Infermera virtual.com

Els sistemes de l’estructura i funció del cos humà, més directament relacionats amb aquesta situació de vida són:

• Sistema reproductor femení

La persona, home o dona, de qualsevol edat o condició, és un ésser multidimensional integrat, únic i singular, amb unes necessitats característiques i capaç d’actuar deliberadament per assolir les fites que ella mateixa es defineixi, assumir la responsabilitat de la seva vida i del seu benestar, i relacionar-se amb si mateixa i el seu entorn en la direcció que decideixi.

La idea d’un ésser multidimensional integrat comprèn les dimensions biològica, psicològica i espiritual; aquestes dimensions experimenten processos de desenvolupament i es relacionen mútuament. Cadascuna de les dimensions en què es descriu la persona es troba en relació permanent i simultània amb les altres, de manera que hi forma un tot en què cap de les quatre no es pot reduir ni subordinar a una altra, ni pot ser considerada aïlladament. Per tant, davant de qualsevol situació, la persona respon com un tot amb una afectació variable de les quatre dimensions. Cada dimensió comporta una sèrie de processos, alguns dels quals són automàtics o inconscients, mentre que d’altres, per contra, són controlats o intencionats. Tenint sempre en compte aquest concepte de persona, i només amb finalitats didàctiques, es poden estudiar aïlladament les modificacions o alteracions d’alguns processos de la dimensió biofisiològica (estructura i funció del cos humà) en situacions diverses.
  

El part és un procés vital que, normalment, té lloc entre la setmana 37 i 42 de l’embaràs i que culmina amb el naixement del fetus o dels fetus i l’expulsió de la placenta i de les membranes ovulars.

Avui dia, encara es desconeixen els mecanismes que provoquen el treball de part, però se sap que hi intervenen de manera conjunta factors materns i factors fetals. 

• Factors materns: 
  • Canvis al miometri (múscul uterí). Són factors bioquímics que provoquen l’augment dels receptors d’oxitocina (hormona fonamental en l’establiment del treball de part) del miometri i de les prostaglandines (substàncies que intervenen, entre altres coses, en la contracció de la musculatura llisa). 
  • Canvis cervicals. La cèrvix uterina s’estova, s’escurça i es torna més flexible, cosa que afavoreix l’inici de la dilatació de l’úter. 
  • Canvis hormonals. Els estrògens i la progesterona actuen sobre la contractilitat uterina. Altres substàncies que hi intervenen són l’oxitocina i les prostaglandines. 
  • Canvis en les membranes ovulars. Es creu que les membranes que formen la bossa de les aigües tenen un paper fonamental en l’inici del part, tant per la secreció de molècules com les prostaglandines, com pels canvis mecànics que pateixen. 
       
• Factors fetals: Es diu que el fetus emet un senyal bioquímic quan ja és madur, però això no està comprovat. El que sí s’ha demostrat és que, durant l’embaràs i el part, augmenta l’oxitocina fetal i d’altres substàncies que el fetus allibera al líquid amniòtic i que es pensa que juguen un paper important en el desencadenament del treball de part.

S’anomena mecanisme de part el conjunt de moviments que fa el fetus per travessar el canal del part sota l’impuls de les forces del part, és a dir, les contraccions uterines i la musculatura abdominal materna. Al seu torn, el canal del part també pateix una sèrie d’adaptacions al fetus que en faciliten el naixement. Així doncs, els elements que intervenen en l’expulsió del fetus són: el canal del part, l'objecte del part, el motor del part.

• El canal del part. És el camí que segueix el fetus per néixer. Està format per una part òssia (canal ossi) i una part muscular i mucosa (canal tou). La part òssia és la pelvis materna, que anirà modificant-se en funció del moment del part i del pas del fetus. Cal tenir en compte que la pelvis no és una estructura òssia fixa, sinó que es mou convenientment per deixar pas al fetus; per tant, a priori, no es pot saber fins al moment del part si les modificacions que patirà la pelvis d’una dona seran suficients per permetre el pas del nadó. El descens fetal es mesura en relació amb aquest pas pel canal ossi matern. La part tova del canal del part està formada per la musculatura perineal i pelviana, la vagina i la vulva. Al final de l’embaràs augmenten la vascularització de la vulva i de la vagina, les fibres elàstiques de les mucoses vulvars i vaginals i les secrecions (el fluix), cosa que permet l’ampliació del canal tou i facilita el pas fetal.

• L’objecte del part: el fetus. Durant el procés del part, el fetus fa una sèrie de maniobres –que, de fet, s’inicien ja al final de l’embaràs– per adaptar-se al canal del part. Aquests moviments es poden observar mitjançant la palpació abdominal i el tacte vaginal.   El fetus manté una freqüència cardíaca de 120 a 160 pulsacions per minut durant tot l’embaràs i el part (amb ascensos i descensos transitoris) que en la fase d’expulsió pot baixar i situar-se entre 110 i 120. En aquest moment, mentre duren les contraccions, la compressió del cap fetal pot induir una baixada de la freqüència cardíaca fetal (FCF), que es considera normal. La FCF és un indicador de benestar fetal i, durant el part, es controla mitjançant auscultació intermitent (amb un estetoscopi de Pinard o utilitzant ultrasons) o de manera contínua (amb un registre cardiotocogràfic intern o extern).
   
• El motor del part. Són les forces que intervenen en el naixement del nadó, és a dir, les contraccions i la musculatura abdominal. La musculatura abdominal hi actua de manera reflexa i de manera voluntària, per la distensió del perineu i la sensació de pressió sobre el recte.

L’úter és un òrgan muscular i, per això, té la capacitat de contreure’s i de relaxar-se. Les contraccions uterines són el resultat de l’escurçament de les fibres musculars de l’úter i tenen com a funció la dilatació del coll uterí i el descens del fetus.

La dona, quan té una contracció, percep un enduriment momentani de l’abdomen. Això es pot començar a notar a partir de la setmana 24 de gestació. Aquestes contraccions, que s’anomenen contraccions de Braxton Hicks, es caracteritzen principalment per ser irregulars (apareixen alguns moments, sovint cap al final del dia, i no segueixen cap patró) i indolores. Les últimes setmanes de l’embaràs, van augmentant en freqüència i en intensitat, i participen en l’estovament i en l’escurçament del coll uterí.

Les contraccions del part són més freqüents i intenses que les de Braxton Hicks, i es distingeixen per la seva regularitat: es van repetint a intervals fixos de temps (per exemple, una cada 20 minuts) i, a mesura que avança el part, el temps entre una i una altra es va escurçant (una cada 10 minuts, cada 5 minuts, cada 3 minuts). Durant tot el procés del part, sempre es produeixen de manera intermitent, és a dir que, després d’una contracció, sempre ve un període de relaxació.

En el moment del part, la majoria de les dones senten dolor quan se’ls endureix l’abdomen durant les contraccions, cosa que indica que el coll uterí es dilata. Gràcies a l’efecte poderós de les contraccions, el nadó pot néixer. Per molt intenses o doloroses que siguin, són absolutament necessàries: són el motor del part i el seu objectiu és el naixement. La dona pot escollir convertir-les en aliades o lluitar-hi en contra; d’aquesta resposta dependrà, parcialment, la vivència del part.

Per a la gran majoria de les dones, el part és dolorós. Aquesta experiència és totalment subjectiva i està influenciada per múltiples factors personals, ambientals, culturals, etc.

Les contraccions son, generalment, percebudes per la dona com una sensació dolorosa que s’inicia a la zona suprapúbica i que va augmentant gradualment per estendre’s a tot l’abdomen (que es percep tens i dur) i/o a la zona lumbosacra (esquena i ronyons), i arribar a la màxima intensitat. En aquest moment hi ha un punt d’inflexió i el dolor comença a cedir també gradualment fins que la dona recupera la sensació de repòs inicial.

