Infermera virtual.com

1. Signes i símptomes

1.1 Signes i símptomes positius

Es denominen així perquè denoten distorsió o excés de les funcions normals (en la comunicació, l'oci, l'alimentació...):

• Alteraciódel pensament. Fa referència a idees delirants que són rares, estranyes i/o creences bigarrades que no són coherents amb la realitat. La persona afectada està convençuda de l’autenticitat d’aquestes idees o creences.
• Alteració de la sensopercepció. Fa referència a experiències sensorials no existents o falses interpretacions de la informació que es rep a través dels sentits. Aquestes manifestacions, anomenades al·lucinacions, poden ser auditives (les més habituals en l’esquizofrènia), visuals, olfactives, gustatives, tàctils (sensació de ser tocat) i cinestèsiques (percepció de canvis a l’interior del propi cos).
• Alteració de la conducta. Hi pot haver una conducta desorganitzada o extravagant i també es poden donar quadres d’agitació
  psicomotriu o alteracions motores com ara moviments repetitius sense una finalitat (estereotípies) o imitació inconscient de moviments o gestos (ecopràxia o ecocinèsia).
• Alteració de l’afectivitat. Les manifestacions més habituals d’aquesta alteració són: oscil·lacions en l’estat anímic, riures
  immotivats i un afecte  inapropiat als estímuls, per exemple riure davant d’una situació que hauria de provocar tristor o a l’inrevés.
• Alteració del llenguatge i de la comunicació. Les alteracions del llenguatge solen estar relacionades amb les alteracions en el curs i el contingut del pensament, el que fa que el discurs pugui ser incoherent, desorganitzat, amb paraules o conceptes inventats dels que només la persona coneix el significat (neologismes), amb repetició automàtica de paraules o frases que sent (ecolàlia) o amb acceleració del llenguatge (verborrea), normalment deguda a una acceleració del pensament. També hi pot haver un alentiment del llenguatge, com per exemple trigar a donar resposta a preguntes senzilles de resposta fàcil. Entre aquestes alteracions es pot donar el mutisme (inhibició de la parla).

1.2. Signes i símptomes negatius

Es denominen així perquè indiquen disminució o pèrdua de les funcions normals o habituals.

• Alteració del pensament. La pertorbació del pensament, dins la simptomatologia negativa de l’esquizofrènia, es relaciona amb l’afebliment cognitiu, que és una disminució en la capacitat de concentració i d’atenció, i amb el pensament alentit (bradipsíquia), que pot arribar a estar bloquejat, incapacitat per prendre decisions, així com amb la poca o nul·la consciència d’estar patint un
  trastorn.
• Alteració de la conducta. Els principals signes de l’alteració de la conducta són la inhibició, que pot arribar a ser estupor o semiconsciència en el cas de l’esquizofrènia catatònica, la perplexitat, la disminució i/o l’aparent desinterès per les relacions socials, així com dèficits en l’autocura.
• Alteració de l’afectivitat. Les manifestacions afectives més freqüents, dins la simptomatologia negativa de l’esquizofrènia, són la dificultat per expressar sentiments i emocions (aplanament afectiu), la dificultat per gaudir de les coses plaents (anhedonisme), l’aparent indiferència davant els estímuls, la sensació de vuit i la manca de voluntat o de desig de fer les tasques quotidianes o necessàries (abúlia).
• Alteració del llenguatge i de la comunicació. La principal alteració en aquest cas és la manca d’un discurs fluït i extens; tanmateix, es pot donar un llenguatge redundant.

2. Curs de la malaltia

Els trastorns psicòtics generalment solen iniciar-se al final de l’adolescència o en els primers anys de la vida adulta. Per aquesta raó, es considera els joves un grup de risc. És necessari prestar atenció especial als grups d’adolescents i de joves per detectar precoçment el trastorn i, consegüentment, poder intervenir terapèuticament. Com més aviat es detecti el trastorn, menys patirà l’afectat i la seva família i, segurament, el trastorn afectarà menys la resta d’esferes de la seva vida.

En una persona jove, la reducció, sense causa aparent, en la capacitat d’adaptació a les situacions quotidianes i la pèrdua de relacions amb els amics i l’entorn social indiquen que cal una avaluació més completa per part d’un servei de salut mental.

Hi ha, però, una sèrie d’elements que dificulten aquesta detecció ràpida i la conseqüent resposta assistencial. D’una banda, l’edat en què apareixen els símptomes, que fa que sovint siguin mal interpretats i considerats conductes normals de l’adolescència. D’altra banda, cal temps perquè els canvis en el comportament o en el funcionament es desenvolupin fins al punt de cridar prou l’atenció i puguin ser detectats per la família o els serveis educatius, sanitaris o socials.

Si una persona presenta signes i símptomes que podrien formar part de les fases inicials d’un trastorn psicòtic es pot considerar que té un estat mental d’alt risc (EMAR).

Quan els símptomes de l’esquizofrènia es presenten per primera vegada en la vida d'una persona i desapareixen per complet després de poc temps, es considera un episodi esquizofrènic o psicòtic i, en general, després d'aquests episodis no queden símptomes negatius.

Es pot parlar d'una esquizofrènia pròpiament dita quan ja en la primera ocasió en què es presenta la malaltia les manifestacions es mantenen durant un temps més o menys llarg, quan els símptomes tornen a aparèixer al cap d'un temps i quan la malaltia desemboca en simptomatologia negativa. En el curs de l’esquizofrènia es poden distingir quatre fases (prodròmica, activa, de recuperació i residual). Si es poden identificar de forma precoç, el pronòstic millora. És per això que el paper de la família és fonamental per fer aquesta identificació dels signes que poden estar apuntant cap a una propera agudització (empitjorament) o recuperació de la crisi.

2.1 Fase prodròmica

Es denomina així la fase que precedeix l’aparició d’una crisi. La simptomatologia és poc clara i qualsevol tipus de canvi respecte de l’estat basal, és a dir, de l’estat previ, és un signe d’alerta.

Les principals manifestacions són:

• Canvis en la conducta, amb més aïllament social de l’habitual, o abandonament de la higiene personal.
• Canvis en l’estat d’ànim, com irritabilitat o depressió.
• Canvis en el pensament, com confusió o suspicàcia.
• Canvis físics, com alteracions del son, de la gana, disminució o increment de l’energia.

Tot i que  identificar-los de manera precoç en facilita el diagnòstic i afavoreix l’evolució de la malaltia, sovint aquests signes d’alerta es reconeixen mesos més tard, quan ja s’ha diagnosticat la malaltia.

2.2 Fase activa o de recaiguda

És la fase en què es desencadena la malaltia, és a dir, els anomenats brots o crisis, amb l’aparició emergent de tota o part de la simptomatologia positiva. És en aquest moment en què la família s'alarma i sol demanar ajuda mèdica. Aquestes crisis poden aparèixer sobtadament i desenvolupar el quadre complet en uns dies, però també poden començar de manera lenta i difícil de detectar fins que s'han instaurat complertament. La durada dels brots varia i pot ser des d'unes setmanes fins a un any, tot i que una mateixa persona sol tenir brots de durades semblants. El mateix passa amb els intervals entre brots, segons les característiques de la persona poden oscil·lar entre uns mesos i uns quants anys, i són generalment de la mateixa durada en una mateixa persona.

Les principals manifestacions són:

• Idees delirants
• Al·lucinacions
• Conducta desorganitzada
• Agitació, agressivitat i/o violència
• Alteracions motores i del llenguatge

2.3 Fase de recuperació

Malgrat que els signes i símptomes negatius puguin perdurar, es pot dir que hi comença a haver una recuperació de la fase més crítica (activa) de la malaltia quan comença a desaparèixer la simptomatologia positiva. Això es manifesta amb una estabilització dels símptomes delirants i al·lucinatoris, i amb la desaparició de l’agitació, l’agressivitat o la violència i de les alteracions motores i del llenguatge.

