Infermera virtual.com

Els sistemes de l’estructura i funció del cos humà, més directament relacionats amb el desenvolupament d’aquesta situació de vida són:

• Sistema reproductor masculí 
• Sistema reproductor femení 

La persona, home o dona, de qualsevol edat o condició, és un ésser multidimensional integrat, únic i singular, de necessitats característiques, i capaç d’actuar deliberadament per assolir les fites que es proposa, d’assumir la responsabilitat de la seva pròpia vida i del seu propi benestar, i de relacionar-se amb si mateix i amb el seu ambient en la direcció que ha escollit. 

La idea d’ésser multidimensional integrat inclou les dimensions biològica, psicològica, social i espiritual, totes les quals experimenten processos de desenvolupament, i s’influencien mútuament. Cadascuna de les dimensions en què es descriu a la persona es troba en relació permanent i simultània amb les altres, formant un tot en el qual cap de les quatre es pot reduir o subordinar a una altra, ni pot ser considerada de forma aïllada. Per tant, davant de qualsevol situació, la persona respon com un tot amb una afectació variable de les seves quatre dimensions. Cada dimensió comporta una sèrie de processos, alguns dels quals són automàtics o inconscients i d’altres, per contra, són controlats o intencionats.

Tenint sempre en ment aquest concepte de persona, i només amb finalitats didàctiques, es poden estudiar aïlladament les modificacions o alteracions d’alguns dels processos de la dimensió biofisiològica (estructura i funció del cos humà) en diverses situacions. 

El diagnòstic de l’embaràs es fa mitjançant un test bioquímic d’orina. Quan la dona percep l’absència de la menstruació, pot fer-se un test a casa (amb qualsevol del sistemes que es venen a les farmàcies) que detecta la presència del que s’anomena hormona de l’embaràs o hormona gonadotropina coriònica (HCG).

L’HCG és present a l’orina a partir del 20è dia postfecundació. Així doncs, amb un test d’orina, per saber si una dona està embarassada caldrà esperar més o menys una setmana a partir de la data en què esperava menstruar. Si es vol tenir una determinació precoç, es pot fer una anàlisi de sang, perquè l’HCG ja és present a la sang a partir del 10è dia postfecundació.

En absència de tests bioquímics, hi ha altres signes que indiquen l’estat de gestació: 

• Augment mantingut en la corba de temperatura basal a la segona part del cicle. 
• Canvis a les mames: augment de la mida i de la sensibilitat, secreció de calostre (primera llet), enfosquiment del mugró i de l’arèola. 
• Creixement de l’abdomen. 
• Creixement de l’úter (a partir de la 12a setmana, es pot palpar a través de l’abdomen, per sobre del pubis). 
• El cèrvix, que té una consistència semblant a la de la punta del nas (teixit cartilaginós), es fa més tou, cosa que es pot comprovar mitjançant un tacte vaginal. 
• Percepció de moviments fetals (de la 20a setmana de gestació en endavant en dones que esperen el primer fill i abans a partir del segon). 
• Percepció de les parts fetals en la palpació abdominal. 
• Contraccions de Braxton Hicks (contraccions uterines no doloroses que es poden percebre a partir de la 16a setmana de gestació). 
• Auscultació de la freqüència cardíaca fetal (FCF), ja sigui mitjançant l’efecte Doppler (monitors externs de FCF) o amb l’estetoscopi de Pinard. 
• Ecografia. A partir de la 6a setmana es pot diagnosticar l’embaràs amb la visualització del sac gestacional (petita vesícula de 2 mm de diàmetre a l’interior de la qual creix l’embrió); la 7a setmana ja es percep l’embrió i el batec fetal (cor fetal).
  
  - fisiologia de l’embaràs.

El primer trimestre de l’embaràs va des del moment de la concepció fins a la 13a setmana. Aquest és el període de més sensibilitat fetal quant a l’exposició a agents teratògens, ja que durant aquest trimestre és quan es dóna la formació dels òrgans fetals.

Es recomana fer una primera visita abans de la 8a setmana de gestació i que el seguiment sigui un cop al mes. En aquesta visita, a càrrec de la llevadora o el tocòleg, es valoraran tots els aspectes necessaris per al seguiment de l’embaràs i es farà la història clínica (HC) de la dona.

1. La història clínica
2. Proves per fer el seguiment: ecografía, analítica, diagnòstic prenatal

1. La història clínica

La HC consisteix en una entrevista que ajuda a conèixer la dona i a detectar factors de risc. S’hi recullen dades com: 

• Els antecedents personals: professió i lloc de treball, edat i lloc de naixement, problemes de salut físics i/o psíquics, intervencions quirúrgiques, tractaments mèdics. 
• L'estat vacunal.
• Els antecedents personals de la parella: malalties, consum de substàncies tòxiques, activitat laboral, antecedents familiars. 
• Els antecedents familiars: diabetis, hipertensió (HTA), problemes cardiocirculatoris, càncer de pit o altres tipus de càncer, bessonada, problemes psíquics, malalties hereditàries. 
• Els antecedents ginecològics: menarquia (edat de la primera menstruació), patró menstrual (TM), mètodes de planificació familiar utilitzats, cribratge de càncer de cèrvix i de pit, malalties de transmissió sexual (MTS), problemes de salut genital i de mames, sexualitat (vivència, satisfacció, nombre de parelles sexuals, etc.). 
• Els antecedents obstètrics: embarassos i parts anteriors i tot allò que s’hi relaciona (puerperi, lactància, estat dels fills), avortaments, gestacions ectòpiques. 
• Els hàbits de vida: alimentació habitual, preferència o rebuig d’aliments, activitat física, hàbits de son, hàbits tòxics. 
• Les al·lèrgies medicamentoses o ambientals. 
• Pes, talla i índex de massa corporal (IMC): per calcular l’IMC
• Situacions de violència: se’n fa un seguiment específic durant tota la gestació si la dona pateix o ha patit algun tipus de maltractament, sobretot per part de la parella o d’un altre membre de la família. Els maltractaments poden ser sexuals, físics i emocionals, i acostumen a manifestar-se de manera continuada amb conductes violentes o llenguatge violent. Sovint, aquestes situacions poden tenir com a conseqüència un embaràs no desitjat fruit de l’abús sexual, la violació marital o la negativa a usar mètodes anticonceptius. Si, finalment, la gestació arriba a terme, augmenta el risc de violència contra el fill després del naixement. En situacions de violència, l’embaràs acostuma a ser un període de risc màxim, perquè sovint marca l’inici o l’exacerbació dels maltractaments. Pel que fa als maltractaments físics, augmenta el risc de cops dirigits a l’abdomen i als pits de la dona.
  
  Les conseqüències dels maltractaments poden ser: 
  • avortament espontani; 
  • augment insuficient de pes que eleva el risc de pes baix del nadó; 
  • augment del risc d’infeccions vaginals, cervicals o renals i de malalties de transmissió sexual; 
  • metrorràgia; 
  • traumatismes abdominals; 
  • exacerbació de malalties cròniques; 
  • ruptura prematura de membranes amb risc de prematuritat; 
  • inserció anòmala de la placenta; 
  • augment del risc de complicacions durant el part; 
  • augment del risc de depressió postpart; 
  • hematomes i fractures del fetus per cops a l’abdomen de la mare; 
  • mort fetal.

Pel que fa a l’enfocament terapèutic d’aquestes situacions, cal procurar un ambient adequat durant la primera visita de la gestació per tal d’abordar el tema des del primer moment. La dona ha de tenir un espai propi fora de la parella per tal que se senti en llibertat de poder parlar i expressar emocions. En la primera visita de seguiment de l’embaràs, cal preguntar directament a la dona si l’embaràs és desitjat o no i si pateix o ha patit algun tipus de maltractament. En cas afirmatiu, cal informar-ne tot l’equip de salut i procurar que la dona tingui suport psicològic i un bon assessorament social i legal. En les visites següents cal estar alerta davant qualsevol manifestació de possibles maltractaments físics, verbals o conductuals i fer una atenció especial al compliment de les visites, ja que, sovint, el maltractament es tradueix en la prohibició d’anar al centre de salut o de fer-se les proves recomanades.

2. Proves per fer el seguiment

Entre la 8a i la 12a setmanes es recomana fer la primera ecografia, una analítica i el cribratge del primer trimestre.

2.1  Ecografia

L’ecografia és una prova no invasiva i no dolorosa que consisteix en l’exploració fetal amb ultrasons. L’ecografia del primer trimestre pot tenir lloc al centre de salut on es fa el seguiment de la gestació o a l’hospital de referència. Es pot fer per via abdominal o a través de la vagina (via transvaginal) i dóna informació sobre: 

• el nombre d’embrions (gestació única o múltiple); 
• l’edat gestacional (mida de l’embrió); permet comprovar si aquestes mides es corresponen amb les esperades per la data de la darrera menstruació (DUR); 
• vitalitat embrionària (batec del cor de l’embrió); 
• marcadors ecogràfics per al diagnòstic precoç de malformacions o malalties relacionades amb alteracions cromosòmiques; 
• localització de l’embrió; 
• localització i característiques del trofoblast (el que serà després la placenta); 
• observació de l’úter i dels annexos (ovaris).

2.2 Analítica

Per norma general, les dones gestants no han d’estar en dejú a l’hora de fer-se una anàlisi de sang. L’analítica del primer trimestre dóna informació sobre l’estat hematològic i immunològic de la dona mitjançant: Hemograma; Grup sanguini, Rh i reacció de Coombs indirecta; Serologies; Cribatge de la malaltia de Chagas.

• Un hemograma i una fórmula leucocitària, amb què es valoren tots els paràmetres hematològics relacionats amb l’anèmia i possibles signes d’infecció. 
• Grup sanguini, Rh i reacció de Coombs indirecta. La determinació del grup sanguini i de l’Rh, i la reacció de Coombs indirecta es fa a totes les dones. Amb la reacció de Coombs indirecta es detecta si la dona ha creat anticossos contra algun antigen fetal (per exemple, el factor Rhesus o Rh), cosa que pot passar quan el fetus té aquests factors i la mare no. En aquests casos, és possible que el sistema immunitari de la dona reaccioni contra el fetus (com si fos un cos estrany). Per detectar aquesta reacció materna, es demana la prova de Coombs indirecta o detecció d’anticossos irregulars. Si la reacció de Coombs indirecta és positiva en alguna de les anàlisis, caldrà fer la detecció de quin anticòs (el factor Rh és el més freqüent) ha provocat la reacció materna (es poden buscar cèl·lules fetals a la sang materna) i fer un seguiment específic de gestació d’alt risc per risc d’isoimmunització (formació d'anticossos contra antígens d'altres individus de la mateixa espècie). Encara que la reacció de Coombs indirecta sigui negativa, es recomana a totes les gestants amb Rh negatiu l’administració de la gammaglobulina anti-D en el segon trimestre de l’embaràs com a profilaxi d’una possible isoimmunització fetal. 
• Serologies: rubèola, toxoplasmosi, hepatitis B, lues (sífilis), virus de la immunodeficiència humana (VIH). Aquestes proves es demanen perquè, en funció de l’estat immunitari contra aquestes malalties, es faran unes recomanacions i controls concrets per a cada cas en relació amb el part i la lactància.
• Cribratge de la malaltia de Chagas
  
  La malaltia de Chagas està provocada pel protozou Trypanosoma cruzi. És una malaltia parasitària endèmica a Amèrica Llatina localitzada, principalment, en àrees rurals. Es transmet a través de la picada d’un insecte que rep diferents noms: vinchuca (Argentina, Xile, Uruguai), chinche besucona (Mèxic), chinche picuda (Guatemala, Hondures, El Salvador), pito (Colòmbia), chipo (Veneçuela), barbeiros (Brasil), etc. La llista de països reconeguts per l'OMS com a endèmics de la malaltia són:
• Argentina
• Belize
• Bolívia
• Brasil
• Colòmbia
• Costa Rica
• El Salvador
• Equador
• Guatemala
• Guaiana
• Guaiana Francesa
• Hondures
• Mèxic
• Nicaragua
• Panamà
• Paraguai
•  Perú
• Surinam
• Uruguai
• Veneçuela
• Xile
  
  Tot i que la via de transmissió principal és la picada de la vinchuca, n’hi ha d’altres, com les transfusions de sang, les donacions de sang i teixits, la ingesta d'aliments contaminats i la transmissió vertical de mare a fill durant l'embaràs.
  
  La malaltia de Chagas té dues fases: la fase aguda i la fase crònica. La primera pot ser asimptomàtica o cursar amb símptomes lleus com febre, malestar general, adenopaties, etc. La fase crònica sol presentar-se anys o dècades després del contagi; les manifestacions cròniques de la malaltia inclouen desordres neurològics (accidents cerebrovasculars, demència), dany al múscul cardíac (arítmies, miocardiopatia) i dilatació del tub digestiu (megacòlon, megaesòfag).
  
  La malaltia que afecta el bebè pot ser asimptomàtica després del naixement o es pot presentar amb un quadre agut greu amb afectació hepàtica, esplènica, cardíaca, respiratòria i neurològica.
  
  El 2011 l’OMS va publicar unes recomanacions amb l’objectiu de controlar i d’eliminar la malaltia de Chagas entre les quals hi ha el cribratge de la malaltia a totes les dones embarassades originàries dels països endèmics o que hagin viscut en zones rurals d'aquests països per un període superior a un mes en algun moment de la seva vida. Seguint aquestes recomanacions, l'Agència de Salut Pública de Catalunya el 2010 va engegar el programa de cribratge de la malaltia de Chagas.
  
  El cribratge de la malaltia de Chagas es fa el primer trimestre de l'embaràs mitjançant una prova serològica que se sol·licita en l'analítica del primer trimestre. A les dones que donen positiu en aquesta prova se'ls en fa una altra de més específica que confirma o no l'existència del paràsit.
  
  En cas de diagnosticar-se la malaltia durant l'embaràs, la gestació es considera de risc i s’ofereix a la gestant la possibilitat de fer un seguiment específic que continua després del part. Després del naixement es fa una valoració clínica de la criatura i analítiques per a la detecció del paràsit. Si al petit no se li detecta el paràsit, les analítiques es repeteixen als nou mesos d'edat, i si el resultat torna a ser negatiu es considera que el bebè no té la infecció, per tant, no haurà de seguir cap control més sobre la malaltia del Chagas. En el cas de serologia positiva o afectació clínica, s’indica un tractament amb antiparasitaris específics (benznidazole o nifurtimox). 

