Infermera virtual.com

La vinculació entre dolor i lesió sembla tan òbvia que en general es creu que el dolor sempre és el resultat d'una lesió física i que la seva severitat és proporcional a la importància d'aquesta lesió. Habitualment tal relació és certa: una punxada en un dit sol produir un dolor lleu, mentre que enganxar-se el dit quan tanquem una porta produeix un dolor molt més intens. No obstant això, hi ha casos en què la relació falla. Per exemple, hi ha persones que neixen sense la capacitat de sentir dolor (analgèsia congènita), fins i tot en presència de lesions greus, mentre que moltes persones en determinades circumstàncies pateixen talls o cops i no senten dolor fins al cap d’uns minuts o d’unes hores (analgèsia episòdica). Per contra, hi ha dolors intensos que no s'associen amb cap lesió coneguda o que persisteixen durant mesos o anys després de la curació de la lesió que aparentment els va provocar. Per tant, la vinculació entre lesió física i dolor és molt variable i hi pot haver:

1. Lesió sense dolor; 2. Dolor sense lesió, 3. Dolor desproporcionat a la severitat de la lesió; i 4. Dolor després de la curació de la lesió.

1. Lesió sense dolor 
   • Analgèsia congènita. Hi ha persones que neixen sense la capacitat de sentir dolor, que pateixen grans cremades o ferides i cops durant la infància, fins i tot freqüentment s'infligeixen mossegades grosses a la llengua mentre masteguen els aliments, i només amb dificultat aprenen a evitar causar-se a si mateixos greus lesions. Aquesta insensibilitat congènita al dolor pot ser deguda a múltiples causes i, encara que en alguns casos s'evidencien lesions neurològiques que ho expliquen, en d’altres el sistema neurològic apareix intacte i funciona amb normalitat, per la qual cosa la causa continua sent un misteri. 
   • Analgèsia episòdica. Es refereix al fet de patir una lesió física i no percebre el dolor fins al cap d’uns quants minuts o hores. Durant la Segona Guerra Mundial, H.K. Beecher , un important cirurgià, es va sorprendre quan va observar que quan els soldats eren conduïts a l’hospital de campanya amb ferides greus només un de cada tres es queixava de prou dolor per requerir l'administració de morfina, i destacava així mateix que no estaven commocionats (en estat de xoc) ni eren incapaços de sentir dolor ja que es queixaven com qualsevol altra persona del dolor causat per altres tècniques o tractaments. Estudis fets posteriorment amb els soldats israelians a la guerra del Yom Kippur (1973) van portar a conclusions semblants. Però l'analgèsia episòdica no es limita als soldats. En un estudi realitzat el 1982, Melzck i els seus col·laboradors van observar que el 37 % de les persones que arribaven al servei d'urgències d'un gran hospital urbà amb lesions de diversos tipus (dits amputats o fractures òssies), informaven que no havien sentit cap dolor durant els minuts i fins i tot les hores següents a la lesió.
2. Dolor sense lesió
   En contrast amb les persones que pateixen lesions sense sentir dolor, d’altres tenen dolor sense presentar aparentment cap lesió. Per exemple, les cefalees tensionals (dolor o molèstia en el cap, el cuir cabellut o el coll, generalment associat amb tensió dels músculs en aquestes àrees) poden tenir una intensitat de moderada a severa, però no s'evidencia cap lesió ni es coneix l'origen del dolor. De la mateixa manera, moltes persones es queixen de “mal de ronyons” o lumbàlgia i, a pesar de l'ús de les tècniques de diagnosi més modernes, en un nombre de casos elevat no és possible determinar la causa que el provoca.
3. Dolor desproporcionat a la severitat de la lesió
   Existeixen situacions en què el dolor que expressen la majoria de les persones sembla completament exagerat si es considera la gravetat o importància de la causa. Per exemple, els qui han patit l'experiència d'un còlic nefrític (expulsió d'una petita pedra o càlcul que s'ha format en el ronyó a través dels urèters, la bufeta urinària i la uretra) descriuen el dolor com a realment insuportable. La mida habitual d’aquestes pedres és inferior al doble del diàmetre de l'urèter pel qual han de passar i que, amb la finalitat d'expulsar la pedra, pateix una sèrie d'intenses contraccions localitzades que la impulsen cap a la bufeta. Aquest procés provoca en qui el pateix un dolor tan intens que és qualificat d'insuportable. El que té de curiós el cas és que, en termes mecànics, aquest dolor resulta totalment desproporcionat, ja que ocorre en una zona corporal (l'urèter) amb molt poques terminacions nervioses, en comparació a una superfície semblant de pell. Malgrat la importància menor de l'esdeveniment i del nombre relativament petit d'impulsos nerviosos que són enviats al cervell, l'efecte és gegantí en termes de dolor.
4. Dolor després de la curació de la lesió
   El dolor pot persistir molt de temps després que les lesions que el van causar s’hagin curat. A vegades, pot aparèixer fins i tot de manera espontània, sense lesió aparent, o bé pot ser desencadenat per estímuls innocus, com un suau fregament o una abraçada (alodinia). Les crisis de dolor espontani poden durar minuts o hores i poden presentar-se repetidament i fins i tot diàriament durant anys després de desaparèixer la lesió; la freqüència i la intensitat del dolor pot augmentar amb el pas del temps i fins i tot estendre's a d’altres àrees corporals.