2.4 Fase residual

En aquesta fase de la malaltia hi ha un predomini clar dels signes i símptomes negatius i sol ser l’estat crònic del curs de la malaltia. L’esquizofrènia residual, doncs, es caracteritza per un important deteriorament de les funcions de la persona, com la disminució en la capacitat de concentració i d’atenció, el pensament alentit, la incapacitat per prendre decisions, la disminució i/o l’aparent desinterès per les relacions socials, els dèficits en l’autocura, la dificultat per expressar sentiments i emocions, i la manca d’un discurs fluït i extens.

És important afavorir l’accés al tractament, ja que instaurar precoçment el tractament adequat afavoreix la recuperació de la persona afectada i augmenta les possibilitats que aquesta recuperació sigui completa i més ràpida.

La combinació de tractaments i teràpies consensuades entre l’equip terapèutic i el malalt i la seva família és el que s’anomena Pla Terapèutic Individualitzat (PTI).

1. Tractaments farmacològics
2. Tractaments psicosocials
3. Llocs de tractament

El tractament farmacològic és eficaç per disminuir els símptomes en períodes de crisis, per a la prevenció de recaigudes o per a la millora dels símptomes entre crisi i crisi.

L’altre element clau del tractament de l’esquizofrènia és la teràpia psicosocial, la qual pretén reduir la vulnerabilitat de la persona afectada davant noves situacions d’estrès que puguin alterar l’estabilització de la malaltia, reforçar la seva adaptació i el seu funcionament social, i procurar aconseguir la millor qualitat de vida possible.

És important rebre ajuda tan aviat com sigui possible i que l’equip de salut especialista faci un pla de tractament en el què la persona afectada, la família i les persones amb les quals es relaciona participin de forma activa. El tractament habitualment es porta a terme des del dispositiu especialitzat en salut mental de referència. En funció de la gravetat del quadre clínic o la fase de la malaltia, o bé de les necessitats específiques de la persona amb esquizofrènia, es requerirà que el tractament es faci des d’un dispositiu o un altre.

1. Tractaments farmacològics

La medicació és una part molt important per al tractament de les persones afectades d’esquizofrènia. Se n’ha demostrat l’eficàcia per minvar els símptomes en períodes de crisis (episodis aguts), per a la prevenció de recaigudes o per a la millora dels símptomes entre les diferents crisis. El tipus de fàrmac i la dosi varien d’una persona a una altra, en funció de les seves característiques físiques (pes, edat, sexe, etc.) i el tipus de símptomes que presenta.

El tractament farmacològic habitualment s’inicia amb una dosi baixa del medicament i és el metge, juntament amb la persona afectada, qui posteriorment va ajustant la dosi que cal prendre en cada cas, ja que no totes les persones responen igual a la medicació i cal determinar la dosi que és més efectiva per a cadascuna.

Per a un bon funcionament del tractament, és important prendre la medicació tal i com ha estat prescrita, sense modificar la dosi ni deixar-la, encara que la persona tingui la sensació que ja es troba bé o, per contra, que no li fa efecte, ja que perquè el fàrmac faci efecte en una crisi és necessari que passin entre dues setmanes i dos mesos. S’ha de fer un seguiment acurat de la resposta assolida, perquè si no fos l’esperada caldria modificar la dosi o provar amb altres tractaments que siguin més eficaços.

Un cop superada la crisi, la dosi es redueix progressivament. En aquest sentit, i a causa del risc de recaiguda, és necessari no suprimir o reduir prematurament la medicació. Per aquest motiu cal fer un seguiment acurat amb el metge per determinar la duració de l’ús de la medicació que, segons la persona i l’evolució de la seva malaltia, pot ser d’entre 2 i 5 anys, o permanent en alguns casos.

Per a aquelles persones que tenen dificultats per recordar la presa de la medicació diària, poden ser útils les medicacions anomenades depot (o de dipòsit, perquè s’allibera lentament). En aquest cas, es tracta d’antipsicòtics injectables per via intramuscular que mantenen l’efecte durant un temps perllongat (dues o tres setmanes).

El tractament farmacològic de l'esquizofrènia, com tots els medicaments, a més de l’efecte beneficiós que es busca quan s’administra, pot provocar també altres efectes adversos o secundaris, que poden ser pal·liats per altres fàrmacs. La majoria d’aquests efectes adversos apareixen en les primeres setmanes de tractament i els més freqüents són els que afecten el sistema nerviós i muscular, com ara alteracions del control del to muscular (distonies), impossibilitat de mantenir-se quiet o assegut (acatísia), tremolors (parkinsonisme), rigidesa i debilitat muscular, moviments incontrolables de la boca i la cara (discinèsies tardanes), etc. Altres efectes són la sedació, la somnolència, l’augment de pes, la sequedat de boca, la visió borrosa, el restrenyiment, la taquicàrdia o les disfuncions sexuals.

El metge pot considerar adient prescriure altres medicaments que, juntament amb els antipsicòtics, ajudin a reduir els símptomes de l’esquizofrènia, com per exemple ansiolítics, antidepressius (en associació amb psicolèptics o no) o estabilitzadors de l’estat d’ànim, o bé medicaments que redueixin els efectes adversos dels antipsicòtics, com els fàrmacs antiparkinsonians.
 

1. Antipsicòtics, neurolèptics o tranquil·litzants majors. Fàrmacs que provoquen modificacions fonamentalment en el cervell, bloquejant els receptors de la via de la dopamina (hormona i neurotransmissor que influeix en moltes funcions cerebrals, entre les qual s’inclouen el comportament i la cognició, l’activitat motora, la motivació i la recompensa, el son, l’humor, l’atenció i l’aprenentatge). Els antipsicòtics o neurolèptics, quan arriben al cervell, ocupen els receptors de la dopamina, actuen com a antagonistes seus i en bloquegen els efectes. Això es tradueix en un estat de tranquil·litat i d’indiferència. Els neurolèptics o antipsicòtics es poden administrar per via oral, sublingual, intramuscular o endovenosa, segons sigui el cas i el producte comercial. Els més utilitzats són:
   • clorpromazina  (Largactil)
   • levomepromazina (Sinogan)
   • flufenazina (Modecate)
   • perfenazina (Decentan)
   • trifluoperazina (Eskazine)
   • periciazina (Nemactil)
   • pipotiazina (Lonseren)
   • haloperidol (Haloperidol)
   • ziprasidona (Zeldox)
   • zuclopentixol (Clopixol)
   • clozapina (Leponex)
   • olanzapina (Olanzapina)
   • quetiapina (Seroquel)
   • tiaprida (Tiaprizal)
   • aripiprazol (Abilify)
   • clotiapina (Etumina)
   • risperidona (Risperdal, Diaforin)
   • paliperidona (Invega, Xeplion)
      
2. Antidepressius. Fàrmacs indicats en el tractament de les depressions majors. Es divideixen en tres classes: els inhibidors de la monoamina-oxidasa, els tricíclics, i els antidepressius de segona generació, que actuen sobre els tres principals neurotransmissors que intervenen en la depressió. Actualment, els més utilitzats són:
   • clomipramina (Anafranil)
   • imipramina (Tofranil)
   • citalopram (Prisdal)
   • escitalopram (Cipralex, Esertia)
   • fluoxetina (Adofen)
   • trazodona (Deprax)
      
3. Antidepressius en associació amb psicolèptics. Fàrmacs indicats en el tractament dels trastorns depressius lleus i moderats, acompanyats o no d’ansietat, així com també en els trastorns somàtics (aquells en què els símptomes són inexplicables des del punt de vista mèdic, no són atribuïbles a una malaltia física i per als que han fracassat els tractaments mèdics habituals) de fons depressiu.
   • melitracèn + flupentixol (Deanxit)
      
