la en llocs diferents de l’equipatge.
 

Els problemes de salut relacionats amb la malaltia inflamatòria intestinal es divideixen en les possibles manifestacions extraintestinals de la malaltia i les seves complicacions.

Com a problemes de salut relacionats destaquen:

1. Les manifestacions extraintestinals de la malaltia, 2. Les complicacions de la malaltia, 3. Malalties intercurrents, 4. Manifestacions psicosocials i qualitat de vida.

1. Les manifestacions extraintestinals de la malaltia

Com es manifesta: manifestacions extraintestinals

2. Les complicacions de la malaltia

2.1 En la colitis ulcerosa

Les complicacions que poden aparèixer són poc freqüents i moltes persones no en presentaran cap al llarg de l’evolució de la malaltia. Destaquen: 

• Hemorràgia massiva. Es presenta amb expulsió abundant de sang vermella fosca per l’anus. Es requereix una atenció urgent (sense demora). 
• Perforació de l’intestí. Principalment es presenta amb dolor abdominal intens, abdomen de post (dur), febre, sudoració i malestar general. Es requereix una atenció urgent (sense demora). 
• Megacòlon tòxic (dilatació aguda d’un segment o de tot el còlon). Es presenta principalment amb dolor i distensió abdominal, febre i malestar general. Es requereix una atenció urgent (sense demora). 
• Estenosi colònica (estretor del còlon). Es presenta amb dolor i distensió abdominal habitualment després de la ingesta. Si l’estretor és molt severa, hi pot haver absència de defecació. Davant d’aquesta simptomatologia és important consultar l’equip de salut. 
• Càncer de còlon. En general la incidència i la mortalitat per càncer és similar entre la població en general i les persones amb MII, tot i que hi ha un risc superior en el cas de càncer colorectal. Els dos factors que es relacionen amb una freqüència superior de càncer colorectal són l’extensió de la malaltia (amb afectació de tot el còlon, el risc és més gran) i el temps d’evolució (a partir dels 10 anys d’evolució augmenta el risc). Per detectar possibles lesions precanceroses i fins i tot prevenir l’aparició del càncer es recomana, a partir dels 10 anys del diagnòstic de la malaltia, fer periòdicament estudis endoscopis amb biòpsies. 
• Osteoporosi. Consisteix en una disminució de la massa òssia que debilita l’os i fa augmentar la possibilitat de fractures. Un bon control i seguiment amb l’equip de salut és el millor per prevenir-la i detectar-la aviat. 
• Alteracions hematològiques (de la sang). Principalment l’alteració en els valors de l’hemograma: disminució del nombre d’eritròcits o glòbuls vermells o de l’hemoglobina (anèmia), augment o descens de glòbuls blancs (leucocitosi i leucopènia) i augment de plaquetes (trombocitosi). Destaquen també les alteracions en la coagulació, que provoquen una tendència a la hemorràgia i a la trombosi (formació de trombes o coàguls de sang a les venes). Un bon control i seguiment amb l’equip de salut és el millor per prevenir-la i detectar-la aviat.

2.2 En la malaltia de Crohn

Les complicacions que poden aparèixer són: 

• Estenosi intestinal. Consisteix en una estretor de l’intestí causada o bé per la rigidesa de la paret a conseqüència de l’activitat continuada de la malaltia, o bé per una inflamació molt aguda que tanca la llum intestinal. Es manifesta amb dolor abdominal després de la ingesta i sovint va acompanyada de nàusees. La severitat de l’estenosi i la intensitat dels símptomes (molt dolor i presència continuada de nàusees i vòmits) condicionen la urgència de l’actuació mèdica, que pot ser quirúrgica. 
   
• Fístules i abscessos. La fístula és una connexió anormal entre un òrgan, vas o intestí i un altre òrgan, vas, intestí o la pell. Quan el procés inflamatori transmural (que afecta totes les capes de l’intestí), característic en la malaltia de Crohn, penetra fins que comprèn tot el gruix de la paret intestinal, es poden produir trajectes fistulosos que poden seguir diferents direccions fins al seu punt final. Quan la fístula desemboca a l’exterior a través de la pell (per exemple, pot desembocar al melic) s’anomena fístula externa, i apareix en forma de gra (petit orifici), a través del qual sorgeix una supuració. Quan la fístula no desemboca a l’exterior s’anomena fístula interna, i pot acabar el seu trajecte amb la formació d’un abscés (bossa de pus), habitualment localitzat a la zona anal, que produeix dolor local i febre. També pot desembocar en altres segments de l’intestí o altres òrgans, com la bufeta urinària.
   