2.3 Diagnòstic prenatal

Entre la 9a i l’11a setmanes, s’ofereix la possibilitat a la gestant de fer-se una analítica anomenada cribratge bioquímic o screening. Aquest cribratge consisteix a fer el càlcul de risc (probabilitat) que el fetus pateixi una anomalia cromosòmica o un defecte del tub neural (espina bífida). És un càlcul de probabilitat que té en compte diferents aspectes: 

• La determinació de l’alfafetoproteïna i de la beta-HCG a la sang materna. Aquestes dues hormones són presents en la sang materna, estan relacionades amb el fetus i poden alterar-se en cas de malformació o alteració cromosòmica. 
• Els marcadors ecogràfics. 
• Els factors de correcció (aspectes que influeixen en la probabilitat): pes de la gestant, grup ètnic, diabetis tipus 1 i consum de tabac.

El resultat del cribratge es dóna en forma de fracció. Així, per exemple 1/10000 vol dir que la dona estudiada en aquest cas té 1 possibilitat entre 10000 de tenir un nadó amb els problemes esmentats abans. En dones d’edat igual o superior als 38 anys o amb antecedents personals, de la parella i/o familiars, de cromosomopaties o malalties hereditàries amb un resultat del cribratge superior o igual a 1/270, s’ofereix la possibilitat de fer un estudi cromosòmic de les cèl·lules fetals mitjançant una de les tècniques següents: 

• biòpsia coriònica: obtenció i anàlisi d’un tros petit de placenta; 
• amniocentesi: obtenció de cèl·lules fetals del líquid amniòtic mitjançant punció abdominal; 
• funiculocentesi: obtenció de cèl·lules fetals del cordó umbilical mitjançant punció abdominal i posterior punció del cordó.

Aquestes tècniques, atès el risc d’avortament que comporten (entre un 0,5 % i un 3 %), no són recomanables de manera generalitzada en la població sense factors de risc.

Prova Harmony

La prova Harmony és un test prenatal, no invasiu, que permet determinar el sexe fetal i la detecció d’aneuploïdies com:

• Alteracions cromosòmiques relacionades amb el nombre de cromosomes, com la síndrome de Down (trisomia del cromosoma 21), la síndrome d’Edwards (trisomia del cromosoma 18) o la síndrome de Patau (trisomia del cromosoma 13).
• Alteracions cromosòmiques relacionades amb els cromosomes X i Y, com la síndrome de Turner (existència d’un sol cromosoma X en dones) o la síndrome de Klinefelter (existència de dos cromosomes X i un Y en homes).

La prova consisteix a determinar l’ADN fetal en la sang materna. Es pot fer a partir de la setmana 10 de gestació tant en gestacions úniques com en gemel·lars, excloent els casos d'ovodonació.

En els embarassos de bessons només es pot analitzar la presència d’aneuploïdies dels cromosomes 21, 18 i 13, i no es poden detectar aneuploïdies dels cromosomes sexuals ni el sexe dels fetus.

Prova d’array-CGH

La prova d’array és una tècnica que estudia el genoma complet. Pot ser prenatal o postnatal.

El test array-CGH prenatal és una eina que es pot utilitzar per detectar alteracions genètiques i cromosòmiques responsables de més de 100 síndromes congènites que cursen amb malformacions i retard mental, com per exemple la síndrome de Down o la síndrome de Rubinstein-Taybi.

Per dur a terme aquesta tècnica cal una mostra de teixit fetal: vellositat corial, líquid amniòtic o sang del cordó. Generalment, la mostra s’obté mitjançant una punció a l’abdomen de la gestant.

El segon trimestre de l’embaràs va de la 13a a la 27a setmana. Aquest període es caracteritza per la desaparició de les molèsties més o menys incòmodes del primer trimestre (nàusees, vòmits, mareigs). El cos ha arribat a un equilibri hormonal i és el període en què es produeix la maduració del fetus.

Entre la 20a i la 22a setmana, és recomanable fer la segona ecografia i, entre la 24a i la 28a setmana, la segona analítica. 

Durant aquest trimestre és habitual que, en les visites de seguiment, se sol·liciti a la dona una mostra d’orina per tal de fer una tira d’orina, que serveix per determinar-hi la presència de proteïnes (albuminúria), relacionades amb la hipertensió gestacional, la glucosa i els cossos cetònics, que poden indicar presència de diabetis, etc. 

Per a aquelles dones –i, s’escau, per a les parelles– que no hagin començat abans, aquest també és un bon moment per iniciar l’educació amb grups de preparació per al naixement. En aquests grups s’aborden diferents aspectes que van des de l’alimentació fins a la sexualitat, passant pel part i la lactància. També s’ensenyen tècniques de relaxació i exercicis corporals per millorar la vivència de l’embaràs i de cara al part i el puerperi.

Proves per fer el seguiment

1.  Ecografia

Aquesta prova també s’anomena ecografia morfològica, i és fonamental per al diagnòstic de malformacions fetals. La fa el personal especialitzat a l’hospital o als centres de diagnòstic prenatal i permet: 

• confirmar el nombre de fetus i la seva vitalitat; 
• fer biometries fetals: mesurar diferents parts del cos fetal, com la circumferència abdominal, el perímetre cefàlic, la longitud del fèmur, etc.; 
• visualitzar els hemisferis cerebrals i explorar el cervell fetal; 
• estudiar l’anatomia fetal: cap i coll, tòrax (cor i pulmons), columna vertebral, abdomen (estómac, vesícula, ronyons, fetge, etc.); 
• estudiar les extremitats fetals: integritat i simetria; 
• veure els genitals fetals; 
• estudiar els marcadors anatòmics de cromosomopaties (plec nucal superior a 3 mm, escurçament del fèmur o de l’húmer, etc.); 
• estudiar els annexos ovulars: placenta, cordó umbilical i líquid amniòtic.

2.  Analítica

Consta d’aquestes proves:

• Hemograma i fórmula leucocitària, en què es valoren tots els paràmetres hematològics relacionats amb l’anèmia i els possibles signes d’infecció. 
• Serologia toxoplasma (malaltia parasitària produïda per l'esporozou hemosporidi Toxoplasma gondii), que cal que la gestant, si no presenta anticossos en la primera (toxoplasma negatiu), torni sol·licitar una altra vegada en el segon trimestre per descartar la infecció entre un període i l’altre. 
• Prova de Coombs indirecta si la gestant és Rh negativa. 
• Anàlisi d’orina, que serveix per valorar-hi la presència de gèrmens. Es recomana fer-la a la 16a setmana de l’embaràs, encara que la dona no tingui cap símptoma, ja que durant la gestació pot haver-hi infeccions d’orina que passin desapercebudes (bacteriúries asimptomàtiques), però que cal tractar per evitar complicacions que poden arribar a ser greus, com ara un part prematur. 
• Test d’O’Sullivan, que és el mètode de cribratge per descartar la diabetis en la gestant. Consisteix en l’administració de 50 g de glucosa en solució al 25 % per via oral i en l’extracció de sang venosa una hora després de la ingestió. Aquesta prova no diagnostica la diabetis gestacional: només n’estableix la sospita. En el cas que el test d’O’Sullivan sigui positiu, caldrà fer un test de tolerància oral a la glucosa (TTOG), per al qual no és necessari estar en dejú. 
• Test de tolerància oral a la glucosa (TTOG), que té com a objectiu el diagnòstic de la diabetis gestacional. Caldrà fer una dieta preparatòria durant els tres dies anteriors a la prova i no haver ingerit res de 10 a 12 hores abans. Consisteix a administrar 100 g de glucosa en solució al 25 % per via oral i fer 4 extraccions de sang en dejú: una, al cap de 60 minuts; una altra, al cap de 120 minuts i una darrera, al cap de 180 minuts.

El tercer trimestre comprèn el període de la 28a setmana en endavant. És l’etapa de la gestació en què el fetus acaba de madurar i de créixer. Les proves de seguiment que es fan en aquesta etapa són les següents: 1. Ecografia, 2. Analítica, 3. Cultius vaginal i rectal per al cribatge de Streptococcus agalactiae, 4. Visita antenatal, 5. Control del benestar fetal.

1. Ecografia

Es realitza al voltant de la setmana 34 i, en general, serveix per valorar: 

• el creixement fetal; 
• l’estructura i localització de la placenta; 
• la quantitat o l’índex de líquid amniòtic (ILA); 
• l’estàtica fetal (conjunt de relacions posturals entre els membres del fetus i en relació amb l’úter); 
• l’anatomia fetal.

2. Analítica

S’hi duen a terme les proves següents: 

• Hemograma i fórmula leucocitària. Es valoren tots els paràmetres hematològics relacionats amb l’anèmia i amb els possibles signes d’infecció. 
• Proves de coagulació. Cal saber l’estat de coagulació de la dona per a l’hemorràgia que es produeix al part i per si s’administra anestèsia peridural. 
• Proves serològiques per detectar toxoplasma (malaltia  parasitària produïda per l'esporozou hemosporidi Toxoplasma gondii). Si la gestant no té anticossos en la segona serologia (toxoplasma negatiu), cal sol·licitar la serologia un altre cop en el tercer trimestre per descartar una infecció entre aquestes dues fases. 
• Reacció de Coombs indirecta, si la gestant és Rh negativa.
• Anàlisi d’orina per detectar possibles infeccions asimptomàtiques.

3. Cultius vaginal i rectal per al cribatge de Streptococcus agalactiae (SA)

L’estreptococ del grup B (EGB) o Streptococcus agalactiae és un bacteri que pot colonitzar la dona (a la vagina, al tub digestiu o a les vies urinàries) sense provocar-li cap símptoma, però que pot afectar el nadó en el moment del naixement i provocar-li una infecció neonatal (sèpsia) amb conseqüències greus.

Es recomana fer-se un cultiu vaginal i un de rectal (amb una mostra de fluix vaginal i una altra de l’exsudat anal, recollides amb un cotonet o escovilló) entre les setmanes 35 i 37 de gestació. Aquests cultius serveixen per detectar SA i poder prevenir la transmissió vertical (de la mare al fetus, a través del canal del part) i la infecció neonatal subseqüent. Aquesta prevenció es fa durant el part per via endovenosa amb l’administració d’antibiòtic a la mare. Els protocols d’antibioteràpia poden variar d’un centre a un altre, però l’objectiu és el mateix: aconseguir que el canal del part estigui lliure de SA. 

5. Control del benestar fetal

Hi ha diferents protocols a l’hora de fer el test de benestar fetal segons el centre on es fa el seguiment de la gestació, però, en general, a partir de la setmana 40 de gestació, s’aconsella fer una monitorització fetal, anomenada, també, registre cardiotocogràfic (RCTG) o test no estressant (TNS). Consisteix a enregistrar amb un monitor d’ultrasons el batec fetal, els moviments fetals i l’activitat uterina. Mitjançant la palpació manual de l’abdomen matern, la llevadora localitza el cap i l’esquena fetals i col·loca dos sensors (transductors) a l’abdomen matern mitjançant dues cintes elàstiques. Un d’ells transmet el batec fetal, un altre, les contraccions i n’hi ha un altre que la dona prem quan nota que el fetus es mou. Els tres sensors van connectats al monitor de RCTG, que tradueix el batec fetal, les contraccions i els moviments fetals en un gràfic que interpreta la llevadora o el ginecòleg.

Aquesta prova dura entre 30 i 60 minuts, i es pot fer en qualsevol posició en què la dona estigui còmoda: en sedestació (asseguda), en decúbit lateral o supí (estirada de costat o mig incorporada) o en bipedestació (dempeus). És convenient que la gestant no estigui en dejú ni hagi pres cap medicació o substància que pugui influir en la vitalitat fetal. Si el resultat del test és normal, no cal repetir la prova fins a la setmana 41. A partir d’aquest moment, s’aconsella repetir el test cada 48 hores fins a l’hora del part, tant si és espontani o per inducció (part provocat).

1. Adolescència, 2. Adultesa

1. L'embaràs en l'Adolescència

L’embaràs en les dones de menys de 17 anys es considera de risc mitjà. Si la dona decideix continuar amb la gestació, cal que compti amb el suport familiar i social i amb l’atenció especial de l’equip de salut. En l’adolescència, l’embaràs té més risc de complicacions, com ara la prematuritat, la malaltia hipertensiva de l’embaràs, una anèmia greu i l’endarreriment del creixement intrauterí. 

L’adolescent embarassada té més possibilitats de seguir conductes de risc, com ara consumir substàncies tòxiques o dur una alimentació amb carències, que poden afectar la gestació i el fetus. Per això, un seguiment prenatal precoç i adequat pot ajudar a tenir un embaràs saludable i a gestar un fill sa. Durant l’embaràs és especialment important l’educació per a la salut i el coneixement dels recursos socials a l’abast per afrontar la maternitat. 

Consells de salut: Alimentació i embaràs en l'adolescència
Consells de salut: Problemes de salut més propis en l'adolescència
Consells de salut: Adolescència

2. L'embaràs en l'adultesa

La gestació en dones de més de 38 anys es considera de risc mitjà, ja que, amb l’edat, augmenta la possibilitat que el fetus pateixi alteracions genètiques, com la síndrome de Down, i que apareguin complicacions associades a l’embaràs, com la diabetis gestacional o la malaltia hipertensiva de l’embaràs. Als països occidentals, les dones tendeixen a tenir els fills entre els 30 i els 40 anys, per la qual cosa es recomana dur a terme un diagnòstic prenatal precoç amb tècniques d’estudi genètic (l’amniocentesi, la biòpsia coriònica i la funiculocentesi) i controls ecogràfics i analítics específics (per exemple, es recomana la prova d’O’Sullivan per diagnosticar la diabetis gestacional en el primer trimestre). Cal incidir, especialment, en aspectes com la dieta i l’activitat física, per prevenir l’augment excessiu de pes, més freqüent en gestacions a partir dels 38 anys, i les complicacions que s’hi associen. 