4. Ansiolítics. Tranquil·litzants menors amb acció depressora del sistema nerviós central, destinats a disminuir o eliminar l’ansietat.
   • alprazolam (Trankimazin)
   • bromazepam (Lexatin)
   • clorazepat de potassi (Tranxilium)
   • diazepam (Diazepam)
   • halazepam (Alapryl)
   • ketazolam (Sedotime)
   • flurazepam (Dormodor)
   • midazolam (Dormicum)
   • triazolam (Halcion)
   • zolpidem (Stilnox)
      
5. Antiparkinsonians. Fàrmacs que, pel seu efecte anticolinèrgic s’administren per tractar els efectes adversos dels medicaments antipsicòtics sobre el sistema nerviós extrapiramidal (xarxa neuronal que forma part del sistema nerviós central i és part del sistema motor, directament relacionat amb la coordinació del moviment), com la rigidesa muscular, el moviment muscular repetitiu i els moviments involuntaris. Poden aparèixer de forma aguda, en els primers dies i setmanes de la seva administració, o bé ser crònics i manifestar-se al cap de mesos i anys de l'administració de medicaments antipsicòtics. Mentre que en el primer cas els efectes adversos depenen de la dosi i són reversibles si se’n redueix o se n’interromp l’administració, en el cas dels trastorns crònics no depenen tan clarament de la dosi i poden persistir després de la retirada del medicament. Actualment, els antiparkinsonians amb efecte anticolinèrgic més utilitzats són:
   • biperidèn (Akineton)
   • trihexifenidil (Artane)

2. Tractaments psicosocials

Les intervencions psicosocials tenen com a finalitat la promoció de l’autonomia i la independència de la persona en el control i la millora de la seva salut, a través d’un procés d’aprenentatge basat en la transmissió de coneixements i sobretot en la millora d’habilitats personals que poden ser útils per resoldre i afrontar possibles situacions d’estrès o de disfuncions familiars i socials, entre d’altres. Aquestes intervencions psicosocials junt amb el tractament farmacològic han de conformar el PTI (pla terapèutic individualitzat), que és essencial per a la bona evolució de la malaltia i el control de la situació de salut tant de la persona afectada com del seu entorn proper.

L’equip terapèutic (infermeres, psiquiatres, psicòlegs, treballadors socials, educadors, terapeutes ocupacionals, etc.), després de fer una valoració del moment clínic, evolutiu i de les necessitats específiques de la persona, determina la indicació d’aquest tractament psicosocial i el consensua amb la persona afectada. Malgrat que el ventall d’intervencions psicosocials és molt ampli, es poden classificar en dos grans grups, els tractaments psicoterapèutics i les intervencions de rehabilitació psicosocial.

2.1. Tractaments psicoterapèutics.

Els tractaments psicoterapèutics es poden classificar segons el nombre de participants i segons l'orientació terapèutica.

• 2.1.1 Segons el nombre de participants
• 2.1.1.1 Intervenció individual
• 2.1.1.2 Intervenció grupal
• 2.1.2. Segons l’orientació terapèutica
• 2.1.2.1 Teràpies cognitivoconductuals
• 2.1.2.2 Psicoteràpia de recolzament
• 2.1.2.3 Psicoteràpia psicodinàmica
• 2.1.2.4 Intervencions psicoeducatives

2.2 Intervencions de rehabilitació psicosocial

• 2.2.1  Intervencions familiars 
• 2.2.2  Rehabilitació cognitiva
• 2.2.3  Entrenament en habilitats socials
• 2.2.4  Entrenament en activitats de la vida quotidiana i educació per a la salut
• 2.2.5  Activitats expressives
• 2.2.6  Recolzament a la inserció laboral
• 2.2.7  Recursos d’habitatge
• 2.2.8  Pla de servei individualitzat (PSI)

2.1.Tractaments psicoterapèutics

Els tractaments psicoterapèutics tenen com a objectiu primordial promoure canvis saludables en la persona afectada per una esquizofrènia i en el seu entorn familiar, així com reduir el patiment. Es treballa amb tècniques específiques i diverses, de naturalesa psicològica, de tipus individual, en grup, familiar o de grup de famílies.

La indicació psicoterapèutica la farà l’equip de salut que atén a la persona afectada per l’esquizofrènia, i estarà emmarcada dins del PTI (pla terapèutic individualitzat).

Per executar el programa de psicoteràpia escollit és necessari establir amb la persona afectada un contracte verbal, en el qual s’expliquen i es detallen les característiques de la tècnica que s’hi aplicarà, i es defineixen els objectius i la durada del tractament, tant pel que fa al nombre de sessions com al temps que es dedicarà a cada una de les sessions.

2.1.1. Tipus d’intervenció segons el nombre de participants

Els tractaments psicoterapèutics i les intervencions de rehabilitació psicosocial poden desenvolupar-se tant de forma individual com en grup. L’elecció d’una modalitat o una altra dependrà de les característiques i l’estat de la persona afectada, les seves preferències i els recursos de què disposin els serveis de salut.

• 2.1.1.1 Intervenció individual
  
  És la intervenció terapèutica que va dirigida a una sola persona amb l’objectiu d’assolir uns canvis personals graduals al llarg del tractament. El fet de ser individual permet al professional terapeuta incidir més directament en aquells aspectes de la malaltia prevalents en un moment determinat en la persona a la qual s’atén. Sovint el fet de ser una estratègia terapèutica personal comporta que l’entorn sigui més còmode i acollidor.
  
  El temps de durada de les sessions (entre 30 i 45 minuts) així com la freqüència amb què es fan (que pot ser d’un o dos cops per setmana, o un cop cada quinze dies) depenen de l’orientació de la psicoteràpia i del moment evolutiu de la malaltia. La durada de la teràpia individual es determina conjuntament amb el terapeuta que la duu a terme i la persona que té esquizofrènia.
  
  
• 2.1.1.2. Intervenció grupal
  
  La intervenció terapèutica grupal va dirigida a la persona, però, com bé diu el seu nom, dins d’un grup, és a dir, amb altres persones amb la mateixa malaltia o situació. Juntament amb els altres abordatges terapèutics, complementa el tractament i ofereix un millor seguiment terapèutic de la persona afectada i la seva família, atesa l’assiduïtat amb què s’estableixen les sessions de grup. 
  
  Aquest tipus de teràpia pot ser viscut a priori com a més dificultosa perquè implica haver de parlar en públic davant d’altres persones afectades. No obstant això, un cop establert el primer contacte, aquesta situació de “por escènica” desapareix i les persones que integren el grup poden valorar la part positiva que aporta aquesta estratègia terapèutica, ja que és un lloc d’intercanvi que facilita la lliure expressió verbal i afavoreix que es puguin fer càrrec del propi patiment i del dels altres participants.
  
  Per als afectats per la malaltia, les teràpies grupals ofereixen, entre d’altres coses, els avantatges d’evidenciar que els problemes d’un mateix no són únics, i la pròpia interacció entre els membres, facilitada pel terapeuta, cosa que constitueix la principal font de millora. Pel que fa als professionals, aquest tipus d’abordatge ofereix una gran rendibilitat, perquè en un mateix temps i espai poden fer el seguiment d’un major nombre de persones.
  
  Les teràpies e intervencions psicosocials de grup tenen un paper important en els programes assistencials per a l’esquizofrènia: promouen l’aliança entre les persones afectades, afavoreixen la relació terapèutica i proporcionen, a més d’un augment de l’autoconeixement, una major descoberta de les similituds entre els membres del grup, el poder compartir respostes i solucions, i la millora de les relacions interpersonals i de la capacitat de fer front als símptomes de la malaltia.
  