1. Fisiologia del dolor en el part, 2. El sentit del dolor, 3. Hormones que intervenen en la vivència i en la percepció del dolor, 4. Control i tractament del dolor.

1. Fisiologia del dolor en el part

Les causes físiques del dolor són: 

• la manca d’oxigenació de les fibres del miometri (capa muscular de l’úter) durant les contraccions quan són seguides i fortes; 
• l’elongació o estirament que experimenten les fibres del coll uterí durant la dilatació; 
• l’estirament de les articulacions i lligaments pelvians com a conseqüència de les modificacions pelvianes i del descens del nadó.

 
Al començament del treball de part, el dolor se sol localitzar a la part baixa de l’abdomen, els engonals i la regió lumbosacra (esquena i ronyons). Durant el període expulsiu, el dolor es concentra en el perineu, la vagina i la vulva.

Emocionalment, intervenen en el part factors subjectius com la por: la por d’allò que és desconegut i, sobretot, la por del dolor. Aquesta por és, sovint, la responsable de l’augment de la sensació dolorosa, ja que creix la tensió muscular general i aquesta tensió esdevé, al seu torn, un factor de dolor afegit. Sentir por abans del part és normal; el que és perjudicial és deixar-s’hi portar en el moment del part.

2. El sentit del dolor

El dolor que poden produir les contraccions és funcional, és a dir que és l’únic que indica que tot funciona correctament. EI dolor ajuda la dona a introduir-se de manera instintiva en el procés del naixement. Si la dona el percep com a útil, pot contribuir a desconnectar-la de l’ambient exterior per contactar amb el seu instint més primitiu que va marcant el que el cos i ella mateixa necessiten.

Des d’un punt de vista antropològic, el dolor en el moment del part porta implícit un factor de seguretat: avisa que el procés ha començat, que el naixement s’aproxima i que cal buscar un indret segur per rebre el nadó. Aquest lloc segur és crucial tant per al benestar de la mare i del fill o la filla com per al desenvolupament del procés del part i el naixement.

3. Hormones que intervenen en la vivència i en la percepció del dolor

El procés del part està controlat per diverses hormones. Les hormones són missatges bioquímics que regulen i coordinen les funcions corporals. Durant el part, les hormones responsables de les contraccions i de les sensacions que experimenta la dona són, bàsicament, tres: l’oxitocina, les endorfines i l’adrenalina. 

Oxitocina. És l’hormona central de la funció reproductiva. Se secreta, entre altres situacions, durant el part, l’alletament i les relacions sexuals, per la qual cosa es coneix també amb el sobrenom d’hormona de l’amor. Produeix sensacions de plaer i confort i reforça les relacions afectives. Les contraccions estan regulades per la producció d’oxitocina. Els factors que provoquen la producció d’aquesta hormona durant el part són: 

• la pressió del cap fetal sobre la cèrvix o coll uterí; 
• la distensió de la vagina; 
• la distensió dels músculs del sòl pelvià; 
• l’estimulació dels mugrons.

 
Els factors que inhibeixen la producció d’oxitocina són aquells que predisposen la dona a estar alerta. Es poden classificar en externs o interns. Els factors externs poden ser sorolls forts, fred, llums intenses, distraccions o trasllats d’un lloc a un altre (per exemple, per a la fase d’expulsió); els factors interns poden ser emocions com la por, l’ansietat, la preocupació, l’enuig o la vergonya, o derivar d’experiències traumàtiques relacionades amb parts o abusos sexuals previs, o del fet de sentir-se observada o exposada (per exemple, en la posició ginecològica, que deixa la dona amb els genitals totalment descoberts i sense opció de moviment, cosa que la pot fer sentir molt vulnerable). 


Endorfines. Actuen per alleujar el dolor de manera fisiològica. En situacions d’estrès físic agut, el cos té la capacitat de produir aquesta hormona, molt coneguda pels atletes, ja que, quan en secreten, senten que augmenta la seva resistència, com si els haguessin injectat energia.

En el part, la presència del dolor biològic està compensada per la producció d’aquestes substàncies. Les endorfines són opiacis naturals produïts com a resposta a les contraccions i al dur treball de part. Tenen un efecte analgèsic, perquè la seva acció fa minvar la percepció del dolor: creen una sensació de benestar, promouen conductes d’evasió, útils per concentrar-se en el propi procés, alteren la percepció del temps i de l’espai i tenen, entre d’altres, un efecte amnèsic que permet a la dona oblidar-se ràpidament dels moments més durs del part. 


Adrenalina. Aquesta hormona és secretada per les glàndules suprarenals en situacions d’alerta o de perill mental o físic. És una hormona d’acció, és dir que prepara el cos per fugir o atacar. L’adrenalina té amb l’oxitocina una relació molt estreta que és vital per al part: l’una inhibeix la secreció de l’altra –són antagonistes. Els factors que afavoreixen la síntesi d’adrenalina són els mateixos que afavoreixen la inhibició de l’oxitocina. Per tant, per tal que el part es desenvolupi correctament, cal que el nivell d’adrenalina es mantingui tan baix com sigui possible. L’adrenalina actua en la fase final del part per afavorir el reflex d’expulsió fetal. 

Consells de salut: Dolor

4. Control i tractament del dolor

Per alleujar el dolor del part, la dona pot recórrer a diferents mètodes farmacològics i no farmacològics. 

4.2. Alleujament del dolor amb mètodes farmacològics

4.2.1. Analgèsics

Són fàrmacs que s’utilitzen per inhibir la sensació dolorosa. 

• Meperidina. És un analgèsic narcòtic que actua com a depressor del sistema nerviós central alleujant el dolor d’intensitat mitjana o alta. En el part, se sol administrar per via intramuscular o intravenosa, combinat amb altres medicaments per atenuar el mareig, ja que el seu efecte secundari habitual és la nàusea i el vòmit. L’efecte de la meperidina s’inicia entre els 2 i els15 minuts després de ser administrada, i dura entre 2 i 4 hores. Se’n reserva l’ús per a les fases de pròdroms i inici de la de dilatació, ja que si el part es produeix sota els seus efectes el nadó pot patir una depressió respiratòria en néixer. 
• Òxid nitrós i oxigen. És una barreja a parts iguals d’aquests dos gasos: 50 % d’òxid nitrós, conegut per gas del riure, i 50 % d’oxigen. S’administra per via inhalatòria, mitjançant una mascareta que s’ajusta a la boca i al nas o bé amb una canya per la qual la dona aspira el gas com si xuclés una beguda. La inhalació s’inicia amb la contracció i la mascareta es treu quan aquesta acaba. La dona es va autoadministrant el gas segons les seves necessitats. L’efecte analgèsic pot anar acompanyat d’una sensació de mareig, però no interfereix en la dinàmica uterina ni afecta el nadó abans ni després de néixer.   

Consells de salut: Analgèsics 

4.2.2. Anestèsics

Són fàrmacs que s’utilitzen amb la finalitat de bloquejar la sensibilitat tàctil i dolorosa, ja sigui en tot el cos (anestèsia general) o en una part (anestèsia local i regional).

Hi ha diferents tècniques per administrar aquest fàrmacs: 

Anestèsia local. S’utilitza exclusivament per insensibilitzar la zona de la vagina i del perineu quan s’hi ha practicat l’episiotomia o s’hi ha produït un estrip. L’anestèsia local pot ser profunda, si l’anestèsic s’administra per punció i serveix per reparar episiotomies i estrips, o superficial, si l’anestèsic s’administra per polvorització i només serveix per reparar estrips superficials. 

Anestèsia regional. L'anestèsia regional actua insensibilitzant únicament la part del cos que innerva un nervi o un grup de nervis, i bloqueja el dolor sense causar la pèrdua de la consciència. En funció del lloc on s’administren els fàrmacs anestèsics, es poden distingir dos tipus d’anestèsia regional: blocatges neuroaxials, en què els fàrmacs s’administren en àrees al voltant de la columna vertebral, i blocatges perifèrics o tronculars, en què l’anestèsic s’administra al voltant dels nervis que innerven la zona que es vol anestesiar.