Han estat molts els intents de classificar els diferents tipus de dolor basant-se en diversos criteris, entre els quals els més habituals són la causa que el provoca, la seva durada i el curs que segueix.

1. Segons la causa que el provoca, 2. Segons la durada,3. Segons el curs.

1. Segons la causa que el provoca, pot dividir-se en dolor nociceptiu i dolor neuropàtic. 
   • Dolor nociceptiu: és el processament normal dels estímuls que lesionen els teixits o que poden arribar a lesionar-los si es prolonguen. El dolor nociceptiu, alhora, pot ser somàtic o visceral: 
   • Somàtic, quan procedeix dels músculs, ossos, articulacions o teixit connectiu . Sol estar ben localitzat. 
   • Visceral, té el seu origen en els òrgans interns, com el tub digestiu o el pàncrees. Freqüentment està menys localitzat i pot referir-se a tota una àrea cutània, és a dir, pot percebre's en una estructura diferent de la que està lesionada, com en el cas de l'angina o l'infart de miocardi en què l'afectació del cor se sent a sovint en el coll, les espatlles i part posterior del tòrax més que el pit.
   • En la nocipercepció, o percepció dels estímuls que poden lesionar els teixits, hi són implicats quatre processos consecutius: transducció, transmissió, percepció i modulació. 
   • Transducció: estimulació de les terminacions nervioses especialitzades per energia química, tèrmica o mecànica, potencialment lesiva per als teixits. 
   • Transmissió: consisteix a transportar els impulsos des del lloc de la lesió fins a la medul·la espinal i els centres cerebrals superiors. 
   • Percepció: és el resultat final de l'activitat nerviosa de transmissió dels impulsos generats en la transducció i condueix a la presa de consciència del dolor. 
   • Modulació: es refereix al canvi o la inhibició dels impulsos dolorosos. És degut a l'acció de certes fibres nervioses que s'originen al cervell i descendeixen fins a la medul·la espinal alliberant determinades substàncies com les endorfines (substància produïda pel Sistema Nerviós Central i el nom de la qual es deu al fet que produeixen efectes semblants als dels analgèsics derivats de l'opi), capaces d'inhibir la transmissió dels estímuls dolorosos i provocar, per tant, una analgèsia. 
• Dolor neuropàtic: està causat pel processament anormal dels estímuls sensitius per part del sistema nerviós central o perifèric. Hi ha una gran quantitat de síndromes de dolor neuropàtic, molt sovint difícils de tractar. Les persones que el pateixen informen de dolor totalment desproporcionat i fins i tot a vegades no es detecta cap causa evident que pugui explicar-lo. Encara que s'han portat a terme nombrosos estudis i s'han proposat diverses explicacions, fins avui es desconeixen els mecanismes exactes que provoquen el dolor neuropàtic.
  - veure: etiologia
2. Segons la durada 
   