  La majoria de grups terapèutics estan formats per sis o vuit persones amb esquizofrènia i un o dos professionals experts en dinàmiques de grup que garanteixen la continuïtat del treball en les sessions. Tot i que a moltes persones se’ls fa difícil imaginar el fet de compartir el seus problemes amb altres, les intervencions terapèutiques en grup afavoreixen que les persones que l’integren parlin i treballin els seus problemes en una atmosfera protegida i confidencial.
  
  Es tracta d’un procés en què la dinàmica del grup s’adapta als seus integrants, amb un compromís de participació lliure dels seus membres. Això significa que hi ha diferents tipus de grup, alguns més estructurats i dirigits pel que fa al contingut i als temes que s’aborden en les sessions, i altres de menys dirigits, més oberts a les demandes dels assistents. La durada de les sessions sovint oscil·la entre 60 i 90 minuts, i la freqüència de les sessions és d’un cop a la setmana o d’un cop cada quinze dies, durant un temps específic que es determina a l’inici del grup. Els tractaments grupals es poden incloure al llarg del procés d’atenció a la persona amb una esquizofrènia, en funció del moment de la malaltia, del grau de discapacitat i de l’estabilitat clínica.

2.1.2 Tipus d’intervenció segons l’orientació terapèutica

Dins dels tractaments psicoterapèutics més utilitzats en l’abordatge de les persones amb esquizofrènia, hi ha les teràpies cognitivoconductuals, de recolzament, psicodinàmiques i les psicoeducatives.

• 2.1.2.1 Teràpies cognitivoconductuals 
  
  Una teràpia cognitivoconductual és una intervenció psicològica que facilita que la persona afectada estableixi la possible relació entre els seus sentiments i els seus pensaments (el que és cognitiu), i els símptomes actuals o passats que manifesta (el que és conductual). 
  
  L’objectiu principal de les teràpies cognitivoconductuals en les persones afectades per una esquizofrènia és reduir el risc d’una nova agudització de la simptomatologia de la malaltia (una recaiguda) amb la conseqüent discapacitat social que ocasiona. Es pretén que el coneixement que genera el treball cognitivoconductual sobre el funcionament de la malaltia en cada persona permeti identificar la simptomatologia específica en cada cas. Això comporta una rapidesa en la detecció i en la possibilitat de demanar ajuda als professionals de la salut i, per tant, una disminució en el deteriorament de la situació de salut de la persona. 
  
  És una teràpia orientada en el present, en l’aquí i ara de la persona, amb la qual s’investiga i s’analitza el seu funcionament actual; per tant, és activa i dirigida a assolir un determinat canvi. No hi ha exploracions del passat, tot i que es fa un recull de la historia clínica i es treballa mitjançant la identificació dels aspectes distorsionats, relacionats amb els trastorns actuals del pensament i de la conducta.
  
  La intervenció terapèutica en aquestes teràpies, basada en la conversa entre l’usuari i el professional, s’estructura en tres etapes. Primer, el professional avalua el cas i es decideixen els objectius del tractament conjuntament amb la persona afectada. Posteriorment, es duu a terme la intervenció amb l’ús de tècniques terapèutiques orientades a aconseguir els objectius plantejats. Finalment, es fa el seguiment i l’avaluació de l’aplicació del programa terapèutic i l’ajust per al manteniment dels canvis assolits. Habitualment s’inclouen tasques que la persona afectada ha de fer entre dues sessions, amb l’objectiu de posar en pràctica els aspectes treballats a la consulta. 
  
  El paper fonamental del professional de la salut és el d’acompanyar a la persona amb esquizofrènia en l’assoliment dels canvis que es desitja promoure. La durada de la teràpia tindrà a veure amb els objectius que es plantegen a l’inici i el seu acompliment final, amb la conseqüent millora de la qualitat de vida.
  
  
• 2.1.2.2 Psicoteràpia de recolzament
  
  La psicoteràpia de recolzament té com a objectiu primordial enfortir les conductes apropiades ja existents i utilitzar-les en la resolució de noves situacions. Els components específics d’aquest tipus de teràpia són el recolzament i el consell, però també són tàctiques freqüents els suggeriments, les explicacions i els aclariments.
  
  A causa de l’important paper que tenen les actituds de recolzament emocional dels professionals en aquest tipus de tractament, aquesta psicoteràpia és considerada una modalitat d’intervenció especialment adient per a les persones afectades d’esquizofrènia, atès que facilita l’expressió dels sentiments i l’afirmació de les capacitats de la persona afectada, cosa que contribueix a generar un marc contenidor de la seva ansietat.
  
  És bàsic crear una atmosfera que afavoreixi una bona relació entre la persona afectada i el professional, en la qual hi hagi la suficient confiança per enraonar lliurement i sentir-se escoltat. Amb l’ajuda del professional s’identifiquen els conflictes i els problemes, i s’investiguen possibles solucions, tot això acompanyat d’estímuls per incentivar el canvi personal en els estils de vida més desadaptatius.
   
• 2.1.2.3. Psicoteràpia psicodinàmica 
  
  La psicoteràpia psicodinàmica parteix de la concepció que el malestar psicològic és generat per un conflicte inconscient i que els símptomes són una manifestació d’aquests conflictes. En conseqüència, consisteix essencialment a explorar mitjançant la conversa aquells aspectes d’un mateix que no són totalment coneguts (inconscients). Es podria dir que ajuda la persona afectada a augmentar la consciència sobre els seus conflictes inconscients, com ara sentiments, motivacions, desitjos i fantasies, amb l’objectiu de trobar noves formes de relacionar-se amb un mateix i amb els altres.  
  
  La psicoteràpia psicodinàmica s’estructura en torn a sessions regulars de teràpia individual amb un terapeuta experimentat. La freqüència de les sessions és d’una o dues vegades a la setmana i el tractament pot allargar-se durant un període de temps perllongat.
  
  
• 2.1.2.4. Intervencions psicoeducatives 
  
  Les intervencions psicoeducatives són aquells programes individuals o de grup que proporcionen a la persona afectada i als familiars informació específica actualitzada i comprensible sobre la malaltia. Entre altres coses, ensenyen a discriminar els símptomes inicials desestabilitzadors per prevenir recaigudes, els signes i símptomes positius, i els negatius o la importància de la medicació antipsicòtica. 
  
  El diagnòstic d’esquizofrènia és difícil d’acceptar per a l’afectat mateix i per als seus familiars, especialment a l’inici de la malaltia, quan el diagnòstic pot ser incert. Donar informació tant sobre les causes i els efectes de la malaltia com sobre les possibilitats de recuperació facilita el rol actiu de l’afectat i del seu entorn, i afavoreix l’aliança terapèutica i la implicació en el procés terapèutic. Partint d’aquesta premissa, les intervencions psicoeducatives tracten de recolzar el malalt i la família ajudant-los a prendre consciència de la malaltia, a acceptar-la i a aprendre a viure amb ella. 
  
  Aquestes intervencions terapèutiques han de formar part del pla terapèutic individualitzat amb l’objectiu de millorar la qualitat de vida de la persona amb esquizofrènia i dels cuidadors familiars, per crear ambients amb un nivell d’estrès molt baix i disminuir la probabilitat de recaiguda i la càrrega familiar. 
  
  Per regla general, la durada així com el guió de temes a tractar específics de l’esquizofrènia que s’abordaran en cada sessió es defineixen prèviament, i es dedica una primera estona a treballar conceptes teòrics per després poder abordar els dubtes i la discussió de determinats aspectes. Sovint es faciliten fullets o informacions addicionals que complementen la informació de la sessió.