Consells de salut: Alimentació i embaràs - recomanacions 
Consells de salut: Adultesa

L’embaràs és un procés individual i particular que cada dona viu d’una manera diferent segons l’educació, els hàbits, els valors, els costums i la cultura. Encara que comparteixi manifestacions amb altres dones, al final, cadascuna el viu d’una manera determinada en funció de les diferents situacions de vida.

1. Patir una malaltia crònica
   1.1 Problemes endocrinològics; 1.2 Problemes hepàtics i digestius; 1.3 Problemes cardiovasculars; 1.4 Problemes hematològics; 1.5 Problemes respiratoris; 1.6 Problemes musculoesquelètics; 1.7 Problemes urinaris; 1.8 Problemes neurològics; 1.9 Problemes psíquics; 1.10 Càncer; 1.11 Infeccions (Sida); 1.12 Miopia; 1.13 Problemes dermatològics.
2. Activitat laboral de risc
3. Gestació gemel·lar i múltiple 
4. Viatjar embarassada.

1. Patir una malaltia crònica

Per tal que la dona que pateix un problema de salut crònic pugui gaudir de l’embaràs, es recomana que planifiqui la gestació de manera que es produeixi en un moment en què la malaltia estigui estabilitzada. La gestant amb una malaltia crònica pot necessitar uns controls específics, però es pot beneficiar, com qualsevol altra dona, dels consells de l’equip de salut o dels grups de preparació per al naixement, el part i la criança.

Cal que la dona informi l’equip de salut especialitzat en la seva malaltia del desig gestacional, ja que serà l’encarregat d’assessorar-la sobre els canvis d’hàbits (la dieta, l’activitat física, el descans, la higiene postural, etc.) que l’ajudaran a aconseguir i mantenir l’embaràs.

En la majoria de casos, la gestant que té una malaltia crònica es considera una gestant de risc alt obstètric, per la qual cosa la visita preconcepcional és especialment important.

El seguiment de l’embaràs s’acostuma a fer a l’hospital, ja que la gestació de risc alt requereix un seguiment especial amb controls específics, segons la patologia o la malaltia crònica. 

Consells de salut: Alimentació i embaràs i les malalties cròniques

1.1 Problemes endocrinològics

Malaltia tiroïdal

La glàndula tiroide pateix una sobrecàrrega durant l’embaràs, per la qual cosa cal que la dona que pateix problemes de tiroide visiti l’endocrinòleg perquè li ajusti la medicació abans de la gestació. Avui dia, els fàrmacs per tractar els trastorns tiroïdals són compatibles amb l’embaràs. 

L’hipotiroïdisme té una importància especial, perquè pot provocar subfertilitat i infertilitat i augmenta el risc d’avortament durant el primer trimestre. Una de les causes de l’hipotiroïdisme és el dèficit de iode en la dieta, element imprescindible per a la fabricació d’hormones tiroïdals. Cal tenir en compte que, a partir de la 10a setmana d’embaràs, el fetus ja no depèn de les hormones tiroïdals maternes, sinó de la seva pròpia tiroide, per la qual cosa necessita una aportació suficient de iode que provingui de la ingesta materna. Això és especialment important en dones que pateixen hipotiroïdisme i en poblacions en què aquest problema de salut és endèmic i hi ha un índex d’hipotiroïdisme neonatal molt alt. Per això, es recomana que tota la població faci servir sal iodada i que totes les dones embarassades, tinguin o no problemes de tiroides, prenguin un suplement de iode. 

Diabetis mellitus

La diabetis pot ser pregestacional o gestacional, si es detecta durant l’embaràs. També pot ser insulinodependent o no. En tots els casos es considera una gestació de risc alt. És convenient que les dones amb diabetis planifiquin el moment de la gestació per tal que els nivells de sucre a la sang estiguin al més equilibrats possible.

Cal recordar que l’embaràs ja és un procés diabetogen per si mateix (augmenta el nivell de sucre a la sang), amb una certa resistència a la insulina. Uns nivells de sucre alts durant l’embaràs poden afectar negativament el fetus i la gestació, ja que comporten riscos d’avortament, de malformacions fetals i de mort.

Les complicacions cròniques severes de la diabetis (nefropatia, retinopatia i cardiopatia) es consideren una contraindicació absoluta o relativa de la gestació, segons el tipus i la gravetat de la complicació, ja que l’embaràs pot agreujar els símptomes i, fins i tot, fer perillar la vida de la dona.

L’endocrinòleg o la infermera especialista és qui ajuda la dona a ajustar la dieta, la insulina i l’activitat física al nou estat, amb l’objectiu d’evitar canvis sobtats en la glicèmia (hipoglicèmia o hiperglicèmia) i d’aconseguir un bon control metabòlic. Així, doncs, la dona fa el seguiment de l’embaràs amb l’obstetre, però també necessita un control proper de l’equip d’endocrí. 

Consells de salut: Diabetis

1.2 Problemes hepàtics i digestius

La gestació es caracteritza per un alentiment del trànsit intestinal que es deu a la relaxació de la musculatura del sistema digestiu i al desplaçament que pateixen els òrgans abdominals pel creixement uterí. Això fa que puguin empitjorar o descompensar-se els problemes de salut ja existents, com el restrenyiment, el reflux gastroesofàgic (el pas del contingut gàstric a l’esòfag), la pirosi (sensació de cremor a l’esòfag), la gastritis (inflamació de la mucosa gàstrica), l’úlcera gàstrica o els còlics hepàtics. El creixement uterí també produeix un augment de la pressió sobre el recte i pot provocar o agreujar les hemorroides, de manera que pot arribar a causar trombes.

En aquests casos, es recomanen canvis higienicodietètics i un tractament farmacològic (protectors gàstrics o antiàcids) o quirúrgic (en el cas d’hemorroides trombosades), si és necessari. 

Consells de salut: L’alimentació davant els trastorns propis de l’embaràs 

1.3 Problemes cardiovasculars

Una altra característica de la gestació és la sobrecàrrega del sistema cardiocirculatori, a causa de l’augment de la volèmia (volum de sang circulant) i de la retenció de líquids als teixits. 

Cardiopaties

Les cardiopaties fan que el cor hagi de treballar més. Així, doncs, la dona embarassada que pateix una cardiopatia ha d’estar al més estabilitzada possible. En els casos de cardiopatia greu (grau IV), l’embaràs està contraindicat. Si la cardiopatia és congènita, es recomana fer un estudi de diagnòstic prenatal precoç. 

Varius a les cames

La dona amb varius a les cames pot veure agreujat el seu problema de salut. Durant la gestació, el retorn venós de les extremitats inferiors es veu afectat directament per l’augment de la pressió abdominal, a causa de l’increment del volum uterí, cosa que dificulta el retorn de la sang de les extremitats inferiors cap al cor. També poden aparèixer varius vulvars, que poden ser asimptomàtiques (sense molèsties) o molt doloroses. Cal valorar en cada cas la necessitat d’adoptar mesures físiques i d’higiene postural. 

Hipertensió

La hipertensió en una dona gestant pot tenir conseqüències greus, tant per al fetus (per exemple, prematuritat i retard del creixement fetal) com per a la gestant. La dona embarassada que pateix hipertensió pot patir un agreujament del seu estat que pot provocar, durant el primer i el segon trimestre, l’avortament i arribar, fins i tot, a l’eclàmpsia (convulsions degudes a la HTA que es poden donar al segon i al tercer trimestre). És necessari mantenir la TA per sota de 140/90 mmHg, però sense arribar a baixar-la fins al punt que comprometi la circulació entre l’úter i la placenta (circulació uteroplacentària).

Tant en el cas de la dona amb HTA crònica com en el cas de qui la pateix durant l’embaràs per primera vegada, la gestació es considera de risc alt i el consell preconcepcional passa per introduir canvis en la medicació i en els hàbits dietètics. 

1.4 Problemes hematològics

Les dones que pateixen problemes hematològics tenen més risc d’avortament i de patir tromboembolismes (tamponament d’una artèria i compromís de la circulació, transitori o no). Per això, és convenient informar l’equip de salut d’hematologia del desig de quedar embarassada i dur un seguiment analític específic (hemogrames, recompte de plaquetes i proves de coagulació).

L’anèmia, l’alteració de la coagulació o la plaquetopènia (disminució en el nombre de plaquetes a la sang) influeixen en el part (poden fer que sigui vaginal o per cesària) i en el tipus d’analgèsia que cal utilitzar (per exemple, l’alteració de la coagulació és una contraindicació per a l’analgèsia epidural).

1.5 Problemes respiratoris

La dona amb problemes respiratoris pot veure agreujat el seu estat, sobretot a partir de la 24a setmana, a causa de la compressió pulmonar provocada pel desplaçament de les vísceres abdominals. La dispnea (dificultat respiratòria) i la sensació de cansament poden augmentar significativament i veure’s agreujades per l’anèmia i per l’edema (inflamació) de la mucosa nasal propis de l’embaràs.

Les dones asmàtiques, normalment, poden continuar el seu tractament habitual durant el període preconcepcional i durant la gestació.

1.6 Problemes musculoesquelètics

L’embaràs provoca una sèrie de canvis en l’estàtica de la dona. Aquests canvis poden agreujar lesions cròniques com la lordosi (curvatura excessiva de la porció lumbar de la columna) o l’escoliosi (desviació lateral de la curvatura normal de la columna) i provocar dolor i ciàtica.

1.7 Problemes urinaris

La bacteriúria asimptomàtica és una infecció d’orina que pot passar desapercebuda en la dona gestant. Si té problemes renals o urinaris previs, pot arribar a desenvolupar una pielonefritis aguda (inflamació dels ronyons i dels urèters a causa d’una infecció d’orina o d’una obstrucció ureteral o renal) amb conseqüències greus, com ara l’amenaça de part prematur (APP).

1.8 Problemes neurològics

L’abordatge de la gestació en les dones amb problemes neurològics depèn del tipus de trastorn, del grau d’afectació i de l’estadi de la malaltia. No totes les malalties neurològiques afecten la gestació, però algunes augmenten el risc de complicacions fetals i maternes. 

Epilèpsia

Els tractaments anticonvulsivants interfereixen en l’absorció d’àcid fòlic, per la qual cosa cal augmentar la dosi preconcepcional de 0,4 mg/dia, que es dóna en gestacions normals, a 5 mg/dia. Cal canviar la medicació habitual per a l’epilèpsia o suspendre-la, ja que els anticonvulsivants són teratògens (poden provocar malformacions fetals). També cal tenir en compte que les crisis parcials i les absències no afecten el fetus, però sí que l’afecten les convulsions, que poden comportar conseqüències greus també per a la mare. 

Cefalea (migranya)

Les cefalees acostumen a millorar durant el segon i el tercer trimestre, excepte les d’origen tensional. Cal saber que la dona gestant que pateix cefalea pot fer tractament mèdic amb paracetamol o analgèsics més potents sense perjudici per a l’embaràs ni per al fetus. També és important que la dona conegui les alternatives no farmacològiques, com les teràpies complementàries: el ioga, les tècniques corporals, etc. 

1.9 Problemes psíquics

L’embaràs és un període en què empitjoren sensiblement els símptomes dels trastorns psíquics, ja que, sovint, la dona ha de renunciar a la medicació habitual; a més, els canvis fisiològics propis de la gestació i del part també poden induir a un agreujament dels símptomes. El període de risc màxim és el puerperi: durant l’embaràs, disminueixen els símptomes de malalties com l’esquizofrènia o el trastorn bipolar, però s’agreugen en el puerperi, de manera que augmenta el risc de patir depressió puerperal.

1.10 Càncer

La gestació no agreuja ni minimitza els processos cancerosos, excepte en el cas del càncer de pit i el melanoma. Si el diagnòstic i el tractament s’han fet durant el període periconcepcional o durant el primer trimestre de l’embaràs, cal tenir en compte que la radioteràpia és altament teratògena (pot provocar malformacions al fetus). Cal avaluar el risc que implica per a la dona l’endarreriment de la teràpia anticancerosa fins al postpart, i, per al fetus, els riscos que impliquen tractaments com la hormonoteràpia, la quimioteràpia o la cirurgia. 

Consells de salut: Càncer 

1.11 Infeccions

Les infeccions poden ser produïdes per virus, bacteris, protozous, plasmodis i fongs. Hi ha un grup de malalties infeccioses, anomenades TORCH (toxoplasmosi, rubèola, citomegalovirus i herpes), amb diversos agents causals, però amb característiques similars pel que fa als efectes sobre el fetus. Les TORCH tenen les característiques següents: 

• són asimptomàtiques o lleus per a la dona; 
• afecten el fetus de manera variable; 
• causen endarreriments en el creixement uterí; 
• causen seqüeles cròniques irreversibles; 
• es poden diagnosticar amb una analítica.

L’afectació fetal de la infecció depèn del moment de la gestació en què es produeix la infecció i del tipus de microorganisme. La transmissió es produeix a través de la placenta, durant la gestació, o bé a través del canal del part.

Cal tenir en compte, sobretot, les malalties de transmissió sexual i fer atenció a les dones amb problemes immunològics de base, per aconsellar-les i poder incidir, més concretament, en la prevenció de les malalties infectocontagioses. 

Sida

Quan, en una parella, un dels dos membres té anticossos de la sida, cal que tingui en compte que pot transmetre el virus tant al membre seropositiu de la parella com al futur fill. Tot i això, amb un bon control de la malaltia i amb els tractaments actuals, les possibilitats de transmissió de la malaltia al fetus són molt baixes.

Avui dia, es recomana utilitzar tècniques de reproducció assistida per aconseguir la gestació i, a partir del segon trimestre de l’embaràs, dur a terme un tractament amb fàrmacs antiretrovirals per reduir les possibilitats de contagi de la mare al fetus. Pel mateix motiu, també es recomana dur a terme el part mitjançant una cesària i no alletar el nadó amb llet materna.

1.12. Miopia

Els esponderaments del període expulsiu del part augmenten la pressió intracranial i el risc de despreniment de retina. Per tant, en una dona que tingui una miopia alta pot ser recomanable el part per cesària.