• Blocatges neuroaxials. Aquesta tècnica anestèsica és la més utilitzada en obstetrícia des de fa 20 anys. Actua bloquejant l’impuls dolorós a nivell de la medul·la espinal. En funció de l’espai de la columna vertebral en què s’administren, es diferencien dues varietats d’anestèsics: anestèsia epidural (o peridural) i anestèsia intradural (o raquídia). En l’anestèsia epidural, l’anestèsic s’administra al voltant de la membrana anomenada duramàter, que envolta la medul·la espinal. En l’anestèsia intradural, l’anestèsic travessa les membranes que envolten la medul·la espinal.    
  
  Un tatuatge a la zona lumbar pot ser un inconvenient per a l’administració d’aquests tipus d’anestèsia. El risc d’infecció per introducció de partícules de tinta en aquests espais és baix, però no nul. L’anestesista valorarà cada cas individualment. En el cas de grans tatuatges en aquesta zona, pot estar indicat administrar l’anestèsia mitjançant un petit tall en comptes d’utilitzar la tècnica de punció.
   
  • Anestèsia epidural o peridural (AE). És la tècnica que s’utilitza més en obstetrícia. Consisteix en la introducció d’anestèsics locals en la cavitat o espai que hi ha entre la duramàter i la paret interna del canal espinal, format pel lligament groc i el lligament longitudinal posterior, en els espais intervertebrals de les darreres vèrtebres lumbars. Té l’objectiu de bloquejar el dolor de les contraccions sense impedir el moviment, la sensació de pressió i l’esponderament. Els termes epidural, extradural i peridural són sinònims que s'utilitzen per referir-se a aquest espai. L’AE pot ser utilitzada per desig de la dona o per indicació mèdica (necessitat d’ús de fòrceps o espàtules, cesària, patologia materna o fetal, etc.).
    
     
    
    • Indicacions en obstetrícia:
      • ús d’instrumentació (fòrceps, espàtules);
      • cesària;
      • embaràs de risc alt (per exemple, per una preeclàmpsia: hipertensió arterial que es diagnostica durant l’embaràs en dones amb tensió arterial prèvia normal);
      • part induït (aquell que s’inicia o estimula per l’acció de fàrmacs).
    • Contraindicacions:
      • Rebuig de la dona o manca de cooperació. Per tal que la tècnica es pugui fer amb seguretat, cal que la dona mantingui una postura de flexió sobre si mateixa que ajudi a localitzar l’espai intervertebral en què es vol fer la punció. Sovint, aquesta posició resulta molt incòmoda, per la qual cosa cal informar i conscienciar la dona que és perillós que es mogui encara que necessiti fer-ho quan tingui contraccions.
      • Emergència obstètrica amb compromís matern i/o fetal greu, és a dir, existència d’algun factor que posi en perill la vida de la mare o del fetus (hemorràgia materna, patiment fetal, etc.). Aquest tipus d’anestèsia requereix un cert temps i destresa. En cas d’emergència, pot ser necessària una anestèsia general, d’administració ràpida i efecte immediat.
      • Dificultats per accedir a la zona de punció: infecció, malformacions de columna, etc.
      • Problemes de salut materns greus: cardiopatia severa, infecció greu i generalitzada, etc.
      • Alteració de l’estat de coagulació de la dona: els problemes de coagulació contraindiquen la tècnica pel risc alt que es produeixi un hematoma a la zona de punció.
    • Tècnica d’aplicació:
      
      L’anestèsia s’administra amb la dona asseguda o en posició de decúbit lateral. La punció es fa a la zona lumbar, habitualment entre les vèrtebres L3 i L4. Un cop localitzat l’espai intervertebral, s’insereix una agulla per localitzar l’espai epidural i s’introdueix un catèter per on s’anirà administrant l’anestèsic. Aquest catèter queda fixat a la pell de l’esquena amb esparadrap i permet l’administració de noves dosis al llarg del treball de part.
      
      Es recomana administrar l’anestèsia epidural quan el part està ben instaurat, és a dir, quan la dilatació del coll uterí és d’uns 4 o 5 cm i les contraccions són regulars i intenses. Aquesta és la recomanació general, però cal adequar-la a cada cas. L’efecte màxim de l’anestèsia arriba al cap de 15 o 20 minuts de ser administrada. 
       
    • Complicacions:
      
      Les complicacions lleus més freqüents són: pruïja, tremolors, hipotensió en la mare (baixada de tensió arterial), molèsties locals en el lloc de punció, repartiment desigual de l’anestèsic (l’efecte analgèsic afecta algunes zones de l’abdomen i de la pelvis, però en d’altres, anomenades llacunes, es manté el dolor de la contracció) o febre. Una de les complicacions lleus més incòmodes per a la dona és la cefalea postpunció (mals de cap persistents després del part), que dificulten el postpart per la necessitat augmentada d’analgèsia i la impossibilitat de deambulació (la cefalea augmenta a mesura que es va elevant el cap). Habitualment, se soluciona amb analgèsics i repòs.   
      
      Altres complicacions poc freqüents però més greus són l’anestèsia total de la columna vertebral (l’anestèsia no només afecta la meitat inferior del cos, sinó que pot arribar a afectar la meitat superior) i les convulsions. També es descriuen complicacions, per bé que són molt rares (afecten 1 de cada 50.000 o 60.000 procediments), com ara meningitis, abscés epidural (col·lecció de pus en l’espai epidural), hematoma epidural (cúmul de sang en l’espai epidural), lesió nerviosa i aturada cardíaca.
    • Avantatges de l’anestèsia epidural:
      • Elimina el dolor de les contraccions durant la fase de dilatació i expulsió.
      • La dona està conscient durant tot el procés i hi pot participar activament.
      • No interfereix en l'adaptació del nounat a la vida extrauterina.
      • Permet mantenir l'analgèsia tot el temps que es necessiti gràcies al catèter.
    • Inconvenients de l’anestèsia epidural:
      • Pot disminuir o aturar la dinàmica uterina, és a dir, fer que disminueixin les contraccions tant en freqüència com en intensitat i, fins i tot, que desapareguin totalment. Si això passa, cal usar oxitocina sintètica per tal de restablir el treball de part.
      • Pot abolir els espoderaments, és a dir, el reflex o les ganes d’empènyer el fetus, per la qual cosa augmenta la possibilitat de l’ús de ventosa, fòrceps i espàtules en el període expulsiu.
      • Pot produir una disminució del reflex de micció i de retenció d’orina, per la qual cosa cal buidar la bufeta mitjançant sondatge vesical no permanent durant el treball de part. 
  • Anestèsia raquídia o espinal. Consisteix en la introducció d’anestèsics locals en l’espai subaracnoïdal, també anomenat intradural. Aquest espai és ple de líquid cefaloraquidi. La tècnica de punció és molt semblant a la de l’anestèsia epidural pel que fa a la posició de la dona i al lloc de punció a l’esquena; només varia l’espai on s’administra l’anestèsic i el material que s’utilitza. Amb la dona asseguda o en decúbit lateral (de costat), es busca, en la zona lumbar, l’espai entre dues vèrtebres i es punciona amb una agulla fina i llarga que s’introdueix fins a travessar la duramàter, la qual cosa es confirma per la sortida de líquid cefaloraquidi. En aquest espai s’introdueix el fàrmac. L’efecte d’aquest anestèsic és més ràpid que el de l’epidural, però té l’inconvenient de provocar un fort bloqueig motor (la dona no pot moure les cames i està insensibilitzada de cintura cap avall). L’anestèsia intradural s’acostuma a utilitzar en la intervenció de cesària electiva (aquella que està programada per alguna indicació mèdica) o urgent, ja que en aquests casos es vol aconseguir un efecte anestèsic ràpid i un bloqueig motor.
    • Avantatges:
      • Acció ràpida. Per això es pot utilitzar en urgències obstètriques (cesària).
      • La dona està conscient durant tot el procés i hi pot participar activament.
      • No interfereix en l'adaptació del nounat a la vida extrauterina.
    • Inconvenients:
      • Provoca un gran bloqueig motor: la dona no pot moure’s fins que no passa l’efecte anestèsic.
      • Només elimina el dolor mentre dura l’efecte dels anestèsics, tret que s’hagi introduït un catèter en l’espai intradural per administrar-ne noves dosis. 