2.2 Intervencions de rehabilitació psicosocial

Les intervencions rehabilitadores estan destinades a superar les discapacitats que s’han anat instaurant com a conseqüència del trastorn. El seu objectiu és facilitar els processos de recuperació i prevenir el deteriorament en les funcions social, laboral, educativa i familiar, i sobretot fomentar les capacitats socials relacionals de la vida quotidiana, com dirigir-se a la fornera i demanar-li la barra de pa, iniciar una conversa amb un conegut o un veí, mantenir una conversa amb la família a l’hora de dinar junts a taula, organitzar-se amb la compra diària per poder cuinar adequadament, distribuir les activitats del dia d’una forma equilibrada, etc. Es tracta d’una rehabilitació basada en l’entrenament d’habilitats, i l’oferiment de recursos i recolzaments socioeconòmics per incrementar les possibilitats dins del medi social.

Els tractaments psicoterapèutics i les intervencions rehabilitadores poden desenvolupar-se tant de forma individual com grupal. L’elecció d’una forma o d’una altra dependrà de les característiques i l’estat de la persona afectada, de les seves preferències i dels recursos de què disposin els serveis de salut.

Alguns tipus d’intervenció són: 2.2.1 intervencions familiars, 2.2.2 rehabilitació cognitiva, 2.2.3 entrenament en habilitats socials, 2.2.4 entrenament en activitats de la vida quotidiana i educació per a la salut, 2.2.5 activitats expressives, 2.2.6 recolzament per a la inserció laboral, recursos d’habitatge i 2.2.7 pla de serveis individualitzats (PSI).

2.2.1 Intervencions familiars

Actualment no hi ha cap dubte sobre l’impacte que comporta un trastorn com l’esquizofrènia sobre la vida familiar ni de la importància que té la col·laboració de la família per abordar el control i el tractament de la malaltia de forma adient. La influència d’una persona amb esquizofrènia sobre la dinàmica familiar és important, no només en les situacions de crisi, sinó també per la mateixa convivència amb una persona amb un trastorn que pot arribar a ser crònic i necessitar tractaments perllongats. Aquest tipus d’intervenció es pot fer individualment, amb la família i l’afectat sols, o bé en grup, amb diverses famílies que tenen el tret comú de tenir un membre que té esquizofrènia.

Intervenir amb la família com un element més del tractament és considerat de gran ajuda per als mateixos familiars i les persones que conviuen amb els afectats. El fet de donar informació sobre l’esquizofrènia i d’assessorar sobre els símptomes de la malaltia i les possibilitats de recuperació ajuda a disminuir l’estrès familiar i, per tant, millora la comunicació entre tots els membres. Afavoreix l’aliança terapèutica i la implicació en el procés terapèutic, i això contribueix a la recuperació de les persones afectades d’esquizofrènia.

Per tant, tot programa de tractament de l’esquizofrènia ha de considerar l’atenció a les famílies, tant per les seves necessitats, ja que són qui té cura dels afectats, com per l’important paper que la seva col·laboració pot desenvolupar en el control dels símptomes i en la rehabilitació de la persona amb esquizofrènia.

Alguns dels objectius de les intervencions amb la família són:

• Construir una aliança amb els familiars.
• Augmentar els coneixements sobre el trastorn.
• Orientar sobre els problemes de conducta i els conflictes relacionals.
• Assessorar en la gestió de l’estrès familiar.
• Millorar la comunicació familiar i reduir l’atmosfera familiar adversa.
• Ajudar els familiars a mantenir uns límits i una distància adient amb la persona afectada pel trastorn.

2.2.2 Rehabilitació cognitiva

La rehabilitació cognitiva és un tipus d’intervenció terapèutica que té com a objectiu facilitar els processos de recuperació i prevenir el deteriorament. En altres paraules, pretén millorar el funcionament psicosocial i cognitiu (atenció, memòria i funcions executives), i augmentar l’autonomia personal dels afectats, per tal que superin així les discapacitats que a causa de la malaltia s’han anat instaurant en les funcions social, laboral, educativa i familiar.

Es dissenya un pla de rehabilitació específic per a la persona afectada per l’esquizofrènia, mitjançant l’entrenament d’habilitats relacionades amb els seus hàbits quotidians i de vida (necessitats alimentàries i higièniques tant personals com del seu entorn, organització horària de les tasques a fer diàriament, etc.), que li permeti una major autonomia i integració social, i una millora de la qualitat de vida, tant d’ella com del seu entorn social i familiar.

Algunes d’aquestes estratègies cognitives, que es poden portar a terme de forma individual i/o de grup, consisteixen a utilitzar elements del seu entorn, com per exemple recordatoris externs (etiquetes, objectes o instruments electrònics), que avisen o recorden les conductes requerides en una determinada activitat de la vida quotidiana, amb la fi de minvar l’impacte del dèficit cognitiu que comporta sovint l’evolució de la malaltia.

2.2.3 Entrenament en habilitats socials

L’entrenament en habilitats socials per a les persones afectades d’esquizofrènia és avui una modalitat terapèutica plenament establerta en tots els programes de rehabilitació, com a conseqüència dels dèficits en les habilitats socials (relacionar-se, escoltar, seguir una conversa o un diàleg, etc.) i en les necessàries per a les activitats de la vida quotidiana que dificulten la integració dels afectats en la comunitat.

Les intervencions dirigides a millorar l’entrenament en les habilitats socials tenen com a objectius reduir l’estrès i les dificultats en les relacions socials, i incrementar les capacitats per afrontar les situacions d’interacció social. Les relacions personals de les persones afectades per l’esquizofrènia sovint queden minvades a causa de la incomunicació i la introversió que genera la mateixa malaltia, i situacions habituals de la vida quotidiana són difícils de resoldre, com per exemple, iniciar una conversa, dirigir-se a un mostrador per sol·licitar una determinada informació o reclamar un canvi que no ha estat ben tornat.

Per portar a terme aquest conjunt d’intervencions s’utilitzen tècniques de modificació de la conducta o tècniques d’aprenentatge en grup i individual que permeten adquirir les habilitats necessàries per a les relacions amb els altres i per afrontar els problemes de la vida quotidiana. Exemples pràctics d’aquests entrenaments poden ser exercicis en grups petits per jugar o fer treballs cooperatius o específics, com pot ser demanar favors, acceptar crítiques, conversar, etc.

2.2.4 Entrenament en activitats de la vida quotidiana i educació per a la salut

Una bona part de les persones diagnosticades d’esquizofrènia solen presentar dèficits en les capacitats per desenvolupar de forma saludable les activitats de la vida quotidiana. Per mitigar aquests dèficits s’apliquen les tècniques d’entrenament en habilitats de la vida quotidiana, orientades a l’adquisició o la millora de conductes o comportaments que fomentin la independència i l’autonomia de la persona. Aquestes tècniques d’entrenament es treballen en dos tipus de programes: els bàsics i els instrumentals.

Els programes denominats bàsics són aquells que estan orientats a tenir cura del propi cos, la higiene personal, l’alimentació, el vestir, la mobilitat funcional, el descans, l’exercici i el son. Els programes denominats instrumentals són aquells orientats a la interacció amb el medi, la cura d’altres persones, la mobilitat i la relació amb la comunitat, la cura de la pròpia salut, el manteniment i la neteja de la llar, la preparació del menjar, anar a comprar, etc.

Tant en els programes bàsics com en els instrumentals, hi ha una eina que per la seva facilitat d’ús es fa servir amb força freqüència. Es tracta de l’elaboració d’un calendari on es posen els dies de la setmana i on es registra l’acompliment o no de les activitats prèviament pactades. Després, es revisa amb el professional, es treballen les dificultats que puguin haver aparegut i s’ofereixen, si escau, noves estratègies per poder dur-les a terme de manera més adient.