  Sovint el tractament de les fístules i els abscessos requereix un tractament farmacològic i quirúrgic combinat, que serà més o menys urgent en funció de les manifestacions que presenti cada persona. Les mesures higièniques i l’alimentació també són importants per al control i la millora de la simptomatologia associada a les fístules i els abscessos.
   
• Malaltia de Crohn perianal (zona anal). La malaltia perianal es caracteritza per la presència de fístules, fissures o abscessos a la zona anal. De vegades és la manifestació més important i molesta que presenta una persona amb malaltia de Crohn i pot ser la inicial, abans fins i tot de l’aparició dels símptomes digestius. Es manifesta amb dolor a la zona anal, presència de sang vermella i pus amb les deposicions, i de vegades febre i malestar. Sovint el tractament de la malaltia perianal requereix un tractament farmacològic i quirúrgic combinat que serà més o menys urgent en funció de les manifestacions que presenti cada persona. Les mesures higièniques i l’alimentació també són importants per al control i la millora de la simptomatologia associada a l’afectació perianal.
• Hemorràgia massiva. Es presenta amb expulsió abundant de sang vermella fosca per l’anus. Es requereix una atenció urgent (sense demora).
• Perforació de l’intestí. Principalment es presenta amb dolor abdominal intens, abdomen de post (dur), febre, sudoració i malestar general. Es requereix una atenció urgent (sense demora).
• Megacòlon tòxic (dilatació aguda d’un segment o de tot el còlon). Es presenta principalment amb dolor i distensió abdominal, febre i malestar general. Es requereix una atenció urgent (sense demora).

3. Malalties intercurrents

La malaltia intercurrent és la que té lloc en el transcurs d’una altra malaltia i la modifica en un grau més o menys elevat. En general una malaltia intercurrent pot ser un factor de risc per activar un brot de la malaltia, per això és important detectar-la aviat, extremar els controls habituals (control del nombre de deposicions, presència de sang a la femta…) i contactar amb l’equip de salut per controlar la malaltia intercurrent (per exemple, la grip) i per controlar la MII, si fos necessari. Es recomana, a més, prendre certes mesures pel que fa a l’alimentació. 

Alimentació i MII / pautes dietètiques en les malalties intercurrents

4. Manifestacions psicosocials i qualitat de vida

La malaltia inflamatòria intestinal (malaltia de Crohn i colitis ulcerosa) és una malaltia crònica. Aquesta cronicitat és precisament la que pot generar un conjunt de canvis en la vida de la persona que en l’àmbit personal, familiar i social poden manifestar-se, per exemple, en canvis en l’autoimatge i l’autoestima, en la dinàmica familiar o en la vida laboral i de relació. La vivència d’aquests canvis i les respostes que cada persona generi per afrontar-los o per adaptar-se a aquesta nova situació de salut, dependran de factors com el tipus de malaltia i la seva evolució, els recursos personals que tingui cada persona i com els utilitzi, i els sistemes de suport de què disposi tant ella com la seva família, entre d’altres.

La malaltia inflamatòria intestinal és una malaltia de causa desconeguda, però conèixer i potenciar certs factors i conductes de protecció pot ajudar tant al control de la malaltia com a la millora de la salut i la qualitat de vida de la persona.