Recentment s’estan introduint noves tècniques en l’anestèsia regional com:

• Analgèsia epidural de baixes dosis, també anomenada walking o epidural ambulatòria. L’objectiu d’aquesta tècnica és eliminar el dolor sense bloquejar l'activitat motora. La dona pot caminar lliurement i adoptar diferents posicions amb els avantatges que això comporta per al progrés òptim del part.
• Combinada (anestèsia raquídia i anestèsia epidural). Aquesta tècnica combina els avantatges de les anestèsies espinal (d’acció ràpida) i epidural (l’analgèsia es manté durant tot el procés), de manera que es redueixen els efectes no desitjats de cadascuna.
• Analgèsia epidural controlada per la dona, coneguda també per PCA, que són les sigles en anglès. Aquest mètode permet a la dona administrar-se l’anestèsic en quantitats i intervals de temps segurs i segons les seves necessitats. 
    
• Blocatges perifèrics o tronculars. Són tècniques poc utilitzades en l’actualitat. Inclouen el blocatge dels nervis pudends per aconseguir l’analgèsia del perineu i el blocatge paracervical; tenen com a objectiu l’analgèsia del coll uterí durant la dilatació, a partir dels 4 o 6 cm.
   
  Tot i que són tècniques simples, que comporten poques complicacions, i d’administració fàcil (no necessiten anestesiòleg, l’assistent administra l’analgèsic per punció a través de la vagina), s’utilitzen poc, ja que han estat desplaçades per l’ús de l’anestèsia epidural, perquè per obtenir una cobertura d’analgèsia similar es necessiten com a mínim dues puncions. El blocatge paracervical només és útil en la fase activa de la dilatació del coll uterí, i el blocatge de pudends, en la fase d’expulsió.

Anestèsia general. L’anestèsia general és una tècnica que es fa servir de manera molt restringida en obstetrícia. S’utilitza, principalment, en cesàries d'emergència o en urgències obstètriques que requereixen una intervenció immediata. Consisteix en l’administració de fàrmacs per via endovenosa que produeixen en la pacient efectes analgèsics, amnèsics i la pèrdua total de la consciència. Generalment, és necessària la intubació orotraqueal (la col·locació d’un tub de la boca fins a la tràquea, connectat a un respirador per tal de mantenir una oxigenació correcta), ja que el bloqueig motor també es produeix sobre la musculatura respiratòria.

• Indicacions:
  • Emergència obstètrica amb compromís matern i/o fetal greu.
  • Dificultats per accedir a la zona de punció, per infecció o malformacions de la columna.
  • Problemes materns greus: cardiopatia severa, infecció greu i generalitzada, etc.
  • Alteració de les proves de coagulació.
  • Fallida de l’anestèsia regional o impossibilitat de subministrar-ne.
• Avantatges:
  • Anestèsia d’administració ràpida i efecte immediat.
• Inconvenients:
  • És probable que el nounat pateixi depressió respiratòria a causa del pas dels fàrmacs anestèsics a la sang fetal.
  • Si hi ha intubació, es pot produir l’anomenada síndrome de Mendelson. Aquesta síndrome es dóna quan, a causa de la intubació i de l’efecte de l’anestèsia sobre el sistema digestiu, es vomita de manera reflexa i el contingut gàstric passa a les vies respiratòries. A les dones que s’han de sotmetre a cesàries programades, se’ls recomana un dejú de 6 a 8 hores abans de la intervenció.
  • Retarda l’inici de l’alletament matern perquè endarrereix el contacte de la mare amb el nadó.

El seguiment de l'evolució del treball de part ajuda a prevenir i a detectar possibles complicacions. El part té diferents fases: fases més actives, en què progressa més ràpidament, i fases de latència, en què les contraccions s’espaien. El seguiment de les característiques i de la duració de les diferents etapes, l’observació, l’acompanyament de la dona i el control del benestar fetal afavoreixen el diagnòstic precoç de complicacions que poden fer necessàries les intervencions obstètriques. Per fer aquest seguiment es fan servir eines diferents: 1. Partograma, 2. Control del benestar fetal i de la dinàmica uterina, 3. Microextracció de sang fetal (pH fetal) , 4. Control del benestar matern, 5. Tactes vaginals.

1. Partograma

És una eina que serveix per avaluar la progressió del part mitjançant la representació gràfica dels factors que hi intervenen: les constants maternes (tensió arterial, pols i temperatura), la freqüència cardíaca fetal, la posició fetal en relació amb la pelvis materna, les característiques de les aigües (quantitat, color i olor), l’evolució de la dilatació i la dinàmica uterina (freqüència i intensitat de les contraccions).

2. Control del benestar fetal i de la dinàmica uterina

Un senyal indirecte que permet conèixer l’estat d’oxigenació i la vitalitat fetal durant el part és el monitoratge de la freqüència cardíaca fetal (FCF), a través del qual s’observa l’afectació de les contraccions a la FCF.

Mètodes per controlar la FCF i la dinàmica uterina:

• Estetoscopi de Pinard. És un aparell semblant a un con, la part més ampla del qual es col·loca directament sobre l’abdomen de la mare i, amb l’orella a l’altre extrem, es pot escoltar directament el batec fetal. 
  
   _{Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid}
• Control manual de la dinàmica uterina. Es posa la mà sobre l’abdomen de la dona per percebre la durada, la freqüència i la intensitat de les contraccions. 
• Monitor fetal Doppler manual. Gràcies als ultrasons es pot escoltar el batec fetal a través d’una sonda sobre l’abdomen untat amb gel conductor. Aquest monitor té l’avantatge que la mare també pot escoltar el batec. 
  
  Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid
• Registre cardiotocogràfic (RCTG) o cardiotocografia. És un aparell d’ultrasons que permet monitorar la FCF i la dinàmica uterina (la intensitat i la freqüència de les contraccions) de manera contínua i enregistrar ambdues dades en una gràfica. El registre cardiotocogràfic pot ser:
  • Extern. Es col·loquen dos elèctrodes sobre l’abdomen matern, un amb gel conductor per enregistrar la FCF i l’altre per enregistrar la presència i la durada de les contraccions. Aquests elèctrodes se subjecten a l’abdomen amb unes cintes elàstiques i es connecten a un monitor mitjançant dos cables o una connexió sense fil. 
    
    
  • Intern. Es col·loca un elèctrode, que serveix per indicar la FCF, al cap fetal a través de la vagina i un sensor de pressió dins l’úter per captar les contraccions uterines. Ambdós sensors estan connectats al monitor. El registre cardiotocogràfic intern només s’hauria de fer servir quan la cardiotocografia externa no és possible o la informació que dóna és dubtosa; s’utilitza en dones amb cirurgia uterina prèvia, amb obesitat mòrbida o quan es fa servir oxitocina.  
    
    
     
    La FCF i la dinàmica uterina es poden monitorar de manera intermitent o contínua.
• Auscultació fetal intermitent. És recomanable en les dones sense factors de risc. L’auscultació intermitent es pot fer amb diferents freqüències, com ara:
  • un mínim d’un minut sencer després d’una contracció, cada 15 minuts durant la fase de dilatació i cada 5 minuts durant la d’expulsió;
  • monitoratge fetal intermitent amb una duració de 20 minuts cada hora durant la fase de dilatació;
  • 20 minuts cada hora durant la fase de dilatació i després de cada contracció en el període expulsiu. 
    