1.13. Problemes dermatològics

Durant la gestació, també es produeixen canvis a la pell, que poden ser temporals, com l’augment de la quantitat de pèl facial o l’aparició d’acne, o definitius, com les estries. Hi ha algunes malalties de la pell o dermopaties pròpies de l’embaràs que causen l’aparició de taques o dermatitis, normalment amb pruïja (picor), que desapareixen després del part.

2. Activitat laboral de risc

El risc en l’activitat laboral és un dels aspectes que es valora durant la visita preconcepcional o en la primera visita de seguiment de l’embaràs. Existeix una normativa específica que regula l’exposició de la dona gestant a agents de risc en l’activitat laboral i que estableix els criteris de valoració dels riscos següents. 

• Agents teratogènics. Alguns fàrmacs, les radiacions, els gasos anestèsics, el CO2, els pesticides, els productes químics, el fum i la pols poden tenir efectes teratògens.
• Postures i càrregues de pesos. La bipedestació durant tres hores o més augmenta el risc de prematuritat. A més, pot agreujar la presència de varius. Carregar més de 3 kg augmenta el risc de dolor dorsolumbar, sobretot en condicions antiergonòmiques i de forma repetitiva. Es desaconsellen les activitats extremes a partir del 5è mes (esports de competició, dansa, etc.). 
• Treball nocturn. Es considera treball nocturn la jornada laboral que es desenvolupa entre les 22 h i les 7 h. Encara que els efectes negatius de la nocturnitat sobre la gestació no són clars, es desaconsella que la dona embarassada treballi en aquest horari. 
• Agents infecciosos. No s’aconsella exposar-se a agents infecciosos com la rubèola, el citomegalovirus, l’hepatitis B, el toxoplasma, l’herpes o la sífilis.
• Temperatures extremes. La normativa laboral estableix que la temperatura òptima per treballar és entre 17 ºC i 27 ºC, tot i que pot variar en funció del tipus d’activitat i de l’ambient on té lloc; també estableix el grau d’humitat i la velocitat de l’aire. La calor extrema (més de 36 ºC) augmenta clarament el risc de patir un avortament espontani. D’altra banda, una exposició continuada al fred pot tenir conseqüències negatives locals (entumiment, insensibilitat, dolor i congelació) o generals (pèrdua de concentració, confusió, descoordinació i hipotèrmia); així, doncs, els ambients laborals amb temperatures inferiors a 0 ºC afecten negativament l’embaràs . 
• Soroll. Un ambient de treball amb més de 100 dB es considera sorollós. Exposar-se a un ambient d’aquest tipus pot provocar hipoacúsia i efectes sobre el sistema nerviós o cardiovascular. La dona embarassada no s’ha d’exposar a ambients de més de 80 dB a partir de la 20a o 22a setmana. 
• Vibracions. L’exposició a vibracions durant l’embaràs augmenta el risc de despreniment de placenta, prematuritat i avortament espontani. La magnitud dels efectes de les vibracions depèn de la freqüència i de l’amplitud: com més amplitud, més efectes negatius sobre l’organisme i sobre l’embaràs.

3.  Gestació gemel·lar i múltiple

L’embaràs de bessonada i l’embaràs múltiple, tant si són espontanis com aconseguits amb tècniques de reproducció assistida, són considerats, respectivament, de risc alt i molt alt. Es recomana fer el seguiment en centres hospitalaris especialitzats, ja que és necessari un control ecogràfic dels fetus més intens. En aquest tipus de gestacions, és normal que augmentin les manifestacions físiques típiques de l’embaràs, com els vòmits i les nàusees, a causa dels alts nivells de l’hormona de l’embaràs, i apareguin, precoçment, el restrenyiment, les hemorroides, la lumbàlgia, les varius, la dificultat respiratòria (relacionats amb l’augment del volum abdominal), la taquicàrdia (relacionada amb la sobrecàrrega cardíaca) i l’anèmia.

Les gestacions gemel·lars i múltiples tenen més incidència de complicacions maternes i fetals, com ara: 

• avortament, 
• part prematur, 
• malaltia hipertensiva de l’embaràs, 
• retard del creixement intrauterí, 
• hemorràgia postpart, 
• despreniment de placenta.

Les recomanacions en el part de bessons depenen, principalment, de l’estat de salut matern i fetal i de la col·locació dels fetus.

En un embaràs múltiple es recomana fer una cesària, però, avui dia, és una mesura que està en controvèrsia i es comença a valorar el part vaginal segons les característiques de cada gestació.

4. Viatjar embarassada

Viatjar, per plaer o per qüestions personals o professionals, és una activitat habitual en la vida de la dona, i viatjar embarassada és cada vegada més freqüent. Les precaucions que cal tenir en compte depenen del mitjà de transport, la distància i la destinació.

No està contraindicat en les gestants sanes amb un embaràs saludable ni viatjar en moto ni anar en bicicleta, encara que no són els mitjans de transport més recomanables. 

A més dels trastorns lleus i dels problemes de salut propis de l’embaràs específics de cada trimestre, la dona ha de saber què és normal i què no ho és durant l’embaràs, i conèixer els serveis de salut que té a l’abast per usar-los en cas d’urgència.

1. Primer Trimestre:

1.1 metrorràgia, 1.2 avortament, 1.3 gestació ectòpica, 1.4 hiperèmesi gravídica

2. Segon Trimestre: 

2.1 anèmia, 2.2 hipertensió gestacional, 2.3 diabetis gestacional

3. Tercer Trimestre: 

3.1 ciàtica, 3.2 metrorràgia, 3.3 ruptura prematura de membranes, 3.4 amenaça de part prematur, retard del creixement intrauterí, 3.5 mort fetal, 3.6 gestació cronològicament perllongada.

El reconeixement dels signes següents afavoreix el diagnòstic precoç dels problemes de salut relacionats amb l’embaràs:

• Metrorràgia: hemorràgia genital similar a una menstruació. 
• Dolor abdominal intens que no cedeix amb el repòs. 
• Contraccions regulars i intenses abans de la 37a setmana de gestació.  
• Absència de percepció de moviments fetals, durant un dia, a partir del 6è mes.  
• Sensació de cansament exagerat i ofec després de fer esforços petits.
• Pèrdua de líquid per la vagina. 
• Canvis en el fluix (color, olor o quantitat) i desconfort o pruïja vulvovaginal.
• Més de 38 ºC de febre.
• Migranya persistent que no cedeix amb analgèsics suaus ni amb mesures físiques. 
• Molèsties urinàries. 
• Diarrea intensa. 
• Dolor o inflamació d’una variu. 
• Inflor persistent de peus, mans i cara. 
• Vòmits persistents
• Alteració de la visió. 
• Absència de la percepció de moviments fetals a partir del 5è mes.

Primer trimestre

1.1 Metrorràgia

La metrorràgia és una hemorràgia genital similar a una menstruació. Durant el primer trimestre, una metrorràgia acostuma a indicar alguna anomalia de gestació, com, per exemple, una amenaça d’avortament o una gestació ectòpica. És important fer un diagnòstic clínic i ecogràfic. 

1.2 Avortament

L’avortament és “l’expulsió o extracció de la mare d’un fetus o embrió de menys de 500 g de pes (o menys de 22 setmanes completes de gestació), independentment o no de l’existència de signes de vida, i del fet que l’avortament hagi estat espontani o provocat”, segons la Federació Internacional de Ginecòlegs i Obstetres (1982).

En general, un 15% de les gestacions dels països occidentals acaben amb un avortament espontani, així, doncs, és un fet relativament freqüent en dones sense problemes de salut. En la majoria dels casos, se’n desconeix la causa, tot i que poden ser ovulars o maternes. Les ovulars estan relacionades amb alteracions cromosòmiques o malformacions de l’embrió, anomalies de la placenta o alteracions hormonals. Les maternes es deuen a malalties maternes, exposició a teratògens o problemes uterins.

Es consideren les situacions següents: 

• Interrupció voluntària de l'embaràs (IVE). La legislació en quant a la IVE és molt variable d’un país a un altre, inclusive dins de la Unió Europea. A Espanya, la Llei orgànica 2/2010, de 3 de març, de salut sexual i reproductiva regula la IVE i especifica:
  
  “Article 14. Interrupció de l’embaràs a petició de la dona.  
  
  Es pot interrompre l’embaràs dins de les primeres catorze setmanes de gestació a petició de l’embarassada, sempre que concorrin els requisits següents:
  
  a) Que s’hagi informat a la dona embarassada sobre els drets, prestacions i ajudes públiques de suport a la maternitat, en els termes que estableixen els apartats 2 i 4 de l’article 17d’aquesta Llei.
  
  b) Que hagi transcorregut un termini d’almenys tres dies, des de la informació esmentada en el paràgraf anterior i la realització de la intervenció.
  
  Article 15. Interrupció per causes mèdiques.
   
  Excepcionalment, es pot interrompre l’embaràs per causes mèdiques quan es doni alguna de les circumstàncies següents:
   
  a) Que no se superin les vint-i-dues setmanes de gestació i sempre que existeixi greu risc per a la vida o la salut de l’embarassada i així consti en un dictamen emès amb anterioritata la intervenció per un metge o metgessa especialista diferent
  del que la practiqui o dirigeixi. En cas d'urgència per risc vital per a la gestant es pot prescindir del dictamen.
  
  b) Que no se superin les vint-i-dues setmanes de gestació i sempre que hi hagi risc de greus anomalies en el fetus i així consti en un dictamen emès amb anterioritat a la intervenció per dos metges especialistes diferents del que la practiqui o dirigeixi.
  
  c) Quan es detectin anomalies fetals incompatibles amb la vida i així consti en un dictamen emès amb anterioritat per un metge o metgessa especialista, diferent del que practiqui la intervenció, o quan es detecti en el fetus una malaltia extremadament greu i incurable en el moment del diagnòstic i així ho confirmi un comitè clínic.”
  
  La IVE es pot fer per tècniques quirúrgiques o mèdiques. Les tècniques quirúrgiques inclouen l’aspiració uterina i el raspat uterí ( ambdues tenen com a objectiu el buidament de la cavitat uterina). Les tècniques mèdiques consisteixen en l’administració de dos fàrmacs: la mifepristona, que interromp l’embaràs, i el misoprostol, que en provoca l’expulsió. L’elecció d’una o una altra tècnica depèn de criteris com: el criteri professional, el temps d’embaràs i la preferència de la dona.
  
  - Interrupció voluntària de l'embaràs
  
  - Salut sexual i reproductiva i interrupció voluntària de l'embaràs
• Amenaça d'avortament. Es produeix una hemorràgia intermitent de sang vermella o marró, intermitent i, generalment, escassa, acompanyada o no de dolor, sense dilatació del coll uterí. Amb una ecografia, es pot confirmar la presència de l’embrió i el batec fetal. No hi ha consens pel que fa a la conducta o al tractament de l’amenaça d’avortament, tot i això, generalment es recomana repòs, abstinència sexual i conducta expectant, però no s’ha demostrat que aquests consells evitin l’avortament. Es recomana dur a terme un control ecogràfic al cap d’una setmana per tornar a valorar la vitalitat de l’embrió i els símptomes. 
• Avortament en curs. Es produeix una hemorràgia genital acompanyada de dolor abdominal o lumbar, amb dilatació del coll uterí. S’ha de tenir una conducta expectant, esperar l’avortament complet, ingressar a l’hospital i fer evacuació uterina, mitjançant aspiració o raspat, sota anestèsia. 
• Avortament complet. Es produeix l’expulsió de tot el contingut uterí: ou, membranes i placenta. L’hemorràgia i el dolor s’acaben espontàniament. El cèrvix (coll uterí) es tanca i l’úter torna a la seva mida. 
• Avortament incomplet. Es produeix l’expulsió de part del contingut uterí. L’hemorràgia i la dilatació del coll del úter persisteixen. S’aconsella l’evacuació de les restes mitjançant un raspat (intervenció quirúrgica a través de la vagina per evacuar la cavitat uterina). 
• Avortament diferit. És la interrupció de la gestació sense que es produeixi l’expulsió de l’embrió. No dóna símptomes, tot i que hi ha dones que destaquen una disminució o la desaparició dels símptomes subjectius de l’embaràs (nàusees, tensió mamària, etc.). Es diagnostica ecogràficament per l’absència del batec fetal i per l’estancament del creixement de l’embrió. La conducta pot ser expectant (s’acostuma a donar un marge de temps variable perquè es produeixi l’avortament de manera espontània) o dur a terme un raspat . 
• Avortament habitual. És aquell que es produeix en la dona que ha patit tres o més avortaments espontanis. Aquest antecedent condiciona el diagnòstic per a les gestacions posteriors.

Maneig de l’avortament espontani

El maneig expectant; El maneig farmacològic; El maneig quirúrgic

Quan es produeix un avortament espontani o diferit, segons les condicions clíniques de la dona, existeixen diferents opcions de maneig. La dona pot optar per un maneig expectant, per un avortament farmacològic o per la cirurgia (aspiració o raspatge).

• El maneig expectant consisteix a deixar que el procés d’avortament segueixi el curs natural, sense interferir amb medicació o cirurgia. La dona ha de saber que aquest maneig implica un sagnat vaginal abundant i dolor abdominal i lumbar; l’ingrés hospitalari no és necessari, excepte en casos de sagnat excessiu (quan es fa necessari un canvi de compresa cada mitja hora). Amb la sang se solen expulsar coàguls i restes embrionàries. Després de l’expulsió, el sagnat i els dolors abdominals van disminuint; el sagnat —similar a una menstruació— continuarà durant 10-14 dies. Per calmar el dolor, es poden prendre analgèsics com paracetamol o ibuprofèn i analgèsics amb codeïna. En cas de sagnat excessiu, d’augment del dolor i d’olor desagradable del sagnat, es recomana consultar al servei d’urgències.
  