Entre aquests factors i conductes destaquen:

• Responsabilitzar-se i participar activament en el control de la malaltia (per exemple, prendre la medicació prescrita de forma adequada, adaptar l’alimentació a l’estat d’activitat de la malaltia…) i en la gestió de la situació de salut (per exemple, fer servir de forma responsable les teràpies complementàries...).
• Fer servir fonts d’informació acreditades i rigoroses per adquirir coneixements que permetin prendre decisions saludables. Contrastar sempre que sigui necessari aquesta informació amb l’equip de salut (infermera, metge, nutricionista…). 
• Introduir els canvis en el desenvolupament de les activitats de la vida diària que cada persona consideri de forma única que poden afavorir el seu benestar i la seva qualitat de vida. 
• Controlar i evitar els factors i conductes de risc que es relacionen amb l’activitat de la malaltia. 
• Identificar la xarxa de recursos (personals, familiars i socials) que cada persona pugui necessitar i utilitzar-la (per exemple, els grups d’ajuda mútua).

La malaltia inflamatòria intestinal és una malaltia de causa desconeguda. Tot i això, al llarg de la història s’han fet diferents estudis en un intent de conèixer els principals factors de risc que poden desencadenar els brots de la malaltia, entre els quals destaquen: 

• Factors ambientals
• Factors genètics
• Factors immunològics

 
A més d’aquests factors, hi ha certs medicaments, infeccions, canvis i processos fisiològics que es consideren també factors de risc de brots o de problemes associats a la malaltia, i per això s’han de tenir en compte:

1. Medicaments, 2. Toxiinfeccions intestinals, 3. Canvis d'estació, 4. La menstruació.

1. Medicaments

• Antiinflamatoris no esteroïdals (AINE)  
  
  El consum d’AINE s’ha relacionat amb el desenvolupament de brots de la MII, i per això el seu ús s’ha de limitar a les situacions en què ho prescrigui específicament el metge que controla l’evolució de la MII.
   
• Anticonceptius orals  
  
  Les dades de què es disposa actualment sobre l’efecte dels anticonceptius orals en la malaltia inflamatòria intestinal (MII) són contradictoris, probablement perquè la composició hormonal d’aquests medicaments ha variat amb el pas dels anys i perquè hi ha factors de confusió associats, com el fet que les dones que prenen anticonceptius orals poden ser, a més, fumadores i, havent-se demostrat l’efecte negatiu del tabac en la malaltia de Crohn, resulta difícil avaluar per separat l’efecte de cadascun.  
  
  Un efecte advers dels anticonceptius orals és que augmenten la predisposició a tenir trombosis vasculars, i per tant prendre’n incrementaria encara més el risc de trombosis propi de la malaltia. Per això es recomana precaució.
   
• Antibiòtics 
  
  En l’actualitat es considera que la flora bacteriana intestinal pot jugar un paper rellevant en el desenvolupament de la malaltia. Atès que els bacteris de la flora intestinal estan en un equilibri perfecte, fer servir antibiòtics pot produir canvis en la flora i trencar aquest equilibri, amb el consegüent augment del risc de patir un brot. Malgrat això, alguns antibiòtics es poden utilitzar fins i tot per tractar la malaltia o les complicacions. Per tant, davant de la prescripció d’un antibiòtic es recomana consultar l’equip mèdic per decidir si és convenient o s’han de valorar les possibles alternatives.

2. Toxiinfeccions intestinals

Aquest terme fa referència a les típiques gastroenteritis d’estiu, que, en una persona amb MII, poden precipitar un brot. En aquest sentit, s’ha d’anar molt amb compte amb els ous, les maioneses, les verdures fresques mal rentades, etc., i aplicar totes les mesures de precaució que recomani l’equip de salut. 

3. Canvis d’estació

Diversos estudis epidemiològics han suggerit una possible influència de les estacions (primavera, estiu, tardor i hivern) en la presentació de la malaltia i en els seus brots. Tot i això, els canvis d’estació no semblen influir en el curs de la malaltia. 

4. La menstruació

El cicle menstrual pot ser un factor que alteri els símptomes de la malaltia. Per tant, durant els dies de regla, i si han aparegut símptomes de la malaltia, és convenient extremar les precaucions pel que fa a la dieta i l’exercici físic, i recordar que és important evitar sempre els antiinflamatoris, etc.

D’altra banda, prendre consciència i responsabilitzar-se de la salut d’un mateix pot condicionar de forma determinant el control i l’evolució de la malaltia, i així evitar brots i afavorir-ne un control més ràpid i eficaç. Per això es recomana tenir en compte els factors i les conductes de protecció associades a la malaltia.