Un exemple fàcil seria el de la higiene personal. En aquest cas, el professional de la salut podria pactar amb l’afectat les tasques concretes a fer els matins de dies alterns, les quals es posarien al calendari. Posteriorment, valorarien conjuntament l’execució del que havien programat per tal d’avaluar el grau d’assoliment. En funció dels resultats, es plantejarien canvis i noves pautes, per tal d’assegurar l’acompliment dels objectius; per exemple, si es detectés que la causa del no acompliment és la dificultat per llevar-se d’hora, es podria programar un canvi d’horari en les tasques d’higiene personal.

2.2.5 Activitats expressives

Les activitats expressives són un conjunt de tècniques terapèutiques desenvolupades per personal específicament qualificat que treballa la comunicació i l’expressió d’aspectes de la persona afectada que sovint no s’expressen verbalment, mitjançant tècniques artístiques plàstiques (com el dibuix, la pintura, etc.), musicals i altres tècniques d’expressió corporal.

La utilització d’aquestes tècniques expressives té una llarga tradició en el tractament de persones afectades per trastorns mentals en serveis sanitaris hospitalaris i de rehabilitació, si bé cal tenir en compte que són diferents d’altres activitats de caire ocupacional que s’ofereixen habitualment en els centres residencials amb l’objectiu d’ocupar el temps, perquè la seva finalitat no és el resultat artístic sinó el procés d’expressar-se lliurement. Per tant, no cal tenir coneixements artístics ni domini de les tècniques artístiques (oli, aquarel·la, ceres, plastilines, etc.) per poder participar en tallers d’artteràpia perquè es parteix dels recursos i capacitats de què disposa cada persona. És a dir, a través de l‘objecte que es crea es facilita la relació; a més, afegir-hi l’ús de les paraules pot ajudar a entendre l’estat d’ànim.

2.2.6 Recolzament per a la inserció laboral

La integració laboral és un component clau per facilitar l’autonomia, la independència i la integració social de qualsevol persona.

L’atur o l’exclusió del món laboral constitueixen un dels més importants desavantatges socials que solen patir en gran mesura les persones afectades per un trastorn mental sever. En aquesta situació, hi intervenen diferents factors i en diferents graus:

• El dèficit d’algunes capacitats de la persona a causa de la malaltia, que dificulta el funcionament i l’ajust laboral.
• La manca d’experiència i d’història laboral prèvia.
• La inexistència o la inadequació de recursos comunitaris de rehabilitació vocacional i laboral.
• El rebuig social i l’estigma associats als trastorns psiquiàtrics.
• El context laboral actual, marcat per unes elevades taxes d’atur, que incideix negativament en les possibilitats d’integració laboral de la població afectada per malaltia
  mental.
• La família, que forma una part molt important dels suports naturals més immediats de la persona i que serà una mesura de recolzament al llarg del procés.

Els programes de rehabilitació laboral estan dirigits a persones amb esquizofrènia que viuen en la comunitat, amb la malaltia estabilitzada i que necessiten recolzament per desenvolupar un itinerari d’inserció laboral.

Els elements comuns dels programes de rehabilitació laboral són, entre d’altres: el fet d’obtenir un treball normalitzat i estable, l’aprenentatge de les habilitats necessàries per a un procés de selecció de treball, un recolzament il·limitat en el temps, i la consideració de les preferències de la persona afectada en l’elecció i la consecució del lloc de treball.

Hi ha diferents recursos per a la reinserció laboral:

• Empresa ordinària
  
  La Llei 13/1982, de 7 d’abril, d’integració social dels minusvàlids (LISMI), en el títol VII, amb l’enunciat “De la integració laboral”, fixa un principi de prioritat de la incorporació del disminuït al treball ordinari i estableix, de nou, les mesures de reserva de llocs de treball, el foment de la contractació de minusvàlids, amb subvencions i ajuts, i l’exigència del desenvolupament de la normativa sobre el treball selectiu.
  
  
• Centres especials de treball (CET) 
  
  Els centres especials de treball o CET són empreses amb plantilles amb un mínim del 70 % de treballadors amb una discapacitat igual o superior al 33 %. Asseguren un treball remunerat així com la prestació de serveis d’adaptació personal i social que necessitin els seus treballadors amb discapacitat. Cada CET disposa d'un Servei de Suport a la Integració Laboral (SSIL), que té com a un dels seus objectius la inserció en ocupació ordinària. 
  
  Per poder accedir a un CET cal estar en edat laboral i un grau de discapacitat igual o superior al 33 %. La derivació es fa des del centre d’atenció a les discapacitats que correspongui.
  
  
• Servei Prelaboral 
  
  El servei prelaboral és un servei social per ajudar a l’habilitació de les persones afectades per una malaltia mental greu en la incorporació en els itineraris d’inserció laboral definits pel Departament de Treball. Mitjançant un pla individual d’inserció laboral, la persona adquirirà o recuperarà capacitats laborals suficients que permetin la seva inserció laboral i el manteniment d’una activitat laboral. Per poder accedir-hi, la persona ha de ser major d’edat, afectada per un trastorn mental sever i amb certificat igual o superior al 33 %. La derivació es fa des de la xarxa de salut mental amb l’acceptació per part del servei prelaboral de referència.
  
  
• Oficina Tècnica Laboral (OTL)
  
  L’Oficina Tècnica Laboral (OTL) és un servei d’integració específic per a persones amb malaltia mental.
  
  En aquelles situacions en què cap d’aquestes opcions és possible, cal assessorar a la persona afectada per tal que pugui accedir a les prestacions de tipus econòmic a les quals té dret, així com oferir-li activitats que permetin una ocupació del seu temps.

2.2.7 Recursos d’habitatge

L’habitatge és el punt de partida de la integració, en tant que la persona se sent part de la comunitat en la qual viu i s’hi identifica. Per donar resposta a la necessitat d’un lloc per viure a les persones amb esquizofrènia, hi ha diferents recursos, com l’habitatge autònom, el recolzament domiciliari, el pis protegit, la residència, entre altres, adaptables als diferents moments i necessitats de suport que requereix la persona, tenint en compte les seves condicions socioeconòmiques, les seves capacitats i el seu nivell d’autonomia a l’hora de fer les activitats de la vida quotidiana.

L’accés a aquests recursos es canalitza a través del treballador social, professional que coneix la dotació existent dels recursos en cada zona, que fa una avaluació de necessitats d’allotjament de cada persona i que tracta de donar resposta amb el millor recurs de què disposa. En qualsevol cas, i segons les possibilitats de la persona, es considera important prioritzar la permanència en el domicili i garantir les mesures de recolzament necessàries.

• Servei de llar residència
  
  El servei de llar residència proporciona un establiment d’atenció permanent flexible per donar diferents respostes a persones afectades per una malaltia mental greu de llarga evolució i problemàtica social greu. És un servei especialitzat per a persones amb risc social d’edats compreses entre els 18 anys i els 65 anys.
• Servei de llar amb suport
  
  El servei de llar amb suport consisteix en un pis en el qual conviuen 3 o 4 persones amb un recolzament extern eventual. És un servei especialitzat per a persones amb risc social d’edats compreses entre els 18 i 65 anys. 
  
  A Catalunya, per accedir als recursos d’habitatge, hi ha uns criteris d’accés i valoració molt concrets que podeu consultar a la pàgina web de la Generalitat de Catalunya (www.gencat.cat), en l’apartat Benestar Social i Família.