  Aspectes que cal tenir en compte:
• Es recomana tenir a prop el contacte de la llevadora o d’un professional sanitari que pugui resoldre dubtes i acompanyar la dona si és necessari.
• Cal utilitzar compreses i no tampons.
• Si no es produeix el sagnat espontani, cal valorar el maneig actiu quirúrgic.
• Si el sagnat és abundant, s’han d’evitar els banys amb aigua calenta.
• Es recomana fer un seguiment passades les 2 o 3 setmanes del sagnat més intens. En la majoria dels casos no caldrà fer cap ecografia de comprovació.
• La menstruació apareix passades 4-6 setmanes. Malgrat això, aquest indicador és molt variable d’una dona a una altra.
• El maneig farmacològic consisteix a administrar misoprostol per provocar la dilatació del cèrvix i l’evacuació del contingut uterí. Aquest tipus d’avortament es recomana dur-lo a terme sota supervisió d’un professional sanitari, una llevadora o un metge o metgessa. Hi ha diferents pautes d’administració del misoprostol, per via oral, bucal, vaginal o rectal.
  
  Aspectes que cal tenir en compte:
• Es recomana en gestacions inferiors a les 12 setmanes, calculades a partir de la data de l’última regla.
• Cal utilitzar compreses i no tampons.
• El sagnat acostuma a anar acompanyat de dolor abdominal i lumbar. És recomanable prendre algun analgèsic —paracetamol amb codeïna o ibuprofèn— mitja hora abans de la presa del misoprostol.
• El sagnat més intens es produeix, majoritàriament, entre les 4 i les 6 hores posteriors a l’administració del medicament, tot i que aquest indicador és molt variable, ja que hi pot haver sagnat fins a 24 h després. A continuació, el sagnat, similar a la menstruació, pot durar 1 o 2 setmanes.
• Els efectes secundaris del misoprostol són nàusees, vòmits, calfreds i sensació febril.
• Es pot repetir el tractament en cas que no s’hagi produït el sagnat.
• No és recomanable la comprovació per ecografia durant les 3 setmanes següents a causa de la poca fiabilitat del diagnòstic ecogràfic després del tractament amb misoprostol.
• El diagnòstic d’avortament complet és clínic, és a dir, es dedueix per la simptomatologia que refereix la dona.
• La menstruació apareix passades 4-6 setmanes. Malgrat això, aquest indicador és molt variable d’una dona a una altra.
• El maneig quirúrgic de l’avortament consisteix en l’evacuació uterina mitjançant diferents tècniques quirúrgiques i sota anestèsia local, general o sedació. El maneig quirúrgic de l’avortament implica ingrés hospitalari.
  
  Aspectes que cal tenir en compte:
• El sagnat després del raspatge pot durar d’una setmana a deu dies.
• El dolor abdominal acostuma a durar entre 24 i 48 h.
• Existeix risc de perforació uterina i de danys al coll uterí.
• Existeix un major risc d’infecció.
• La menstruació apareix passades 4-6 setmanes. Malgrat això, aquest indicador és molt variable d’una dona a una altra.

Cal tenir en compte que la dona que té un avortament, tant si és provocat com si és espontani, pateix una pèrdua i ha de passar un procés de dol. I, gairebé sempre, a la tristesa que acostuma a provocar un avortament, s’hi afegeix un sentiment de culpabilitat. Cal respectar el procés d’acceptació de la pèrdua, animar a expressar els sentiments, tant a la dona com a la parella, si la té, i oferir-li una bona orientació professional sobre alternatives terapèutiques. 

No hi ha cap evidència que la dona que ha avortat hagi d’esperar un temps determinat per tornar-se a quedar embarassada. 

Consells de salut: Part i el dol perinatal
Consells de salut: Dol 

1.3 Gestació ectòpica

La gestació ectòpica és la que es produeix fora de la cavitat uterina. El 95 % d’aquestes gestacions es produeix a les trompes de Fal·lopi i, normalment, no evolucionen més enllà de les 10 setmanes de gestació.

Es manifesta amb els signes i símptomes propis de l’embaràs, hemorràgia genital escassa i dolor abdominal general, que s’aguditza amb la palpació d’un dels costats de l’abdomen. En els casos més greus, es pot arribar a trencar la trompa compromesa, produir-se una hemorràgia important, dolor agut, localitzat a zona lumbar, braços i espatlles, nàusees, vòmits i pèrdua de consciència.

Es recomana seguir les indicacions següents: 

• Conducta expectant. Si no hi ha batec fetal ni símptomes propis de l’embaràs, es pot esperar que el problema es resolgui espontàniament. Cal fer anàlisis de sang seriats per controlar que l’hormona de l’embaràs (beta-HCG) vagi disminuint. 
• Tractament farmacològic. Les dones que no presenten símptomes de trencament de la trompa de Fal·lopi poden seguir un tractament farmacològic. Consisteix en l’administració de metotrexat (fàrmac citostàtic) per via intramuscular per alterar el creixement del teixit embrionari. Cal evitar una nova gestació durant els tres mesos posteriors a l’administració de metotrexat degut al seu efecte teratogènic. 
• Tractament quirúrgic. El tractament quirúrgic més habitual és l’extirpació de la trompa afectada, generalment per laparoscòpia.

Com en el cas de l’avortament, la dona que viu aquesta situació també passa per un procés de dol i també cal que rebi un bon suport emocional i professional durant tot el procés. 

1.4 Hiperèmesi gravídica

Tot i que les nàusees i vòmits són freqüents fins a la 16a setmana de gestació en la majoria de les dones gestants, la hiperèmesi gravídica és una síndrome caracteritzada per: 

• nàusees i vòmits persistents, 
• intolerància als aliments líquids i sòlids, 
• pèrdua de pes, 
• deshidratació, 
• afectació renal.

En els casos més greus cal fer un ingrés hospitalari.

Les gestacions gemel·lars o múltiples tenen més risc de patir aquesta complicació, tot i que també s’associa a factors psicoemocionals i a l’estrès matern. A banda del tractament mèdic per corregir la deshidratació, cal explorar els sentiments de la dona i l’estat psíquic; el suport psicològic i emocional a la dona i a la família és, sovint, la base per solucionar el problema. 

Segon trimestre

2.1 Anèmia

Hi ha diferents tipus d’anèmia però la més freqüent és l’anèmia ferropènica. Els valors d’hemoglobina a la sang per sota de 9 g/dl es consideren anèmia greu i la gestació, en aquest cas, és de risc alt. Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), l’anèmia de l’embaràs és la concentració d’hemoglobina a la sang materna per sota d’11 g/dl. . Quan els valors d’hemoglobina a la sang són fins a 11 g/dl, L’anèmia fisiològica de l’embaràs es considera aquella amb valors d’hemoglobina fins a 11mg/dl, hematòcrit de 34 % i 3.200.000 d’hematies. L’anèmia fisiològica de la gestació es deu a diferents factors: 

• Augment del volum sanguini, sobretot entre el 2n i 3r mes, que fa que el ferro de la sang quedi més diluït. 
• Augment del consum de ferro i folats, que intervenen directament en l’absorció del ferro, a causa de l’augment de nombre d’eritròcits i del creixement fetal, sobretot, a partir de la segona meitat de l’embaràs. 
• Alteració en l’absorció gàstrica del ferro.

Sovint, la gestant que pateix anèmia manifesta símptomes, com ara palpitacions, cansament, pal·lidesa, mareig, etc., que poden confondre’s amb les manifestacions típiques de l’embaràs. Per això, és important confirmar la sospita d’anèmia amb una analítica. El diagnòstic s’acostuma a fer a partir de l’analítica del segon trimestre; un cop diagnosticada l’anèmia ferropènica, és especialment important fer una dieta amb complements de ferro i àcid fòlic i seguir les recomanacions dietètiques que n’asseguren l’absorció.

Una anèmia greu durant l’embaràs augmenta el risc d’avortament, de prematuritat, de mort perinatal i d’infeccions postpart.

2.2. Malaltia hipertensiva de l’embaràs o hipertensió gestacional (HG)

És la hipertensió arterial (HTA) que es diagnostica durant l’embaràs en dones amb tensió arterial (TA) prèvia normal.

Es considera HTA quan s’obtenen valors iguals o majors a 140 mmHG de TA sistòlica (màxima) i 90 de diastòlica (mínima) després de les 20 setmanes de gestació i en dues preses separades per un mínim de quatre hores.

La HG més severa augmenta el risc de prematuritat i de complicacions maternes i fetals greus.

La HG es pot presentar amb diversos graus de gravetat. 

• Hipertensió gestacional. Presenta valors alts de TA associats o no a la presència de proteïnes en orina. És la HTA més lleu i només cal fer un seguiment específic de la gestació, que pot fer la dona al seu domicili, per controlar la TA i la presència de proteïnes en orina. També cal ajustar la dieta i els hàbits de vida.
• Preeclàmpsia lleu. Presenta valors de alts de TA i una quantitat significativa de proteïnes en orina en dues determinacions amb tira reactiva separades per un mínim de quatre hores. 
• Preeclàmpsia greu. Presenta valors de TA per sobre de 160/110 mmHg, amb una quantitat significativa de proteïnes en orina, disminució de plaquetes, alteració de l’hemograma, dolor epigàstric i símptomes neurològics (cefalea, alteracions visuals, etc.). 
• Eclàmpsia. Presenta tots els signes i símptomes del punt anterior, a més de convulsions i coma.

 
Un cop diagnosticada la HG cal fer un seguiment estricte per controlar la TA, analítiques de sang i d’orina, control del benestar fetal amb RCTG i, en els casos més greus, es recomana fer un ingrés hospitalari i finalitzar la gestació.

Malgrat que la HG es deu a factors relacionats amb la gestació, també cal aplicar mesures higienicodietètiques (una alimentació adequada, exercici físic, control de l’estrès i control del consum de sal i d’alcohol) relacionades amb el control de la HTA. 

2.3. Diabetis gestacional

La diabetis gestacional és la que es diagnostica per primer cop en la gestació. Normalment és asimptomàtica i, per això, es recomana fer el test d’O’Sullivan (valoració de la glucosa plasmàtica venosa una hora després de la ingesta oral de 50g de glucosa) a totes les dones embarassades en l’analítica del 2n trimestre. També es recomana fer el test cada trimestre a totes les dones gestants de més de 35 anys amb antecedents familiars de diabetis o amb antecedents de diabetis gestacional en embarassos anteriors i a les dones gestants amb obesitat (amb un índex de massa corporal major de 25).

Per aconseguir un bon control metabòlic, cal que la gestant aprengui a controlar els nivells de sucre a la sang i orina i a cuidar-se amb una bona alimentació i fent exercici. En alguns casos caldrà dur a terme un tractament amb insulina.

En el control de la diabetis, també s’han de seguir les recomanacions dietètiques específiques. 

Tercer trimestre

3.1 Ciàtica

Anomenem ciàtica al dolor lumbar causat per la compressió del nervi ciàtic que comença a la natja i que pot arribar fins al taló. El pes de l’úter gràvid comporta modificacions a la columna vertebral que poden provocar el pinçament d’aquest nervi.

En la majoria dels casos, els símptomes milloren amb exercicis específics (estiraments, ioga, etc.), antiinflamatoris i repòs. 

3.2 Metrorràgia

L’hemorràgia genital del tercer trimestre és un problema greu que normalment va associat a una inserció anòmala de la placenta (placenta prèvia i variants) o a un despreniment de placenta. 

• Placenta prèvia. La placenta s’insereix a prop o a sobre de l’orifici cervical intern (OCI). L’OCI és una part del coll uterí que és la sortida de la matriu. Per això, la implantació de la placenta en aquesta zona pot impedir la sortida natural del nadó i produir hemorràgies importants si el cèrvix es comença a dilatar. Així, doncs, la inserció placentària és un dels aspectes que sempre es busca en les ecografies obstètriques. L’hemorràgia per placenta prèvia no acostuma a produir dolor. 
• Despreniment de placenta. En situacions normals, la placenta es desprèn després del naixement del nadó. Un dels problemes més greus que hi pot haver és que la placenta es desprengui abans del naixement. Això pot provocar la mort del nadó i de la mare. El despreniment de placenta pot anar acompanyat o no d’hemorràgia genital, però sempre hi ha un dolor abdominal intens.

 
En qualsevol dels dos casos, es requereix ingrés hospitalari. Si es confirma la placenta prèvia, cal valorar la magnitud de l’hemorràgia i l’edat gestacional per finalitzar la gestació o per ingressar en una unitat de risc alt obstètric. En cas de despreniment de placenta, s’ha de realitzar una cesària urgent.

3.3 Ruptura prematura de membranes (RPM) en gestació preterme

El fetus es troba dins la bossa amniòtica, envoltat del líquid amniòtic, fins al final de l’embaràs. El trencament de la bossa es pot donar dies o hores abans del part o durant el part. Quan la ruptura es produeix abans que l’embaràs arribi a terme, és a dir, a les 37 setmanes, es considera un trencament prematur de membranes preterme. L’aparició de contraccions o una infecció materna poden provocar aquesta ruptura, però, en la majoria dels casos, se’n desconeix el motiu. La RPM, de vegades, pot anar acompanyada de contraccions que la dona percep com a molèsties abdominals i lumbars. La sortida de líquid amniòtic és molt evident, és a dir, la dona nota que es mulla, però pot confondre aquest fet amb el fluix vaginal abundós típic del final de l’embaràs. En aquest cas, és especialment important confirmar el diagnòstic de RPM amb un test bioquímic específic que detecta les característiques pròpies del líquid amniòtic, com, per exemple, l’alcalinitat. Cal tenir en compte que la RPM augmenta el risc d’infecció fetal i de part prematur.

El maneig de la RPM preterme és diferent segons l’edat gestacional: en gestacions abans de la setmana 35 és aconsellable l’ingrés hospitalari, fer repòs absolut, començar un tractament per madurar els pulmons fetals (administració de corticoides a la gestant per via intramuscular) i dur a terme un conjunt de mesures davant de l’amenaça de part prematur. També està indicat el tractament antibiòtic per evitar la infecció i, si la RPM s’acompanya de contraccions, cal iniciar el tractament farmacològic corresponent per aturar-les.

A partir de la setmana 35 no es prenen mesures per aturar el part si es desencadena.

Un cop fet el diagnòstic, cal evitar els tactes vaginals, perquè augmenten el risc d’infecció, i cal donar informació sobre tot el procés i els riscos que comporta. La dona que pateix una RPM es troba en una situació d’angoixa davant la possibilitat de la prematuritat del fill i tot el què això comporta. Cal que aprengui a observar els símptomes, com el dolor abdominal i lumbar, i les característiques de la pèrdua de líquid amniòtic (la quantitat, el color i l’olor). 