   Clàssicament el dolor s'ha classificat, segons la seva durada, en agut i crònic, tot i que el període de sis mesos fixat per diferenciar l'un de l'altre s'ha establert aleatòriament, ja que no hi ha acord entre els autors sobre el temps que ha de persistir per incloure'l en un grup o l’altre; no obstant això, gairebé tots coincideixen a considerar un dolor com a agut quan compleix una missió d’“alerta” en l'organisme, i el qualifiquen de crònic quan ha perdut aquesta funció i ha arribat a convertir-se en la pròpia malaltia. 
   • Dolor agut:
   • És de durada limitada, normalment inferior a sis mesos.
   • Generalment, és d'aparició brusca i pot arribar a ser molt intens.
   • Pot ser originat per una ferida, per diferents malalties o pel mal funcionament d'òrgans i vísceres.
     
     És a dir, aquest tipus de dolor és el símptoma d'un traumatisme o d’una malaltia i sol desaparèixer quan la persona es cura. La seva aparició pot tenir un significat positiu, ja que avisa que s'està produint una lesió. Alguns exemples podrien ser des del dolor produït per una punxada al causat per la fractura d'un os o una intervenció quirúrgica. 
   • Dolor crònic:
   • Es caracteritza per la durada, més prolongada en el temps: normalment superior a sis mesos.
   • Presenta un inici i un final, en cas que cedeixi, mal definits i amb intensitat variable.
   • A diferència del dolor agut, deixa de tenir una funció d'avís i pot arribar a ser més invalidant que la mateixa malaltia o alteració que el provoca.
   • Acostuma a afectar la qualitat de vida de les persones durant molt de temps i fins i tot durant tota la vida. Sovint pot donar lloc a problemes psicològics i socials. És el cas de moltes persones amb càncer, certes malalties cròniques, com la fibromiàlgia, l'artritis, o el dolor del membre fantasma que pot aparèixer després de l'amputació d'una part del cos. El dolor crònic, a la vegada, es pot dividir en: 
   • Dolor crònic no maligne: com el de l'artritis reumatoide, les lumbàlgies, les neuràlgies, el dolor originat per l'amputació d'una part del cos o les malalties vasculars d'extremitats.
   • És originat per causes que no atempten contra la vida.
   • Es pateix de manera continuada i diàriament durant molt de temps o durant tota la vida.
   • La seva intensitat pot ser variable i fins i tot pot arribar a incapacitar la persona.
   • No respon als mètodes actualment disponibles per a l'alleugeriment del dolor. 
   • Dolor agut recurrent: com les cefalees migranyoses.
   • Recorre o reapareix després de cessar durant lapsus de temps més o menys perllongats.
   • Els períodes de dolor autolimitats amb final predictible.
   • Entre dos episodis, el dolor desapareix completament. 
   • Dolor crònic maligne: com el causat per algunes malalties oncològiques.
   • Originat per processos incurables que comporten un escurçament de la vida.
   • És un tipus de dolor que pot patir-se a diari i que pot durar molt de temps, fins i tot anys.  
3. Segons el curs, és a dir, segons com succeeix, el dolor pot ser: 
   • Continu: no desapareix, persisteix durant tot el dia, només en varia la intensitat. 
   • Episòdic: no és continuat sinó que pot aparèixer i cedir. Es classifica en: 
   • Dolor incidental, que es produeix en activitats com caminar o tossir. 
   • Dolor intermitent, que apareix de manera esporàdica sense que no hi hagi res concret que l’origini. 
   • Crisi de dolor, fa referència a un dolor que reapareix esporàdicament malgrat estar controlat la major part del temps.