2.2.8 Pla de serveis individualitzats (PSI)

A Catalunya, el PSI és un programa que s’ha estructurat per donar suport a les persones amb un trastorn mental sever que, per la seva durada o gravetat, provoqui dificultats en el dia a dia de la persona, per tal d'ajudar a mantenir l'adhesió als tractaments, per sostenir una relació productiva amb la família i el seu entorn, per crear un projecte de vida. La derivació cap al programa PSI es fa des de qualsevol recurs assistencial. Està basat en la tècnica de gestió de casos, que consisteix fonamentalment a acompanyar la persona en l’elaboració d’un recorregut assistencial fins que adquireixi la suficient autonomia per poder continuar per si sola. La intervenció del PSI es fa a la comunitat, a través d’un acompanyament de la persona en el seu dia a dia, i se n’afavoreix l’autonomia amb un suport continudels professionals responsables del programa (que poden ser infermeres, terapeutes ocupacionals, treballadors socials, educadors socials, psicòlegs, etc.).Aquest programa afavoreix el funcionament i la reinserció de la persona en la comunitat i n’ evita la institucionalització, és a dir, la dependència de les institucions a causa d’ingressos molt llargs.

Hi ha diferents tipus de programes, però un dels més estesos és l’assertiu-comunitari, que precisament se centra a inserir la persona a la comunitat i a evitar els ingressos llargs en institucions.

3. Llocs de tractament

Els principals àmbits de tractament especialitzat on s’atenen a persones amb esquizofrènia són els centres de salut mental, els hospitals (hospitalització total o parcial) i els serveis de rehabilitació comunitària. El lloc on seguir el tractament vindrà donat per la situació en la qual es trobi la persona que té la malaltia i per la valoració que faci l’equip de professionals especialistes de referència.

La xarxa assistencial inclou dispositius de tractament ambulatori i hospitalari, en forma de centres de salut mental, hospitalització completa per a malalts aguts i subaguts, hospitalització en règim de comunitat terapèutica, hospitalització de mitjana i llarga estada o de rehabilitació hospitalària, unitats d’hospitalització parcial, com hospitals de dia, serveis d’urgències i serveis de rehabilitació psicosocial, residències psiquiàtriques i pisos assistits.

En l’elecció de l’àmbit de tractament, cal tenir en compte la interrelació entre els diferents moments de l’evolució i les característiques de la situació actual, així com els objectius terapèutics de cada moment, els diferents dispositius existents i els serveis que aquests dispositius poden facilitar, amb especial atenció a l’etapa del cicle vital de la persona.

A Espanya, l’atenció primària de salut és el punt inicial per a la detecció precoç de la malaltia i des d’on es pot coordinar la derivació de la persona afectada i de la seva família cap als serveis especialitzats necessaris per garantir una atenció integral. A Catalunya hi ha el que s’anomena el Programa Antena, que és un suport dels especialistes en salut mental en les àrees bàsiques de salut.

Per a les situacions que requereixin una atenció urgent, cal adreçar-se al centre hospitalari que ofereixi assistència urgent especialitzada en salut mental.

3.1 Centres de salut mental

Els centres de salut mental són l’àmbit des del qual, habitualment, es fa el diagnòstic de la malaltia, i el seguiment, el control i la coordinació del pla terapèutic de la persona afectada, en les diferents fases i moments del trastorn.

En el transcurs de les darreres dècades, s’han obert diferents serveis d’atenció a la comunitat, amb professionals especialitzats en l’atenció a la salut mental que, mitjançant visites al centre amb el psicòleg, el psiquiatre, la infermera o el treballador social, fan el seguiment de cada persona en funció del tipus de trastorn.

L’objectiu prioritari és l’assoliment dels objectius del pla terapèutic pactat i la vinculació als serveis de salut, per millorar la capacitat funcional i la qualitat de vida tant de les persones afectades com de les seves famílies.

3.2 Hospitalització

Bàsicament hi ha dues modalitats d’hospitalització: l'hospitalització total (ja sigui en unitats d’aguts, subaguts o comunitats terapèutiques) i l’hospitalització parcial, en els anomenats hospitals de dia.

• 3.2.1 Hospitalització total (unitat d’aguts, de subaguts, comunitat terapèutica)
  
  L’hospitalització total acostuma a estar indicada per a aquelles persones de les quals es pensa que hi ha un risc greu que es facin mal si mateixes o que en facin a d’altres persones, o que presenten una desorganització tan intensa (influència de deliris i/o al·lucinacions) que no són capaces de tenir cura d’elles mateixes i necessiten una supervisió constant.  
  
  Depenent de la fase evolutiva, de l’avaluació clínica, del risc detectat i del pla terapèutic, és a dir, de les estratègies terapèutiques que s’ofereixen (tipus de tractament) s’optarà per la fórmula d’hospitalització que es consideri més adient.
  
  
• 3.2.2 Hospitalització parcial (hospital de dia) 
  
  L’hospitalització parcial és un recurs assistencial intermedi entre l’hospitalització completa i el seguiment ambulatori. Majoritàriament s’utilitza després de l’hospitalització total en aquelles persones amb esquizofrènia que no presenten un risc greu de fer-se mal a si mateixes o a altres, però en les quals el grau d’estabilitat de la malaltia és fràgil, per la qual cosa es poden beneficiar d’un seguiment continu. Pot ser també una mesura preventiva de possibles recaigudes o un recurs en els casos en què la persona pot respondre favorablement a una atenció ambulatòria intensiva.

3.3 Serveis de rehabilitació comunitària

Els serveis de rehabilitació comunitària, els serveis psicosocials i els centres de dia constitueixen una indicació per a totes aquelles persones amb un trastorn esquizofrènic que requereixen intervencions rehabilitadores i facilitadores de la integració psicosocial en la comunitat adaptades a cada una de les fases de l’evolució de la malaltia.

Aquestes intervencions s’han d’integrar dins d’un mateix pla terapèutic individualitzat i s’han de fer coordinadament amb els altres professionals i serveis.

1. Disposar d’informació sobre l’esquizofrènia és un element primordial tant per al propi afectat com per a la família. Tenir coneixements sobre el trastorn i el seu tractament facilitarà la detecció ràpida dels primers símptomes d’alteració i afavorirà la creació del vincle amb el centre de salut especialitzat al més aviat possible, amb la qual cosa s’aconseguirà una més ràpida intervenció terapèutica. Actualment, però, es disposa de tanta informació, sobretot a través de la xarxa, que pot arribar a ser complexa i confusa. Per això és d’especial importància que les fonts d’informació d’Internet que es consultin siguin segures i de qualitat. En aquest sentit, hi ha instruments de suport fàcils d’utilitzar per a tots els públics, com el qüestionari per avaluar pàgines web sanitàries segons criteris europeus, que ajuda a discriminar si una font és fiable o no.

6. Vincular-se a fundacions i associacions de salut mental dirigides a persones afectades i als seus familiars. Les associacions de familiars i persones amb problemes de salut mental fan una important tasca de suport, d’informació i d’assessorament a les persones afectades per una malaltia mental i a les seves famílies. Tanmateix, també duen a terme una feina de sensibilització pública i de reivindicació dels drets de les persones amb problemes de salut mental, a la vegada que creen i gestionen recursos i serveis per a aquestes persones i les seves famílies. És també un bon espai perquè la persona afectada o els familiars puguin compartir les seves vivències i experiències, i ajudar a la resta dels membres del grup. En cap moment aquesta vinculació s’ha de viure com una obligació.