3.4 Amenaça de part prematur (APP) i part prematur

L’amenaça de part prematur (APP) és l’aparició de contraccions que produeixen modificacions cervicals abans del final de la gestació. El risc principal de l’APP, si no es fa un diagnòstic precoç i un tractament específic, és el part prematur que, segons l’edat gestacional, pot comportar problemes molt greus per al nadó a causa de la seva immaduresa i, fins i tot, la mort.

Tipus de prematuritat: 

• Prematuritat extrema. El naixement es produeix entre les 20 i les 27 setmanes de gestació. 
• Prematuritat moderada. El naixement es produeix entre les 28 i les 31 setmanes de gestació. 
• Prematuritat lleu. El naixement es produeix entre les 32 i les 36 setmanes de gestació.

A partir de la 34a setmana de gestació, disminueix el risc de seqüeles greus i millora el pronòstic.

L’APP té una simptomatologia molt inespecífica, com ara dolor abdominal, augment del fluix, dolor lumbar, etc.; de vegades, pot anar acompanyada de pèrdua de líquid amniòtic o d’hemorràgia.

Si es confirma l’APP, es recomana l’ingrés hospitalari, repòs absolut, un tractament específic per inhibir les contraccions i un altre tractament per madurar els pulmons fetals (administració de corticoides a la gestant per via intramuscular). Cal donar una informació acurada a la dona i a la família sobre les possibilitats de vida del fetus i de les seqüeles, segons l’edat gestacional.

Un dels aspectes que cal tenir en compte en els casos d’APP és la maduració pulmonar. La maduració pulmonar consisteix a administrar corticoides a la gestant per via intramuscular per accelerar la maduració dels pulmons fetals. La maduració pulmonar disminueix molt significativament el risc de complicacions respiratòries causades per la prematuritat, a més a més, també té efectes beneficiosos sobre altres òrgans fetals. Per això, està indicada en totes les dones que es troben entre la 24a i 34a setmana de gestació amb risc de prematuritat. 

3.5 Retard del creixement intrauterí (RCI)

El fetus creix i madura a mesura que avança la gestació. En els controls ecogràfics es prenen mides del fetus: del fèmur i l’húmer, del perímetre cefàlic i abdominal, etc., per confirmar-ne el creixement. En l’ecografia del tercer trimestre, es fa una estimació del pes fetal i es compara amb el pes estimat d’unes taules amb dades classificades segons l’edat gestacional. Es considera un fetus amb RCI aquell que té un pes inferior al percentil 10 per a la seva edat gestacional; estadísticament, només 10 de cada 100 fetus de la mateixa edat gestacional tenen aquest pes o menys. Hi ha diferents tipus de RCI segons les biometries fetals. El RCI pot estar causat per: 

• Factors fetoplacentaris: insuficiència placentària, gestació múltiple o malaltia fetal. 
• Malformacions fetals.
• Factors materns: desnutrició severa, ingesta de fàrmacs o drogues o malalties maternes (per exemple, HTA).

En qualsevol cas, és important avaluar el benestar fetal amb proves, amb l’estudi de la circulació fetoplacentària i amb un seguiment ecogràfic. En funció del resultat de les proves i de l’edat gestacional, es valora la possibilitat d’aplicar els tractaments de la maduració pulmonar fetal i la finalització de la gestació. 

3.6. Mort fetal

La mort del fetus és una de les pitjors experiències que pot patir una dona gestant. Encara que la dona estigui sana, la gestació sigui normal i hi hagi un bon seguiment de l’equip obstètric, es pot produir la mort del fetus, per factors coneguts, com l’asfixia per una volta de cordó, o desconeguts, fins i tot després de l’autòpsia. La reacció davant d’aquest fet, tant de la dona com de la família, depèn del moment de la pèrdua i del motiu; en general, com més avançat està l’embaràs, pitjor és l’experiència.

En els casos de mort fetal, la gestació sol finalitzar amb la inducció del part. Es recomana acompanyar la mare durant totes les fases del procés de dol, acceptar qualsevol tipus de reacció, permetre l’expressió de sentiments i emocions, oferir la possibilitat de poder gaudir d’un espai aïllat i permetre el contacte amb el fill mort. 

3.7 Gestació cronològicament perllongada (GCP)

Tradicionalment, es considera aquella gestació que supera les 42 setmanes o els 294 dies. Estudis realitzats a partir de l’any 2002 suggereixen que un percentatge petit dels embarassos poden superar la setmana 42 sense que això suposi cap risc per al fetus. Considerar una gestació com a perllongada pressuposa que tots els nadons haurien néixer en un període de temps estàndard sense tenir en compte les diferències individuals; però hi ha factors genètics que influeixen en la durada de la gestació: són habituals historials familiars de gestacions perllongades. Cada nadó intrauterí té un temps adequat de gestació, de la mateixa manera que durant la infància alguns infants aguanten el cap, s’asseuen o caminen abans que altres.

El líquid amniòtic disminueix a mesura que s’apropa el part i es considera fisiològic. No hi ha estudis clars que determinin amb sensibilitat la quantitat òptima de líquid amniòtic que ha de tenir un fetus al final de l’embaràs.

Per diagnosticar una gestació perllongada, cal tenir una datació acurada de l’embaràs. En el maneig de la GCP es recomana fer els controls de benestar fetal que la dona embarassada i el professional consensuïn. Si no es produeix el part espontani, a partir de la setmana 42, la gestant haurà de ser informada dels riscs i beneficis de la inducció del part  i de la conducta expectant per tal de poder prendre la decisió que consideri més adient.

Enllaç recomanat: Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término

L’embaràs s’inicia en el moment en què l’òvul (cèl·lula femenina) i l’espermatozou (cèl·lula masculina) s’uneixen i fusionen els seus nuclis i les seves membranes. Aquesta nova cèl·lula s’anomena zigot. L’òvul i l’espermatozou tenen 23 cromosomes que, quan es fusionin i formin el zigot, en sumaran 46, que és el nombre de cromosomes que tenen les altres cèl·lules del cos humà. En aquest moment és quan s’inicia el desenvolupament embrionari i la determinació del sexe cromosòmic del nou individu. La fecundació té lloc a la trompa de Fal·lopi i, fins al cap de 48 hores, no es produeix la migració del zigot cap a la cavitat uterina, on s’implantarà. A partir dels primers canvis cel·lulars i de la multiplicació del zigot, unes cèl·lules iniciaran la formació de l’embrió i unes altres, la de les membranes ovulars. Aproximadament entre el 6è i el 10è dia postovulació es produirà la implantació de l’embrió i l’inici de la formació de la placenta. La implantació es localitza, generalment, a la paret posterior uterina, i implica el primer contacte entre la sang materna i la de l’embrió. En aquest moment, la dona pot tenir una petita hemorràgia genital sense importància.

1. La placenta i el cordó umbilical, 2. Les membranes ovulars, 3. El líquid amniòtic, 4. El fetus, 5. Gestació gemel·lar, 6. La mare.

1. La placenta i el cordó umbilical

La placenta és l’òrgan a través del qual es produeix l’intercanvi d’oxigen i de nutrients entre la mare i l’embrió i que va formant-se, transformant-se i migrant al llarg de l’embaràs. Durant el procés de formació de la placenta, també es forma el cordó umbilical, que la uneix amb l’embrió per mitjà d’una vena i de dues artèries. L’embrió rebrà l’oxigen i els nutrients (unitat bàsica dels aliments) de la placenta a través de la vena i excretarà l’anhídrid carboni (CO2) i les substàncies de desfeta cap a la placenta a través de les dues artèries. La placenta i el cordó umbilical asseguren l’aportament d’oxigen i de nutrients fins més enllà del naixement del nadó. Les contraccions uterines després del naixement produeixen la transfusió al nadó, a través del cordó, de la sang placentària que, l’ajudarà a adaptar-se a la vida extrauterina.

2. Les membranes ovulars

La placenta té una part materna (adherida a la matriu) i una altra de la qual surt el cordó umbilical fins a l’embrió. La part embrionària de la placenta i l’embrió estan embolcallats per les membranes ovulars (bossa amniòtica o de les aigües), que els contenen envoltats del líquid amniòtic. Les membranes ovulars tenen una funció protectora i d’intercanvi amb el fetus, ja que intervenen directament en la producció del líquid amniòtic, entre altres funcions.

3. El líquid amniòtic

El líquid amniòtic prové de la sang materna i de les membranes ovulars. Durant el període embrionari, l’embrió es troba suspès en el seu si, unit a la placenta només pel cordó umbilical. Les funcions del líquid amniòtic són moltes i molt importants, ja que ajuda a mantenir l’equilibri ambiental de l’embrió (quant a temperatura i intercanvi de substàncies), fa d’esmorteïdor contra cops i agressions externes, actua de barrera contra les infeccions, intervé en el desenvolupament dels pulmons fetals i afavoreix el creixement normal del fetus.

A partir de la 20a setmana de gestació, el fetus participa en la formació del líquid amniòtic, ja que el degluteix i l’absorbeix per mitjà dels pulmons i els ronyons fetals, i l’excreta a través de la uretra fetal, amb la qual cosa contribueix a augmentar-ne el volum.

A partir de la setmana 34, aproximadament, i fins que es produeix el part, el volum de líquid amniòtic disminueix de forma fisiològica. I a partir de la setmana 40, al voltant del 20 % dels fetus, conté meconi al líquid amniòtic. El fet que hi hagi meconi al líquid amniòtic indica maduresa intestinal i l’inici del funcionament del sistema digestiu. Aquest meconi es dilueix i es processa amb el líquid amniòtic.

Font: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014340040600289X

4. El fetus

L’inici del desenvolupament d’un nou ésser viu es dóna durant el període embrionari, que comprèn les 10 primeres setmanes de gestació, comptades a partir de l’última menstruació. A partir d’aquí s’inicia el període fetal, durant el qual maduraran i creixeran els òrgans i les estructures del nou ésser. L’embrió passa a anomenar-se fetus i fa uns 4 cm des del cap fins a les natges.

Primer trimestre

A la 8a setmana, el fetus fa 4 cm i ja s’hi han format: 

• el cor; 
• les cames i els braços; 
• els dits de les mans i dels peus; 
• el cap, que és molt gran en comparació amb el cos; 
• les orelles externes; 
• els esbossos dels globus oculars.

Segon trimestre

Al final de la 12a setmana de gestació, el fetus fa 6 o 7 cm i es caracteritza per: 

• la diferenciació dels dits de les mans i dels peus; 
• l’aparició de les ungles; 
• l’aparició de pèls; 
• la diferenciació dels òrgans sexuals; 
• la capacitat de fer moviments espontanis 
• la receptivitat al so; 
• l’inici de l’ossificació.

Al final de la 16a setmana de gestació, el fetus fa uns 12 cm. En aquesta etapa: 

• finalitza la diferenciació sexual (hi té formats els genitals externs i interns) i s’hi poden identificar els genitals externs; 
• el cor acaba la seva maduració; 
• té les extremitats inferiors i superiors proporcionades; 
• el meconi (les restes no digerides de líquid amniòtic i de productes excretats del tracte digestiu que constituiran la primera deposició del nadó) apareix en l’intestí; 
• fa moviments de deglució.

A la 20a setmana de gestació, el fetus fa uns 16 cm i pesa uns 300 g. En aquest moment: 

• la pell que el recobreix es torna menys transparent i està coberta de pèl fetal; 
• apareixen els cabells; 
• es diferencien i se separen les orelles; 
• s’allarguen les cames; 
• continua l’ossificació.

A la 24a setmana de gestació, el fetus fa uns 21 cm i pesa uns 630 g. En aquest període apareixen: 

• arrugues a la pell; 
• el teixit adipós subcutani (greix sota la pell); 
• el vèrnix (greix blanc que cobreix la pell fetal); 
• les celles i les pestanyes; 
• els primers moviments respiratoris (inspiració i expiració de líquid amniòtic); 
• els moviments de succió; 
• la capacitat auditiva.

 
Tercer trimestre

A les 28 setmanes de gestació, el fetus fa uns 25 cm i pesa uns 1100 g. En aquesta etapa: 

• té la pell envermellida i menys arrugada; 
• acaba la maduració ocular i els ulls són sensibles a la llum; 
• fa moviments enèrgics; 
• diferencia els gustos a través de les papil·les gustatives de la llengua.

 
Al final de la setmana 32 de gestació, el fetus fa uns 28 cm i pesa uns 1800 g. Durant aquest període, el fetus continua amb la pell envermellida i arrugada i creix més en pes que en longitud.
 
A les 36 setmanes, el fetus fa uns 32 cm i pesa uns 2500 g. En aquest moment: 

• té la pell pàl·lida i menys arrugada; 
• el teixit adipós subcutani, ja present en tot el cos fetal, li arrodoneix les formes; 
• desapareix el pèl fetal; 
• encara no té formats els solcs de les plantes dels peus; 
• acaba l’ossificació fetal; 
• té, si és un individu masculí, els testicles localitzats a l’escrot fetal.

 
De la 37a a la 40a setmanes de gestació, el fetus arriba a fer uns 36 cm, pesa uns 3400 g i està totalment desenvolupat i preparat per néixer.

5.Gestació gemel·lar

La gestació simultània de dos fetus s’anomena gestació gemel·lar o de bessons. Hi ha diferents tipus de gestació gemel·lar: 

• Gestació gemel·lar bizigòtica. És la que es produeix a partir de dos òvuls fecundats per dos espermatozous en un cicle ovulatori únic. En aquest cas, els dos fetus tindran placentes i bosses amniòtiques diferents, i seran genèticament diferents. 
• Gestació gemel·lar monozigòtica. És la que es produeix a partir d’un sol òvul fecundat que es divideix en dos embrions. En aquest cas, els bessons són genèticament idèntics i, per tant, del mateix sexe. Segons el moment en què es produeix la divisió, els dos embrions poden compartir la placenta però estar en dues bosses diferents (bessons monocoriònics i biamniòtics), compartir la bossa amniòtica però amb dues placentes diferents (bessons bicoriònics i monoamniòtics), compartir totes dues coses (bessons monocoriònics i monoamniòtics) o cap de les dues (bessons monozigòtics bicoriònics i biamniòtics).