    El control intermitent de les contraccions es pot fer de forma manual o amb el registre cardiotocogràfic extern.
    
    L’auscultació intermitent s’haurà de substituir per una auscultació contínua si es detecten alteracions en la FCF o en el desenvolupament del part. 
• Monitoratge continu. Amb aquest sistema es té controlat el batec fetal i la dinàmica uterina en tot moment, sense interrupció. Està indicada en dones i fetus amb algun dels factors de risc següents:
  • factors materns: patologia, cirurgia uterina prèvia, etc.;
  • factors fetals: aigües meconials, endarreriment del creixement, etc.;
  • anestèsia peridural;
  • utilització d’oxitocina;
  • alteracions de la FCF detectades amb l’auscultació intermitent.
    
    El monitoratge continu es pot fer a través d’un registre cardiotocogràfic extern o intern.
    
    Cal tenir en compte que el monitoratge continu dificulta la deambulació i la llibertat de moviments de la dona durant el treball de part i pot interferir en el procés. Per millorar aquest aspecte, en alguns hospitals es pot recórrer a un monitoratge extern sense fils (el senyal arriba al monitor per radiofreqüència).
    
    
    

3. Microextracció de sang fetal (pH fetal)

És una tècnica que es duu a terme quan el registre cardiotocogràfic indica una pèrdua de benestar fetal. Serveix per verificar objectivament l’oxigenació del fetus a partir d’una anàlisi de la seva sang. La mostra es pren a través de la vagina amb una petita incisió al cuir cabellut fetal.
  

4. Control del benestar matern

Els signes vitals materns s’avaluen periòdicament per conèixer l’estat físic i emocional de la dona. Es recomana mesurar la freqüència cardíaca cada hora i la tensió arterial i la temperatura corporal cada quatre. Si la dona es troba sota els efectes de l’anestèsia epidural, també cal vigilar que la bufeta de l’orina no estigui plena, i recomanar-li que orini si en té ganes o buidar la bufeta regularment a través d’una sonda vesical no permanent.

Per afavorir un benestar matern òptim cal assegurar una ingesta i una hidratació correctes, un entorn físic agradable, amb una temperatura adequada, i un ambient d’intimitat i privacitat en què la dona es pugui sentir segura i acompanyada per les persones que desitgi.

L’observació i el seguiment de la dona són eines importants per valorar el progrés del part: els canvis de posició, la capacitat per concentrar-se en ella mateixa o els sons que emet són senyals indirectes de la progressió del part. 
 

5. Tactes vaginals

El mètode més utilitzat per avaluar la progressió del treball de part és el tacte vaginal. És una exploració que consisteix a introduir, enguantats, els dits índex i cor a la vagina fins al coll de l’úter, amb la finalitat de valorar les característiques del cap fetal (posició en relació amb la pelvis materna, grau de descens i de rotació) i del coll uterí (posició, consistència, longitud i dilatació). 

Es recomana limitar al màxim possible el nombre de tactes, perquè són dolorosos i comporten un risc d’infecció, sobretot en dones que han trencat la bossa de les aigües abans que comencin les contraccions.

Durant el part, la descoordinació entre els tres elements implicats, el fetus, el canal i el motor del part, pot donar lloc a les distòcies; és a dir que si el fetus no s’encaixa a la pelvis, si la pelvis no s’obre prou pel pas del fetus o si les contraccions no són efectives, el part no evoluciona. Al voltant del 80 % dels parts transcorren sense cap complicació, però en poden aparèixer en qualsevol de les fases. 

1. Complicacions just abans del part i en la fase de pròdroms, 2. Complicacions durant la dilatació, 3. Complicacions durant la fase d'expulsió, 4. Complicacions durant la fase de deslliurament (part de la placenta) i el puerperi immediat (les 24 hores posteriors al part), 5. Complicacions durant el puerperi precoç (fins a 10 dies després del part) i el puerperi tardà (fins a 45 dies després del part).

1. Complicacions just abans del part i en la fase de pròdroms: 

• Metrorràgia.  És la pèrdua de sang per la vagina. El coll uterí pot sagnar lleument durant la dilatació a causa del trencament dels vasos petits, però una pèrdua contínua amb sang vermella i similar a la d’una menstruació pot ser un senyal de despreniment de placenta (si va acompanyada de dolor) o de placenta prèvia (si no va acompanyada de dolor). 
• Dolor abdominal sever. Habitualment es tracta d’una contracció en què l’úter no es relaxa; la contracció persisteix i no cedeix si no s’apliquen mètodes farmacològics. Pot estar causada per un despreniment de placenta o per ruptura uterina, entre d’altres motius. 
• Absència de moviments fetals durant tot un dia. 
• Cefalea intensa. Pot estar relacionada amb una pujada de la tensió arterial. 
• Alteracions visuals. Consisteixen en visió borrosa, visió doble o intolerància a la llum; també estan relacionades amb una pujada de la tensió arterial. 
• Gestació cronològicament prolongada (GCP). El part es produeix entre la setmana 37 i la 42 de l’embaràs. Més enllà de la setmana 42 hi pot haver complicacions relacionades amb la competència de la placenta i s’aconsella provocar-lo. 
• Trencament prematur de membranes. Trencar la bossa de les aigües és una de les maneres d’iniciar el part. Generalment, el part té lloc en les 24 hores següents al trencament de la bossa; en cas contrari, s’ha de provocar, ja que augmenta el risc d’infecció materna i fetal. Cal evitar els tactes vaginals en dones que trenquen la bossa de les aigües i no tenen contraccions, ja que aquesta exploració multiplica el risc d’infecció. 
• Presentació o prolapse del cordó. Quan es trenca la bossa de les aigües i el fetus encara no està encaixat a la pelvis, es pot produir un prolapse del cordó; és a dir que el cordó umbilical surt abans del fetus i, quan aquest s’encaixa, el cordó queda estrangulat i s’interromp la circulació sanguínia entre el fetus i la placenta. Si no es fa una cesària urgent, el fetus pot morir o patir seqüeles greus.

2. Complicacions durant la dilatació 

• Part estacionat. Es dóna quan el part no evoluciona, encara que hi hagi contraccions. 
• Pèrdua del benestar fetal (PBF). Es dóna quan el fetus no rep prou oxigen durant les contraccions. Generalment, la PBF es diagnostica si es detecta, a través de l’auscultació del fetus, una baixada de la freqüència cardíaca fetal (bradicàrdia fetal). Tot i això, la bradicàrdia fetal només és un senyal indirecte de la PBF, de manera que cal confirmar-la amb altres mètodes. 
• Metrorràgia.  
• Dolor abdominal sever. 