Els serveis que es poden trobar en aquestes associacions són:

• Informació sobre tots els factors relacionats amb la malaltia (tractaments, investigacions) i els factors que interfereixen en la vida i la salut de les persones que la pateixen (afectats i cuidadors).
• Suport a malalts i familiars.
• Orientació en la presa de decisions sobre el tractament.
• Grups d’ajuda mútua, formats per un nombre reduït de persones, on s'estableix la relació, l’intercanvi d’experiències i el recolzament entre les persones de manera franca i oberta. Habitualment una persona voluntària o un professional dinamitza el grup.
• Sensibilització de la societat sobre la malaltia. Lluita contra l’estigmatització i l’autoestigmatització.
• Informació sobre ajudes econòmiques. Els treballadors socials d’aquestes entitats són els que, després de fer una entrevista, valoren la situació social, familiar i econòmica de la persona afectada i, segons els resultats, proposen accedir als diferents recursos.
• Activitats o tallers. Són espais, creats tant per a malalts com per a familiars, que afavoreixen una activitat o una relació amb altres persones que es troben en una situació similar. És important ocupar el temps amb activitats que relaxin, distreguin i facilitin la relació amb els altres. Per exemple, clubs socials, que programen tallers i activitats diverses (sortides de cap de setmana, equip esportiu, etc.).
• Activisme, de cara a promoure, protegir i defensar els drets i els interessos de les persones amb trastorns mentals. Aquests drets inclouen assumptes legals, ètics, mèdics i laborals.
• Voluntariat. Hi ha associacions i entitats que ofereixen suport a través de persones voluntàries.

Durant l’anomenada fase activa de la malaltia, la persona confon el que és real amb el que no ho és i pateix alteracions en el pensament i en la percepció, aquestes alteracions fan que actuï d’una manera diferent a l’esperada. Això es reflecteix en l’aparició de dificultats en les diferents activitats diàries.

El funcionament de la persona malalta es veu afectat de manera general i també afecta les relacions amb les altres persones. Per exemple, l’adolescent que pateix una fase activa de la malaltia pot tenir problemes per concentrar-se, fet que dificulta seguir el ritme d’estudi. L’adolescent malalt també pot evitar el contacte amb altres i aïllar-se a causa d’alguns pensaments que pot tenir, com ara que algú li vol fer mal o que les altres persones estan en contra seu; aquest aïllament impedeix fer amics o mantenir-los, i en aquesta edat l’amistat és molt importants per al desenvolupament personal i el sentiment de pertinença al grup.

La dificultat per expressar sentiments i emocions (abatiment afectiu), la dificultat per gaudir de les coses plaents (anhedonia), la indiferència aparent davant els estímuls, la sensació de buit i la manca de voluntat o de desig de fer les tasques quotidianes o necessàries (abúlia) són símptomes negatius de la malaltia que s’intensifiquen quan amb el tractament farmacològic millora el control dels símptomes positius.

Molts dels símptomes negatius de la malaltia s’atribueixen erròniament als efectes adversos del tractament farmacològic i això fa que sovint algunes persones optin per abandonar la medicació. Abans de prendre aquesta decisió cal parlar-ne amb l’equip de salut per tal de poder avaluar-la juntament.

L’abandonament del tractament farmacològic és la causa més important de les recaigudes, a més empitjora el curs de la malaltia. Cal mantenir el tractament durant el temps indicat pel metge encara que els símptomes hagin millorat o hagin desaparegut per tal d’evitar que reapareguin.

Un dels objectius del tractament en la fase de recuperació és que la persona afectada pugui assolir un funcionament tan autònom i independent com sigui possible. L’estabilització no sempre és imminent; sovint això comporta que la persona afectada perdi l’autoestima, per això cal ajudar-la a redefinir el seu projecte de vida i a assolir una satisfacció personal plena.

Qui pateix esquizofrènia és la mateixa persona que era abans del diagnòstic: patir una malaltia no la fa una persona diferent. Les alteracions del pensament, de la percepció sensorial, de la conducta, de l’afectivitat, del llenguatge i de la comunicació, són símptomes de la malaltia que cal conèixer i controlar, però que no identifiquen la persona. 

És important que la família conegui i tingui en compte les necessitats de tots els membres de la família, no només de la persona que pateix el trastorn mental. 

Cal tenir en compte l’autonomia i la independència de la persona per tenir cura de la seva salut, fomentar el coneixement, les habilitats personals i donar-li suport quan ho necessiti, però no de manera permanent. Depenent del moment en què es trobi la persona, el paper de la família pot ser molt variable. Un exemple d’aquesta situació pot ser el seguiment de les preses del tractament farmacològic: en una primera fase la persona que pateix esquizofrènia es pot mostrar contrària a prendre la medicació i cal ajudar-la perquè l’accepti i assegurar-se que la segueix; però a mesura que accepta el tractament cal fomentar l’autonomia del pacient i deixar que prengui la medicació sense mantenir el mateix control, amb una supervisió menys freqüent i exhaustiva. 

Les persones estableixen llaços i relacions afectives amb altres persones, que poden ser familiars, amics, professors, etc. En el cas de l’esquizofrènia, és important mantenir aquestes relacions i s’ha evitar un canvi en el paper de cadascú: la parella ha de ser la parella i no ha de convertir-se en el metge, o l’amic no ha de passar a ser la infermera. S’ha d’evitar assumir un rol de sobreprotecció que pot afectar la relació. Mantenir el paper de mare, parella, amic o professor potencia el rol de la persona afectada i evita que se centri en la malaltia i passi al rol de malalt. 

Per facilitar l’expressió d’aquestes emocions, existeixen els grups d’autoajuda o d’ajuda mútua de familiars, que proporcionen eines per entendre millor la malaltia i treballar situacions sovint comunes a totes les famílies. Aquests grups afavoreixen els vincles entre les famílies i ofereixen la possibilitat que el familiar canviï el rol de “necessitar ajuda” pel de “poder ajudar els altres”. A més, també reforcen la funció de la família i reafirmen la importància de la seva implicació en tot el procés. 

Les prestacions econòmiques que rep la persona que per problemes de salut presenta dificultats laborals també es relacionen amb el terme incapacitat, però fan referència únicament a la prestació econòmica per invalidesa; per tant, tampoc s’han de confondre amb el terme d’incapacitat legal. 

La normativa jurídica i els principis ètics actuals tenen en el consentiment del malalt el requisit que legitima l’atenció mèdica. Quan el malalt presenta una fase aguda del trastorn mental, pot tenir afectada la capacitat per emetre un consentiment vàlid i, en conseqüència, el metge ha d’actuar sense tenir en compte la voluntat de la persona, tant si està incapacitada com si no. En aquests casos el jutge autoritza l’actuació que el metge indica.

Què es pot fer quan la persona rebutja l’atenció o el tractament que necessita? 

En primer lloc, cal analitzar la capacitat de la persona i l’estat de consciència per decidir.

Quan el trastorn l’impedeix decidir i la decisió clinicoterapèutica és de caràcter urgent, cal recórrer a una tercera persona (el representant legal, el tutor o el jutge). La Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i dels drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica contempla que els professionals sanitaris puguin dur a terme les intervencions clíniques indispensables en favor de la salut de la persona afectada, sense haver de comptar amb el seu consentiment, quan hi hagi risc immediat greu per a la seva integritat física o psíquica i no sigui possible aconseguir-ne l‘autorització, i cal consultar, quan les circumstàncies ho permetin, els familiars o les persones vinculades a la persona afectada.

Si els símptomes que pateix la persona són perillosos per a ella mateixa (per exemple, idees suïcides o persones greument incapacitades) o per als altres, l’article 763 de la Llei d’enjudiciament civil en preveu l’ingrés per rebre el tractament que sigui necessari, fins i tot en contra de la seva voluntat. En aquests casos, i d’acord amb el principi ètic de beneficència, es considera la necessitat de restringir l’autonomia de la persona mentalment incompetent per protegir-la de fer-se mal a ella mateixa o a d’altres.

L’ingrés involuntari restringeix la llibertat del malalt i ha d’estar autoritzat per una decisió judicial ad hoc. Però no pot ser indefinit, sinó que els beneficis del tractament al qual se sotmet el malalt han de ser plausibles en un període de temps definit. El malalt té el dret a recórrer en qualsevol cas la decisió judicial que autoritzi l’ingrés.