6. La mare

A partir de la fecundació i al llarg de tot l’embaràs es produeixen grans canvis en l’organisme de la dona que no només afecten el sistema reproductor, sinó tots els sistemes vitals, que es modifiquen per adaptar-se a la nova etapa. 

Canvis hematològics i cardiocirculatoris 

• Augment de la volèmia (volum de sang circulant) per tal d’assegurar l’aportament necessari per al creixement uterí, protegir l’organisme de les caigudes de tensió arterial causades pel compromís del retorn venós i preservar un volum sanguini mínim després de la pèrdua de sang derivada del part. 
• Augment de l’hemoglobina circulant i, per tant, de la capacitat de transport d’oxigen de la sang. 
• Augment del volum del cor, que pateix un desplaçament cap amunt i a l’esquerra; també augmenta la freqüència cardíaca. 
• Possibilitat que, al final de l’embaràs, en posició supina, l’úter gràvid comprimeixi l’aorta i el sistema venós, cosa que provoca una baixada en la pressió arterial.

Canvis respiratoris 

• Elevació del diafragma a mesura que creix l’úter, cosa que provoca una disminució de la capacitat respiratòria. 
• Augment de la vascularització de les mucoses respiratòries a causa dels canvis hormonals. 
• Augment de les necessitats d’oxigen, sobretot en posició supina.

Canvis urinaris 

• Augment del volum renal i dilatació dels urèters. 
• Desplaçament de la bufeta de l’orina, que queda comprimida per l’úter gràvid (sobretot a partir del 4t mes d’embaràs). 
• Augment de la producció d’orina i de la nictúria (necessitat d’orinar a la nit). 
• Augment de l’excreció de nutrients diversos per l’orina (vitamines hidrosolubles, glucosa, etc.)

Canvis gastrointestinals 

• Desplaçament de l’estómac i dels budells a mesura que creix l’úter. 
• Alentiment del buidat gàstric i del trànsit intestinal. 
• Millora en l’absorció del calci i del ferro. 
• Disminució del to de l’esfínter esofàgic inferior, cosa que afavoreix el reflux gastroesofàgic. 
• Augment de la vascularització i estovament de les genives. 
• Augment de la pressió sobre el plexe venós hemorroïdal per la pressió de l’úter gràvid. 
• Alentiment del buidament de la bufeta de la fel.

Canvis musculoesquelètics 

• Lordosi (accentuació de la curvatura lumbar) progressiva a mesura que avança l’embaràs. 
• Augment de la mobilitat de les articulacions de la pelvis. 
• Entumiment i pèrdua de força de les extremitats superiors. 
• Diàstasi dels músculs rectes de l’abdomen (separació fisiològica) pel creixement uterí.

Canvis dermatològics 

• Hiperpigmentació generalitzada, especialment a la zona genital, a les arèoles mamàries i a la línia alba. 
• Augment de la vascularització cutània general. 
• Alteracions vasculars cutànies (aparició d’aranyes vasculars, varius, cloasma, eritema palmar, etc.).
• Aparició d’estries a l’abdomen, les natges i els pits.

Canvis en el sistema nerviós central

En el cervell, s’hi produeixen canvis neuroquímics, morfològics i funcionals que tenen com a objectiu garantir la criança i la supervivència del nounat mitjançant l’establiment del vincle maternofilial. Aquests canvis inclouen:

• Canvis en les secrecions hormonals de prolactina, oxitocina, progesterona i hormones esteroides.
• Creació de noves neurones a l’hipocamp i al bulb olfactori.

Aquests canvis neurohormonals afecten la resta de funcions corporals, es reflecteixen en la psicologia materna i en l’estat anímic de la dona embarassada i després del part produeixen a la mare una gran sensibilitat de resposta a les demandes del nounat.

Maternitat i Salut

Canvis psicològics

La gestació es caracteritza per un augment de la sensibilitat emocional i per una necessitat de revisar i comprendre els vincles primaris per poder vincular-se afectivament amb el nounat.

La “transparència psíquica” (Bydlowski, 2007) es descriu com un estat psíquic que es desenvolupa gradualment per tal que la sensibilitat augmenti durant la gestació, especialment al final, i que comporta l’elaboració de fantasies en relació amb el fill no nat i la regressió a experiències passades. D’aquí que l’embaràs pot suposar una oportunitat privilegiada per resoldre més ràpidament conflictes psicològics.

Maternitat i Salut

L’embaràs es pot classificar segons diferents criteris. 

1. Segons el nombre de fetus. La gestació pot ser única, gemel·lar o múltiple (multifetal). La gestació gemel·lar i la gestació múltiple acostumen a controlar-se des de l’hospital, ja que estan considerades de risc alt i molt alt, respectivament. 
2. Segons el risc. La gestació pot ser de risc baix, mitjà, alt o molt alt, en funció de la valoració que es fa durant el consell preconcepcional o en la primera visita de seguiment de la gestació.

El risc es refereix a la presència o a l’absència de factors que poden influir en la salut de la dona i/o el fetus durant la gestació, el part i el puerperi, com ara l’existència d’una malaltia prèvia materna o una hemorràgia resolta ocorreguda durant el primer trimestre. Aquesta classificació permet decidir si el seguiment es fa des del centre d’atenció primària o des de l’hospital i quins són els controls que cal seguir.

El risc gestacional es valorarà en cada visita de seguiment de l’embaràs.

Es consideren factors de risc aquelles característiques o circumstàncies que poden ser identificades en una persona, associades o no a una situació de vida (en aquest cas, associades a l’embaràs, el part i el postpart), i que la fan susceptible de patir un problema de salut.

1. Risc baix. Es considera de risc baix la situació de la dona gestant en la qual no s’identifica cap dels factors de risc coneguts. El seguiment es fa als centres d’atenció primària.

2. Risc mitjà. Es consideren en una situació de risc mitjà aquelles dones que presenten alguna de les característiques següents: 

• anomalies pelvianes (determinades característiques fisiològiques, malformacions dels ossos de la pelvis, lesions, etc.); 
• estatura per sota dels 145 cm; 
• edat igual o per sota dels 17 anys o per sobre dels 38; 
• obesitat (índex de massa corporal entre 30 i 40); 
• factor Rh negatiu; 
• tabaquisme; 
• condicions socioeconòmiques desfavorables (atur, malnutrició, nivell educatiu baix, manca de suport social i familiar, etc.); 
• esterilitat prèvia de dos anys o més; 
• gran multiparitat (haver parit quatre o més fills); 
• període intergenèsic (espai de temps entre un part i l’inici de la gestació següent) de menys de 12 mesos; 
• risc laboral; 
• risc de malalties de transmissió sexual; 
• control insuficient de la gestació; 
• embaràs no desitjat i rebuig de la gestació; 
• metrorràgies del primer trimestre; 
• cardiopaties de grau 1 (segons la classificació de la New York Heart Association, aquelles que no provoquen signes d’insuficiència ni presenten complicacions afegides); 
• infecció urinària baixa o bacteriúria asimptomàtica.

Aquests factors augmenten la probabilitat de complicacions durant l’embaràs, el part o el postpart, la qual cosa farà necessari un seguiment amb controls específics segons el factor de risc. El seguiment tindrà lloc als centres d’atenció primària o centres de salut.

3. Risc alt. Es consideren de risc alt aquelles dones gestants que presenten algun dels factors de risc següents: 

• anèmia greu (menys de 9 g/dl i/o hematòcrit per sota del 25 %); 
• gestació gemel·lar; 
• història obstètrica desfavorable (parts prematurs anteriors, més de dos avortaments previs, cesàries anteriors, etc.); 
• cirurgia uterina prèvia; 
• cardiopatia de grau 2 (aquella que provoca insuficiència cardíaca a l’esforç); 
• endocrinopatia (alteracions de les glàndules endocrines com la tiroides, la hipòfisi, etc.); 
• diabetis gestacional;
• sospita de malformació fetal; 
• obesitat mòrbida (índex de massa corporal superior a 40); 
• preeclàmpsia lleu; 
• infecció materna.

La possibilitat de tenir complicacions, i que aquestes siguin més greus, és més gran que en el grup de risc mitjà, per la qual cosa, les dones en aquestes situacions s’hauran de derivar més sovint a l’hospital per al seu control i el seu seguiment.

4. Risc molt alt. Es considera gestació de risc molt alt aquella en què la dona presenta els factors de risc següents: 

• gestació múltiple (més de dos fetus); 
• malformació uterina; 
• mort perinatal recurrent (antecedents de dos o més morts abans o durant el part en gestacions, comptant-hi el període neonatal); 
• patologia associada greu (patologia materna que pot afectar el curs de la gestació i el fetus); 
• drogoaddicció o alcoholisme; 
• cardiopatia de grau 3 i 4 (aquella que provoca insuficiència cardíaca en repòs); 
• diabetis tipus 1 i 2;
• incompetència cervical uterina; 
• malformació fetal confirmada; 
• problemes de salut propis del tercer trimestre d’embaràs: 
• creixement intrauterí retardat; 
• placenta prèvia; 
• preeclàmpsia greu; 
• amenaça de part prematur; 
• trencament de membranes preterme.

 
Aquests factors de risc augmenten significativament la possibilitat de complicacions molt greus durant el període d’embaràs, part i postpart, per la qual cosa és convenient que el seguiment tingui lloc en hospitals d’alta tecnologia. Cal tenir en compte que no tots els hospitals ni totes les clíniques disposen dels mateixos recursos i que, en parlar d’hospitals d’alta tecnologia, es fa referència a hospitals de nivell 3.

L’augment del volum abdominal, a mesura que el fetus va creixent, provoca la compressió dels pulmons, cosa que pot dificultar la funció respiratòria. La dona gestant pot notar que li costa respirar profundament o fer petits esforços, com pujar escales, caminar ràpid, etc.; aquestes sensacions es donen, sobretot, al final de l’embaràs.

A més, els canvis hormonals propis de la gestació poden produir una inflamació fisiològica de la mucosa nasal que provoca congestió nasal i tendència al sagnat nasal espontani. 

• Cal evitar elsl ambients carregats de fum de tabac.
• S'ha d'evitar el consum de tabac.
   

Si la dona embarassada nota dificultats respiratòries lleus, les pot millorar amb els consells següents:

• Adoptar una postura al més vertical possible: asseure’s, si està estirada, o posar-se dempeus. 
• Disminuir l’activitat i descansar una estona. 
• Fer inspiracions profundes i allargar les espiracions. 
• Dormir semiincorporada o amb més coixins.

Si, tot i aquestes recomanacions, no millora la sensació, caldria consultar l’obstetra.

Si la dona embarassada nota congestió nasal, pot millorar la sensació amb els consells següents:

• Evitar ambients secs, polsegosos i carregats.
• Instil·lar sèrum fisiològic a les fosses nasals.
• Utilitzar humidificadors ambientals.
• Fer inhalacions de vapor d’aigua. 
• Augmentar la ingesta d’aigua. També es recomana tenir en compte les teràpies complementàries, en funció de les necessitats de cada persona.

 
Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de: 

Respirar

És aconsellable que al final de la gestació es produeixi un augment ponderal d’acord amb l’índex de massa corporal (IMC) calculat en la primera visita de seguiment de l’embaràs. Aquest augment de pes s’ha d’aconseguir mitjançant una dieta saludable, sense excessos ni mancances.

L’augment ponderal recomanable segons l’índex de massa corporal hauria de ser el següent. 

• IMC inferior a 20: de 12,5 a 18 kg. 
• IMC de 20-27: de 11,5 a 16 kg. 
• IMC superior a 27: de 7 a 11,5 kg.

 
Les pautes per dur a terme una alimentació saludable són les següents:

• Cal fer una ingesta adequada de fruites i verdures fresques, riques en àcid fòlic i fibra. 
• Es recomana menjar peix marí tres cops per setmana per assegurar l’aportament de iode necessari per al desenvolupament cerebral del fetus.
• Es recomana evitar el consum de peix espasa, tauró, tonyina vermella i lluç de riu (lucio), a causa de la presencia de mercuri, tant les dones amb desig gestacional, com les dones gestants o en període de lactància. 
• S’han de fer cinc o sis àpats al dia de menys quantitat de l’habitual (cal menjar cada dues o tres hores). 
• Cal utilitzar sal iodada de forma habitual per cuinar. 
• S’ha de cuinar de manera senzilla i s’han d’evitar els condiments forts. 
• Cal prendre suplements de la dieta:
• 400 micrograms d’àcid fòlic al dia, un o dos mesos abans de la concepció i les dotze primeres setmanes d’embaràs.
• 150-200 micrograns de iode
• La carn s’ha de coure bé o consumir-la després d’haver-la congelat 24 h.
• Cal evitar o limitar el consum de carn i peix crus. 
• Cal evitar o limitar el consum d’embotits o bé consumir-los després d’haver-los congelat 24 h. 
• S’han de rentar bé els estris i les mans després de manipular aliments crus. 
• Cal consumir la llet animal pasteuritzada. 
• S’ha d’evitar o limitar el consum de begudes amb gas i sucre: refrescos i sucs de fruites comercials. 
• S’ha d’evitar o limitar el consum de cafè i de te.
• Seguir les recomanacions per a les nàusees i per als vòmits.
• Seguir les recomanacions específiques davants els trastorns propis de l'embaràs.
• Seguir les recomanacions generals sobre l’alimentació en l'embaràs.

 
Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de:

Menjar i beure

Durant l’embaràs, s’acostuma a produir un alentiment del trànsit gastrointestinal que pot provocar digestions més lentes i restrenyiment. La pressió de l’úter gràvid sobre el plexe hemorroïdal, en dificulta el drenatge; aquest fet juntament amb la tendència al restrenyiment fan que es puguin formar hemorroides. Cal tenir en compte que cada persona té el seu ritme d’evacuació i que és important que l’evacuació no sigui dificultosa ni dolorosa.

Pel que fa a la micció, augmenten les ganes d’orinar des del primer trimestre, a causa dels canvis hormonals, primer, i a la pressió de l’úter gràvid sobre la bufeta, més endavant.