3. Complicacions durant la fase d’expulsió 

• Pèrdua de benestar fetal. En la fase d’expulsió, el cap pateix una pressió que, durant la contracció, pot fer baixar la freqüència cardíaca del fetus, però que torna a la normalitat quan la contracció s’acaba. Aquesta situació no es considera un signe patològic, però si la bradicàrdia fetal es manté, hi pot haver pèrdua de benestar fetal, i en aquest cas cal acabar el part tan aviat com sigui possible. 
• Part estacionat. En aquesta fase del part ja s’ha completat la dilatació i el fetus s’ha d’anar encaixant a la pelvis materna. Si no s’hi encaixa, pot ser a causa d’una desproporció pelvifetal (DPF): el fetus és massa gran per la pelvis i no hi pot passar. Es poden donar altres situacions, com ara que el fetus s’encaixi a la pelvis de manera que li sigui difícil fer les maniobres d’adaptació pròpies d’aquesta fase (rotació i descens); en aquesta cas, en funció del lloc de la pelvis en què se situï el cap, o bé caldrà acabar el part mitjançant una cesària o bé s’haurà d’utilitzar instrumental. Per diagnosticar un part estacionat en aquesta fase, cal esperar un temps determinat per les circumstàncies individuals de cada dona i de cada part. Així, es considera normal que la fase d’expulsió sigui més llarga si és el primer part o si s’utilitza anestèsia peridural; en canvi, si hi ha una pèrdua de benestar fetal, caldrà intervenir per abreujar aquest període. 
• Distòcia d’espatlles. Es refereix a un tipus de desproporció entre el fetus i la pelvis materna que es diagnostica un cop ha sortit el cap. En el part normal, el fetus encaixa el cap a la pelvis i fa una rotació fins que se situa mirant cap a l’esquena de la mare i surt; un cop el cap és fora, torna a fer una rotació juntament amb les espatlles, que es col·loquen dins la pelvis. En la distòcia d’espatlles, el cap no gira o ho fa amb dificultat, de manera que queda encastat en el perineu, perquè les espatlles són massa grans per la pelvis i no hi encaixen espontàniament. Per resoldre aquest problema, es pot recórrer a diverses maniobres, com ara que la mare es posi a la gatzoneta (amb les cames arronsades fins que les natges toquin els talons) o de quatre grapes. 
• Estrips. Durant la fase d’expulsió, la vagina, la vulva i el perineu pateixen una elongació en totes les fibres (pell, mucosa i múscul) que pot provocar estrips. Els estrips de primer i segon grau, que afecten pell i mucosa, es corregeixen fàcilment amb una sutura simple, però els de tercer i quart grau, que afecten pell, mucosa, múscul, esfínter anal i mucosa rectal, solen presentar complicacions en el puerperi precoç, com ara dolor agut i restrenyiment i, a llarg termini, incontinència urinària i fecal, i dolor coital.  
   
  També es poden produir estrips al coll uterí (cèrvix) causats, generalment, per un part molt ràpid o per la manipulació del coll uterí durant el treball de part (dilatació manual). Aquests estrips també requereixen ser revisats i suturats.

4. Complicacions durant la fase de deslliurament (part de la placenta) i el puerperi immediat (les 24 hores posteriors al part) 

• Retenció de placenta o de restes placentàries. La placenta es desprèn de l’úter després de la sortida del nadó. Generalment, el deslliurament es produeix durant l’hora següent al naixement; si no és així, caldrà fer maniobres per afavorir-ne el despreniment, com ara exercir una tracció sobre el cordó umbilical mentre es pressiona l’abdomen matern, o injectar oxitocina a la vena umbilical. Si cap d’aquestes maniobres és efectiva, caldrà extreure la placenta manualment, posant la mà a l’úter i netejant-lo amb una gasa; per dur a terme aquesta operació, caldrà anestesiar i administrar antibiòtics a la dona. 
• Atonia uterina. Després del deslliurament, l’úter es contrau fortament i es forma l’anomenat globus de seguretat; gràcies a aquest mecanisme fisiològic, l’úter deixa de sagnar. Quan no es forma el globus de seguretat, es produeix l’atonia uterina i la dona pateix una hemorràgia; en aquests casos, cal buidar la bufeta de l’orina amb una sonda vesical, practicar un massatge uterí sobre l’abdomen matern o bé administrar fàrmacs per afavorir la contracció de l’úter. Si l’hemorràgia no es talla i l’úter no es contrau, s’hauran de prendre mesures quirúrgiques, com ara col·locar un baló intrauterí per fer compressió sobre el llit placentari, lligar alguns dels vasos que irriguen l’úter o, en darrera instància, practicar una histerectomia (extirpació de l’úter). 
• Hemorràgia postpart. La pot provocar una atonia uterina o la pèrdua de sang dels vasos del coll uterí o de la vagina a causa del traumatisme del part. 
• Inversió uterina. És una complicació poc freqüent i, generalment, provocada per una tracció del cordó umbilical abans que es desprengui la placenta que provoca una invaginació del fons de l’úter. Cal retornar l’úter al seu lloc al més aviat possible, sempre sota anestèsia, i, si no és possible aquesta operació, caldrà practicar una histerectomia (extirpació de l’úter). 
• Hematoma perineal. Els traumatismes perineals com els estrips o l’episiotomia (tall al perineu per accelerar la sortida del nadó) es poden complicar per la pèrdua de sang dels vasos interns, que generen un hematoma un cop s’ha suturat l’estrip o l’episiotomia.

5. Complicacions durant el puerperi precoç (fins a 10 dies després del part) i el puerperi tardà (fins a 45 dies després del part) 

• Hemorràgia. Pot estar provocada per una atonia uterina o per la pèrdua de sang dels vasos del coll uterí, de la vagina o de la vulva. 
• Infecció d’orina. Els canvis fisiològics de l’embaràs i els sondatges vesicals (buidament de la bufeta de l’orina mitjançant una sonda) de repetició durant el part, sobretot en dones que han tingut un part llarg i amb anestèsia peridural, poden afavorir les infeccions d’orina durant el postpart. El dolor en orinar, l’augment de la freqüència de les miccions i la sensació de no-buidament de la bufeta són símptomes indirectes d’una infecció d’orina; serà necessari un cultiu per confirmar-ne el diagnòstic i indicar un tractament antibiòtic. 
• Tromboembolisme. Durant l’embaràs i el puerperi hi ha canvis fisiològics que poden afavorir l’aparició de trombosis, sobretot en dones obeses o a les quals s’ha practicat una cesària. El dolor, l’envermelliment i la tumefacció d’un vas a les cames o l’augment de la temperatura corporal poden ser un senyal de l’aparició de trombes. Per prevenir aquest problema cal que la dona es mogui i deambuli i eviti la compressió de les cames durant el part. 
• Infecció puerperal. L’augment de la temperatura corporal per sobre de 38 ºC durant 48 hores al llarg dels primers 15 dies del puerperi pot ser un símptoma d’una infecció puerperal. Generalment, la infecció, causada per un microorganisme, se situa en el tracte genital i es pot estendre a altres sistemes com ara l’aparell urinari, les mames o l’aparell respiratori. La febre va acompanyada d’un augment de la freqüència cardíaca, de malestar, de cansament, d’úter tou i dolorós i de loquis fètids (pèrdues vaginals amb mala olor). 
• Loquis fètids. Les pèrdues hemàtiques que s’inicien després del deslliurament s’anomenen loquis i van canviant d’aspecte a mesura que avança el puerperi: primer són abundoses i vermelles i, després, escasses i clares. Els loquis fètids poden indicar o bé una infecció puerperal o bé la presència de material dins la vagina, com ara gases utilitzades durant el part. 
• Mastitis. És la inflamació del teixit mamari. Acostuma a donar-se en un sol pit i pot estar causada per l’aparició de clivelles al mugró, que són la porta d’entrada dels microorganismes (mastitis infecciosa) o que provoquen l’estasi de llet (mastitis no infecciosa). Generalment, el dolor, l’envermelliment i la induració de tot el pit o d’una zona del pit es presenten amb febre, que pot arribar a 40 ºC. Per tractar la mastitis, el nadó ha de buidar el pit de la mare; cal observar-lo quan s’agafa al pit per veure si el buida prou. Si no és així, s’haurà de fer un buidatge manual o amb tirallets. En funció del tipus de mastitis, caldrà dur a terme un tractament antibiòtic. La forma més extrema de la mastitis és l’abscés mamari, que és molt dolorós i requereix tractament quirúrgic. 
• Depressió postpart. El part comporta un reajustament físic i emocional que es viu durant el puerperi. Generalment, durant els primers dies hi ha una tendència a la tristesa, que se supera a mesura que la dona adquireix habilitats de cura del nadó i el va coneixent. La tristesa postpart pot convertir-se en una depressió si la mare no és capaç d’adaptar-se a la nova situació. Els trastorns del son, la pèrdua de gana i d’il·lusió, la sensació de pèrdua de control i la incapacitat per concentrar-se són alguns dels símptomes de la depressió postpart. En qualsevol cas, cal que la puèrpera tingui el suport emocional de la parella, de la família, dels amics i dels professionals. 
• Síndrome d’estrès posttraumàtic després del part. És un trastorn d’ansietat que apareix en dones que s’han sentit indefenses o han patit por o horror per la seva integritat física i la del nadó durant el part o postpart. El part és un moment de gran vulnerabilitat per a la dona: les experiències que s’hi relacionen i les primeres hores del postpart queden gravades en la memòria conscient, tant si són bones com si són traumàtiques. Alguns dels factors que desencadenen aquesta síndrome són l’alt grau d’intervencionisme obstètric (intervencions per accelerar i precipitar el part) i la percepció de cures inadequades. Intervencions com una cesària urgent o el part vaginal instrumental augmenten el risc de patir estrès posttraumàtic.

Les intervencions obstètriques són aquelles que s’utilitzen per accelerar o iniciar el treball de part, per controlar el benestar matern i fetal, etc., com ara l’ús de fàrmacs com l’oxitocina, el monitoratge fetal o l’ús d’instrumental per escurçar la fase d’expulsió.

1. Inducció farmacològica, 2. Estimulació oxitòcica, 3. Inducció i estimulació no farmacològica, 4. Amnioscòpia, 5. Amniorrexi artificial o amniotomia, 6. Maniobra de Kristeller, 7. Episiotomia, 8. Instrumentació obstètrica, 9. La cesària, 10. Altres intervencions.

4. Amnioscòpia

És una tècnica que s’utilitza per veure el color de les aigües, quan les membranes encara no s’han trencat, mitjançant un aparell anomenat amnioscopi i un llum. És un procediment obsolet. 

5. Amniorrexi artificial o amniotomia

És la ruptura de la bossa amniòtica mitjançant un estri semblant a un ganxet anomenat amniòtom. L’amniorrexi artificial s’acostuma a practicar de forma rutinària per accelerar el treball de part, que s’escurça de 60 a 120 minuts en un part de 6 a 12 hores. L’OMS desaconsella l’ús rutinari de l’amniotomia, ja que pot comportar complicacions, com ara el prolapse de cordó, i efectes en el fetus, com ara la pèrdua de benestar fetal. L’amniotomia s’indica en la inducció del part, en el part estacionat i quan se sospita que hi ha pèrdua de benestar fetal després de valorar el color i la quantitat de les aigües.

6. Maniobra de Kristeller

Consisteix a pressionar l’abdomen matern durant una contracció per accelerar la sortida del fetus. És una maniobra desaconsellada pel risc de complicacions com ara despreniment de placenta, estrips de la cèrvix uterina, estrips perineals, etc. 

7. Episiotomia

És una incisió que es practica a la vagina per ampliar-ne l’espai i, així, accelerar la sortida fetal. Afecta la pell, el múscul i la mucosa vaginal i requereix sutura un cop han sortit el fetus i la placenta.

L’episiotomia es fa amb unes tisores durant la fase d’expulsió, en el moment en què es dóna la presentació cefàlica de corona, és a dir, quan el cap fetal surt i pressiona el perineu. Generalment, es fa sota anestèsia regional o local. L’OMS en qüestiona l’ús indiscriminat i n’aconsella una pràctica restringida, tenint en compte cada cas individualment.

L’episiotomia està indicada en els casos següents: 

• Distància petita entre vagina i anus. Entre l’anus i la vagina hi ha una distància mitjana de 3,9 cm; si la distància és menor de 2,5 cm, el risc de lesió perineal augmenta 10 vegades. 
• Musculatura perineal rígida. Es tracta de la manca d’elasticitat del perineu. 
• Cicatrius de mutilació de genitals femenins o estrips de tercer i quart grau en parts anteriors. Dificulten la distensió de la musculatura. 
• Pèrdua del benestar fetal. Fa necessari abreujar el període expulsiu per tal que el fetus neixi al més aviat possible. 
• Part complicat. Requereix l’ús d’instruments com ara fòrceps o espàtules.

El massatge perineal prenatal durant les últimes setmanes de gestació és efectiu per prevenir el trauma perineal i les episiotomies, sobretot en dones que esperen el primer fill o a les quals s’ha practicat una episiotomia en un part anterior. 

8. Instrumentació obstètrica

Es tracta de l’ús del fòrceps, de les espàtules de Thierry o del vacuoextractor o ventosa obstètrica per abreujar el treball de part i accelerar el naixement. La instrumentació pot ser necessària en les situacions següents:

Indicacions maternes 

• Esgotament matern. Els parts llargs poden arribar a esgotar la mare fins al punt de dificultar la fase d’expulsió, en què la gestant ha d’empènyer fermament i sostingudament per ajudar a néixer el nadó. En aquesta situació també es pot esgotar el múscul uterí, cosa que, en parts molt llargs, redueix l’efectivitat de les contraccions.
• Analgèsia excessiva. Si l’anestèsia peridural s’ha administrat en dosis excessives o la dona és molt sensible a aquest tipus de fàrmacs, la gestant pot arribar a la fase d’expulsió sense cap sensació. Si la dona no sent la pressió de la contracció i del cap fetal, ni l’espoderament, difícilment podrà parir sense ajuda.
• Expulsió perllongada. Es dóna en els casos en què s’atura l’evolució de la sortida fetal. La durada del període expulsiu depèn de si s’usa anestèsia peridural o de si és el primer part. Generalment, els parts amb anestèsia peridural d’un primer fill acostumen a tenir una fase d’expulsió que pot arribar a les quatre hores; en canvi, amb el segon fill i sense anestèsia peridural, el temps que es considera normal, des de la dilatació completa fins a la sortida del fetus, és d’una hora. 
• Malaltia materna. Algunes malalties, com ara una cardiopatia, una infecció materna, etc., fan que sigui recomanable abreujar el període expulsiu.

   
Indicacions fetals 

• Pèrdua de benestar fetal. Fa necessari accelerar el naixement. 
• Distòcia de rotació. El fetus no es col·loca de manera adequada a la pelvis materna.

 
La instrumentació obstètrica es pot fer amb els instruments que es descriuen tot seguit: 

• Fòrceps  
  
  El fòrceps són unes tenalles metàl·liques, fenestrades, formades per dues branques que s’articulen entre si. Aquestes branques s’introdueixen separades a la vagina i es col·loquen una a cada banda del cap del fetus; després, s’articulen i es fa rotar el cap fetal, sobre el qual s’exerceix una tracció fins que surt. És un instrument contraindicat en prematurs, per la pressió que s’exerceix sobre el cap. Per practicar aquesta tècnica, cal aplicar anestèsia, la bossa de les aigües ha d’estar trencada, la dilatació ha de ser total i el cap fetal ha d’estar situat a l’estret inferior de la pelvis. 
  
  Complicacions:
  • lesions en els teixits materns: cèrvix, vagina i múscul;
  • marques o petites ferides temporals al cap fetal;
  • lesions o fractures craniofacials en el fetus. 
    
       
    
    Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid
• Espàtules de Thierry  
  
  Les espàtules de Thierry o espàtules són dues culleres metàl·liques que actuen com a calçador o tobogan per al cap fetal. A diferència del fòrceps, aquestes culleres no s’articulen ni pressionen, sinó que amplien l’espai vaginal per ajudar el fetus a descendir i sortir. Els criteris d’aplicació i les complicacions són similars a les de l’ús del fòrceps, tot i que s’hi atribueixen més riscos de lesions en els teixits materns.
  
    
  Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid
• Vacuoextractor o ventosa  
  
  Es tracta d’una cassoleta o campana que es col·loca a sobre del cap fetal, en què s’aplica una pressió negativa fins que s’aconsegueix el buit. El buit fa que la cassoleta quedi adherida al cap del fetus i que s’hi pugui exercir una tracció, de manera intermitent i sincronitzada amb la contracció uterina. Per aconseguir el buit progressiu, es necessiten uns 10 o 20 minuts, per la qual cosa aquest instrument no s’utilitza en cas de patiment fetal agut, en què és necessària una extracció ràpida. La ventosa es pot aplicar sense anestèsia.  
  