Es recomana seguir els consells següents:

• Cal dedicar el temps necessari a l’evacuació.  
• S’ha d’augmentar la ingesta de fibra (fruites, verdures, llegums i cereals integrals) i aigua.  
• S’ha de fer exercici de manera regular. 
• Si apareixen hemorroides:  
  • Cal canviar de posició sovint per evitar la bipedestació o la sedestació perllongada. 
  • S’han de reduir les hemorroides després de cada deposició; si l’hemorroide ha sortit de l’anus, s’hi ha de tornar a introduir.
  • Cal fer banys amb aigua tèbia o fresca.
  • S’han d’evitar els aliments gaire condimentats i la ingesta de begudes alcohòliques.
  • Cal aplicar tractament mèdic o quirúrgic, si és necessari. 
  • Per alleujar les molèsties i després de consultar la llevadora o el ginecòleg, es pot aplicar pomada antihemorroïdal. 
• Cal respondre al desig de defecar o orinar tan aviat com es produeixin. 
• Estan contraindicats els laxants que augmenten el trànsit intestinal. Es poden prendre laxants suaus que augmenten el volum de les femtes, després de consultar-ho a la llevadora o al ginecòleg. 
• Seguir l'alimentació adequada per millorar el restrenyiment 
• Seguir les recomanacions generals sobre l’alimentació en l'embaràs.

També es recomana tenir en compte les teràpies complementàries, en funció de les necessitats de cada persona. 


Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de: 

Eliminar

Durant l’embaràs es produeixen canvis físics i emocionals. Tenir cura d’un mateix, respectar les noves necessitats i escoltar el cos són també maneres de tenir cura del fill que encara no ha nascut.

Es recomana seguir els consells següents:

• Seguir les recomanacions per evitar el risc teratogènic.
• Salut bucodental.
• Cal seguir una higiene acurada de dents i genives amb raspalls suaus i pasta dentífrica fluorada. Es poden fer servir raspalls de dents elèctrics.
• Cal consultar el dentista per fer una revisió i una neteja bucal durant el primer trimestre de l’embaràs.
• Vacunes i embaràs. Vacuna antitetànica; vacuna contra la grip ; vacuna contra la tos ferina; vacuna contra l’hepatitis B; Vacunes contraindicades
  
  Els professionals sanitaris han de donar informació objectiva, veraç i contrastada sobre els riscs que pot suposar per al fetus i per al nounat el contagi de malalties que es poden prevenir mitjançant la vacunació (risc de patir la malaltia, mesures de prevenció o efectes de la malaltia sobre el nounat), i també sobre els riscs i els beneficis de la vacunació (percentatge de protecció de la vacuna, temps que dura la protecció o efectes secundaris) per tal que la dona pugui prendre una decisió informada.
• Vacuna antitetànica 
  
  El tètanus neonatal és una malaltia que es pot prevenir, amb una taxa de mortalitat alta, relacionada amb pràctiques antihigièniques d’atenció al part i al naixement, en què el cordó umbilical s’exposa als bacteris del tètanus. Cal tenir en compte que el tètanus es troba al sòl i als budells d’alguns animals, per tant, no es contagia de persona a persona.
  
  Aquesta malaltia és freqüent en països en vies de desenvolupament i en contextos de pobresa mancats d’infraestructures higienicosanitàries.
  
  La vacunació antitetànica universal s’ha demostrat com la millor estratègia per prevenir el tètanus neonatal. A Espanya, es recomana la vacunació a partir de la setmana 20 de les gestants que no hagin estat vacunades els darrers 10 anys.
  
  
• Vacuna contra la grip 
  
  La grip durant la gestació s’associa a complicacions cardiorespiratòries en la dona, a un retard del creixement intrauterí i a baix pes del nounat. Durant la temporada gripal, es recomana la vacunació amb virus atenuat a totes les gestants, independentment del nombre de setmanes de gestació.
  
  
• Vacuna contra la tos ferina
  
  La tos ferina és una malaltia infecciosa que es contagia amb gran facilitat. Afecta les vies respiratòries altes i es manifesta cíclicament —cada 3 o 5 anys— malgrat la cobertura vacunal universal a la població infantil. La vacuna no impedeix al 100 % el desenvolupament de la malaltia, té una eficàcia entre el 36 % i el 80 % i una protecció que s’estima de 3 a 4 anys.
  
  Amb motiu d’alguns casos de tos ferina en nadons, a Catalunya s’ha proposat la vacunació a les dones embarassades entre les setmanes 28 i 36 de gestació, per tal de donar immunitat al nounat fins als 2 mesos, moment en què s’administra la vacuna DTP (diftèria, tètanus i tos ferina) segons el calendari vacunal.
  
  
• Vacuna contra l’hepatitis B 
  
  L’hepatitis B és una infecció vírica del fetge potencialment mortal. La infecció pot causar hepatopatia crònica amb alt risc de cirrosi i càncer de fetge. El virus es transmet a través de la sang i dels líquids corporals de la persona infectada. Es recomana la vacunació durant l’embaràs en dones gestants amb risc de contagi de l’hepatitis B.
  
  
• Vacunes contraindicades
   
  Les vacunes contra la rubèola, la parotiditis, el xarampió i la varicel·la estan contraindicades durant l’embaràs. Cal valorar la vacunació en el postpart a les dones de les quals es desconeix l’estat vacunal d’aquestes malalties, a causa del risc teratogènic que pot comportar passar la malaltia en un embaràs posterior. 
  
  També estan contraindicades durant l’embaràs la vacuna contra la febre groga, la vacuna contra la poliomielitis oral, la tifoïdal i la vacuna tuberculosa, entre d’altres.

• Consum de substàncies tòxiques.
• Cal evitar l’exposició, tant activa com passiva, al tabac. La teràpia substitutòria amb nicotina (TSN), ja sigui en forma de xiclets, pegats o comprimits, no està contraindicada durant l’embaràs. L’ús controlat de nicotina és preferible al consum de tabac, que suposa exposar-se no només a la nicotina, sinó també a substàncies tòxiques i a carcinògens. Cal consultar amb la llevadora o amb el ginecòleg per tal valorar el tipus de teràpia per deixar de fumar i la pauta de TSN.  
   
  S’ha d’evitar l’exposició a l’alcohol i a drogues. 
• Cal consultar la llevadora o l’obstetra per valorar la conveniència de seguir una teràpia de deshabituació. 
• S’ha d’evitar l’automedicació
• Exposició a riscos ambientals. 
• S’ha d’evitar l’exposició a temperatures extremes. 
• S’ha d’evitar l’exposició a radiacions ionitzants (RX). 
• S’ha d’evitar l’exposició a malalties infeccioses, sobretot les gestants que treballen en ambients de major susceptibilitat (escoles, hospitals, etc.). 
• S’han de consultar i valorar els riscos laborals amb l’equip de salut. 
• Cura de la pell i del cabell.
• Protegir-se de les radiacions solars amb protectors solars elevats disminueix la possibilitat d’aparició de taques a la pell. 
• Es recomana mantenir una bona hidratació de la pell mitjançant la ingesta hídrica i amb hidratants adequats. 
• Es poden utilitzar tints capil·lars sense plom, encara que, per precaució, es desaconsellen durant el primer trimestre Els tints no permanents i la henna són una bona alternativa. 
• Cal utilitzar guants en l’aplicació de tints i permanents i fer-ho en llocs ben ventilats. 
• S’ha d’aprendre i practicar el massatge perineal per disminuir el risc d’estrip i la necessitat d’episiotomia durant el part.  
  
  El massatge perineal és el que es fa al perineu, és a dir, la zona situada entre la vagina i l’anus, amb l’objectiu de donar-li elasticitat de cara al part, i evitar, així, l’estrip i la necessitat d’episiotomia. Cal recordar que per reduir la possibilitat d’estrip i d’episiotomia també cal que es respecti l’actitud de la dona durant el part, tant pel que fa a la posició de la dona durant l’expulsiu com pels espoderaments espontanis. 
  
  El moment ideal per iniciar el massatge és un mínim de 6 setmanes abans de la data probable de part, i caldrà fer-lo un cop al dia durant 10 minut  
  
  Tècnica
  • Cal posar-se en posició semiasseguda i amb l’esquena recolzada, o bé ajupida a la gatzoneta.
  • Amb l’ajuda d’un mirall, s’ha de localitzar la zona perineal. 
  • Si el massatge se’l fa una mateixa, s’ha d’introduir el dit polze a la vagina uns 3-4 cm. Si el massatge el fa una altra persona, aleshores es fa amb els dits índex i cor. 
  • Pressioneu la vagina amb els dits d’una banda a l’altra fins sentir sensació de cremor. 
  • Feu un massatge al perineu pinçant amb el polze dins la vagina i els dits oposats d’una banda a l’altra durant 3-4 min. 
  • Pressioneu la forqueta vulvar (zona més propera a l’anus) durant 2 min.
  • Els efectes sobre el perineu es comencen a notar una setmana després de començar la pràctica diària del massatge.
    
    
• S’han de conèixer els signes d’alarma relacionats amb problemes associats a la gestació. 
• Cal tenir en compte les recomanacions associades a les diferents situacions de vida de cada persona.
• Indumentària.
• Cal utilitzar roba còmoda que no estrenyi ni l’abdomen ni els pits. 
• S’han de fer servir sostenidors de teixit transpirable i de la talla adequada, com, per exemple, els sostenidors de lactància. 
• S’ha de fer servir calçat còmode i de taló baix i ample.
• Cal saber què fer si el part és en un lloc no plantejat.

 
Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de: 

Evitar perills i prevenir riscs

La necessitat de comunicació és inherent l’ésser humà, és la manera que tenim les persones de compartir informació, idees, emocions, etc. En nuclis petits de població, on la majoria de gent es coneix, és fàcil que la dona embarassada per primer cop pugui compartir experiències en relació a l’embaràs, el part i la criança amb altres dones. En nuclis urbans grans, amb famílies nuclears petites, la dona embarassada per primer cop sovint no pot compartir experiències en relació a aquesta etapa vital de la dona i, per tant, es pot sentir sola i aïllada.

Es recomana seguir els consells següents:

• S’ha de continuar amb l’estil de vida habitual: anar al cinema, fer excursions, practicar esport, assistir a reunions familiars, fer sortides amb els amics, etc.; tot i això, s’ha de procurar mantenir un ordre en els àpats i les hores de descans. 
• Si es té parella, cal mantenir-hi una comunicació fluïda. S’han de compartir els canvis i les noves sensacions que s’experimenten durant l’embaràs, així com els neguits o les pors. 
• Si no es té parella, es recomana compartir l’experiència de l’embaràs amb algun familiar o amic íntim. 
• Pel que fa a la sexualitat, cal tenir en compte els aspectes següents: 
  • Les relacions sexuals durant l’embaràs són saludables, però cal evitar la promiscuïtat. 
  • S’han de respectar els canvis en el desig sexual, ja que hi pot haver una disminució o un augment de la libido. 
  • L’augment de sensibilitat als pits i als genitals, juntament amb l’augment del fluix i del volum abdominal poden fer variar les pràctiques sexuals. És un bon moment per provar diferents postures per practicar el coit i explorar noves formes d’intimitat. 
  • Les postures laterals acostumen a ser les més còmodes per a la dona, sobretot al final de l’embaràs. 
  • En les relacions sexuals esporàdiques o amb més d’una parella, cal fer servir preservatius femenins o masculins
• Es recomana participar en grups de preparació al naixement amb l’objectiu de:
  • compartir l’experiència de l’embaràs amb altres dones; 
  • estar informada de tot el procés d’embaràs, el part, el postpart i la criança; 
  • aprendre tècniques de relaxació, exercicis i altres teràpies beneficioses durant l’embaràs; 
  • estar informada de la legislació en relació a la maternitat i a la conciliació de la vida familiar i laboral. 
• És molt recomanable comunicar-se amb el fill no nascut amb el tacte i la veu (haptonomia).

Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de: 

Comunicar-se i interaccionar socialment

Divertir-se és una necessitat humana bàsica que contribueix al manteniment de la salut mental, per la qual cosa, durant l’embaràs, és recomanable dur a terme activitats d’oci saludables.

La dona embarassada pot continuar amb l’activitat laboral amb tota normalitat fins al final de l’embaràs, però cal valorar el tipus d’activitat i els possibles riscos laborals.

Es recomana seguir els consells següents:

• Cal valorar els riscos laborals en la primera cita amb l’equip obstètric. S’han de tenir en compte els aspectes següents: 
  • Cal evitar mantenir la mateixa posició durant moltes hores. Es recomana passejar uns 10 o15 min cada dues hores i ingerir aliments lleugers cada dues o tres hores. 
  • Cal evitar l’exposició a agents teratògens, a temperatures extremes, a vibracions o soroll, així com realitzar esforç físic intens i continuat.
  • Cal conèixer les lleis que regulen la situació laboral de la dona gestant per saber si es tenen en compte aspectes com la nocturnitat, la jornada, el tipus d’activitat, etc.
• Cal evitar la ingesta de drogues, dures o toves, i les activitats que comportin risc per a la mare o per al fetus. 
• Per viatjar durant l'embaràs cal tenir en compte els aspectes següents:
  • El país de destinació. Cal evitar els països amb malalties endèmiques que fan necessària la vacunació i aquells en què hi hagi problemes per obtenir aigua potable. El clima i els recursos sanitaris disponibles també són factors que cal tenir en compte. 
  • El mitjà de transport. 
    • El tren és el mitjà de transport recomanat per a les distàncies llargues. 
    • Si es viatja en cotxe, és obligatori l’ús del cinturó; es recomana fer aturades cada dues hores per passejar, estirar les cames i orinar. 
    • Si es viatja en avió o en vaixell, és recomanable consultar la normativa de la companyia sobre la dona embarassada abans de contractar el viatge. 
    • La gestant amb un embaràs normal i saludable pot viatjar en avió fins a la 36a setmana.
    • La moto i la bicicleta no són els mitjans de transport més recomanables pel perill d’accidents i per la major exposició al clima. Malgrat això, la dona amb un embaràs normal i saludable pot viatjar en moto i anar en bicicleta seguint les mesures de protecció recomanades. 

Es recomana que tingueu en compte tots els consells generals, que permetran adoptar mesures saludables en relació amb l'activitat de la vida diària de:

Treballar i divertir-se