  El vacuoextractor està indicat en situacions similars a les que s’aplica el fòrceps i les espàtules, però amb la limitació del temps; per tant, no es recomana en situacions d’urgència. Tampoc no es pot fer servir en prematurs per la pressió negativa que exerceix sobre el cap, ja que augmenta el risc que el nadó pateixi una hemorràgia intracranial.
   
  La ventosa té menys complicacions maternes que el fòrceps o les espàtules. Les complicacions fetals poden ser: lesions a la zona a la qual s’ha adherit la cassoleta, cefalohematoma (acumulació de sang sota el cuir cabellut que es reabsorbeix espontàniament en uns dies) i hemorràgia intracranial.
  
  

10. Altres intervencions 

A banda de les obstètriques, hi ha una sèrie d’intervencions generals que es duen a terme a les sales de parts.

• Col·locació d’una via endovenosa. En la majoria de centres hospitalaris es col·loca una via endovenosa a la dona, malgrat que la majoria de guies de part normal en desaconsellen l’ús sistemàtic. 
• Sondatge vesical. Es recomana el sondatge ocasional no permanent de la bufeta de l’orina a dones sotmeses a anestèsia peridural, ja que la bufeta plena pot ser un obstacle perquè el nadó surti. El sondatge vesical permanent està indicat per a dones a les quals s’ha de practicar una cesària. 
• Ènema. Tradicionalment, s’administrava un ènema a totes les dones que ingressaven en una sala de parts amb l’objectiu de netejar el recte per reduir el risc d’infecció. Aquesta pràctica és del tot obsoleta, dolorosa i incòmoda per a la dona, no garanteix que el recte estigui lliure de femta en el moment del naixement, ni redueix el risc d’infecció perineal. Generalment, la dona evacua diverses vegades durant la fase de pròdroms i de dilatació de manera espontània. L’administració de l’ènema s’ha de limitar a aquelles dones que ho sol·licitin expressament o a les que presentin l’ampul·la rectal plena i no puguin evacuar espontàniament. 
• Rasurat. El rasurat de la zona pubiana i genital també ha estat una pràctica generalitzada a les sales de parts. L’objectiu del rasurat era buidar de pèl la zona genital per tal d’augmentar l’asèpsia del part i de facilitar la feina a l’assistent que havia de suturar l’estrip o l’episiotomia. Igual que l’administració d’ènemes, és una pràctica obsoleta, i incòmoda i dolorosa per a la dona. Caldria evitar, doncs, el rasurat i substituir-lo per un tallat del pèl arran de pell, limitat a la zona que es vol suturar. En cas de cesària, es recomana rasurar únicament la part més alta del pèl pubià i just abans de la intervenció. 
• Dejú. D’ençà que l’any 1946 es va descriure la síndrome de Mendelson (que és el pas de contingut gàstric als pulmons), es va recomanar el dejú abans del part. Cal recordar, però, que aquesta síndrome només es dóna quan la persona es troba sota anestèsia general o quan està inconscient. A partir de 1970, l’anestèsia regional ha desplaçat la general en tots els camps de la cirurgia, particularment, en el camp de l’obstetrícia; per tant, el risc de desenvolupar aquesta síndrome ha disminuït.  
  
  Així doncs, el dejú durant el part és una pràctica en desús, que pot comportar complicacions:
  • No garanteix que l’estómac estigui buit (les digestions de les gestants són més lentes).
  • Augmenta l’acidesa del contingut gàstric ja que incrementa la producció d’àcid clorhídric; la gravetat de la síndrome de Mendelson té relació amb el volum del contingut aspirat i amb l’acidesa.
  • Pot produir deshidratació.
  • Pot produir hipoglucèmia (baixada de glucosa en la sang) i provocar cetosi (desequilibri del metabolisme que indica que s’estan consumint les reserves emmagatzemades al cos en forma de greixos); aquestes situacions comporten:
    • nàusees i vòmits,
    • mal de cap,
    • suors, alteracions visuals i pèrdua de coneixement,
    • esgotament matern;
    • alentiment del treball de part, per la disminució de la freqüència i la força de les contraccions, i augment del risc de complicacions (que poden comportar un part instrumental);
    • compromís en l’aportació d’energia al fetus i pèrdua de benestar fetal i neonatal.

La dona que no presenta factors de risc necessita ingerir aliments durant el treball de part i se l’ha d’animar perquè mengi, tant si vol anestèsia epidural com si no en vol.

1. El part en un lloc no planejat
2. La maternitat en solitari 
3. El dol perinatal

3. El dol perinatal

Es considera mort perinatal la que es dóna entre la setmana 28 de l’embaràs i el setè dia després del part. Si la mort fetal es diagnostica durant l’embaràs, es recomana ingressar a l’hospital i provocar el part amb mètodes farmacològics, tot i que en el 80 % dels casos el part es produeix espontàniament durant les dues o tres setmanes següents. En aquests casos no es recomana la cesària (si no és que hi ha algun factor que la faci necessària), pel risc de complicacions en el postpart i en embarassos posteriors. Si el part es produeix a l’hospital, la gestant pot demanar l’anestèsia peridural.

Parir un fetus mort és una experiència molt traumàtica que s’ha d’afrontar amb molta delicadesa. La dona comença a viure el dol durant el part i passa per fases diferents, com la culpabilització per la mort del seu fill o la seva filla nonat. En aquesta circumstància, ha de poder expressar les emocions lliurement (tristesa, angoixa, ira, etc.), tant en la intimitat com acompanyada de la persona vulgui. Tots aquests sentiments intervindran en el treball de part, per la qual cosa els professionals que acompanyen la dona i la parella hi han de posar una atenció especial.

Hi ha diversos factors que poden provocar la mort perinatal: defectes congènits (cardiopatia fetal), exposició de la gestant a gèrmens o a substàncies teratogèniques, prematuritat, malalties maternes, complicacions neonatals relacionades amb el part (asfixia, traumatismes o hemorràgia cerebral), etc.

Quan el nadó neix amb alguna complicació greu, se l’ha d’ingressar immediatament a la unitat de cures intensives de neonats i, generalment, els pares no tenen cap contacte amb la criatura fins unes hores després. Durant aquest període la mare està molt sensible, i el cansament i el dolor es barregen amb l’angoixa, la tristesa i la por per la salut del nadó.

Durant les hores i els dies següents, els pares han d’assumir la malaltia del fill o de la filla, l’hospitalització i, de vegades, la mort: en aquest moment s’inicia el procés de dol. Per ajudar a elaborar el dol del nounat és imprescindible comptar amb professionals implicats i amb experiència en aquest tipus de situacions, perquè informin els pares amb sensibilitat i empatia. A més, cal tenir en compte les recomanacions següents: 

• S’han de procurar moments d’intimitat amb la parella, per expressar emocions i comunicar-se. 
• Cal veure i tocar el nadó, per prendre consciència del naixement i de la mort. 
• És important posar nom al bebè. 
• S’han de recollir i elaborar records del nen o la nena (fotos, empremtes, la polsereta identificativa, etc.). 
• Cal implicar els altres fills en el dol. 
• Cal buscar ajuda psicològica. 
• És important preparar-se per trobar-se amb la resta de la família i els amics. 
• S’han d’adaptar les activitats de la vida diària a aquest procés. 
• És important tenir en compte aspectes culturals i religiosos a l’hora de viure el dol. 
   
  Consells de salut: Dol

Tradicionalment, el dol perinatal no s’ha tingut en compte en els protocols hospitalaris i s’ha tractat amb desconeixement. Arran d’aquestes mancances, han sorgit iniciatives dutes a terme per persones que, després d’haver patit aquesta experiència, han creat grups de suport, blocs i fòrums, en què es pot trobar informació i compartir vivències: Umamanita i Petits amb llum són llocs web de suport per a la mort perinatal i neonatal.