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Los sistemas de la estructura y función del cuerpo humano, más directamente relacionados con esta situación de vida són:

• Sistema reproductor femenino 

La persona, hombre o mujer, de cualquier edad o condición, es un ser multidimensional integrado, único y singular, de necesidades características, y capaz de actuar deliberadamente para alcanzar las metas que se propone, asumir la responsabilidad de su propia vida y de su propio bienestar, y relacionarse consigo mismo y con su ambiente.

La idea de un ser multidimensional integrado incluye las dimensiones biológica, psicológica, social y espiritual, todas las cuales experimentan procesos de desarrollo, y se influencian mutuamente. Cada una de las dimensiones en que se describe a la persona se encuentra en relación permanente y simultánea con las otras, formando un todo en el cual ninguna de las cuatro se puede reducir o subordinar a otra, ni puede ser contemplada de forma aislada. Por consiguiente, ante cualquier situación, la persona responde como un todo con una afectación variable de sus cuatro dimensiones. Cada dimensión comporta una serie de procesos, algunos de los cuales son automáticos o inconscientes y otros, por el contrario, son controlados o intencionados.

Teniendo en mente este concepto de persona, y sólo con fines didácticos, pueden estudiarse aisladamente las modificaciones o alteraciones de algunos de los procesos de la dimensión biofisiológica (estructura y función del cuerpo humano) en diversas situaciones.

El parto es un proceso vital que, normalmente, tiene lugar entre la semana 37 y 42 del embarazo y que culmina con el nacimiento del feto o de los fetos y la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.

Hoy en día, todavía se desconocen los mecanismos que provocan el trabajo de parto, pero se sabe que intervienen de manera conjunta factores maternos y factores fetales. 

• Factores maternos:
• Cambios en el miometrio (músculo uterino). Son factores bioquímicos que provocan el aumento de los receptores de oxitocina (hormona fundamental en el establecimiento del trabajo de parto) del miometrio y de las prostaglandinas (sustancias que intervienen, entre otras cosas, en la contracción de la musculatura lisa).
• Cambios cervicales. El cérvix uterino se ablanda, se acorta y se vuelve más flexible, lo que favorece el inicio de la dilatación del útero.
• Cambios hormonales. Los estrógenos y la progesterona actúan sobre la contractilidad uterina. Otras sustancias que intervienen son la oxitocina y las prostaglandinas.
• Cambios en las membranas ovulares. Se cree que las membranas que forman la bolsa de las aguas tienen un papel fundamental en el inicio del parto, tanto por la secreción de moléculas como las prostaglandinas, como por los cambios mecánicos que sufren.
   
• Factores fetales: Se dice que el feto emite una señal bioquímica cuando ya está maduro, pero esto no está comprobado. Lo que sí se ha demostrado es que, durante el embarazo y el parto, aumenta la oxitocina fetal y otras sustancias que el feto libera en el líquido amniótico y que se piensa que juegan un papel importante en el desencadenamiento del trabajo de parto.

Se denomina mecanismo de parto al conjunto de movimientos que lleva a cabo el feto para atravesar el canal del parto bajo el impulso de las fuerzas del parto, es decir, las contracciones uterinas y la musculatura abdominal materna. A su vez, el canal del parto también sufre una serie de adaptaciones al feto que facilitan el nacimiento. Así pues, los elementos que intervienen en la expulsión del feto son: El canal del parto, El objeto del parto: el feto, El motor del parto.

• El canal del parto. Es el camino que sigue el feto para nacer. Está formado por una parte ósea (canal óseo) y una parte muscular y mucosa (canal blando). La parte ósea es la pelvis materna, que irá modificándose en función del momento del parto y del paso del feto. Hay que tener en cuenta que la pelvis no es una estructura ósea fija, sino que se mueve convenientemente para dejar paso al feto; por lo tanto, a priori, no puede saberse hasta el momento del parto si las modificaciones que sufrirá la pelvis de una mujer serán suficientes para permitir el paso del bebé. El descenso fetal se mide en relación con este paso por el canal óseo materno. La parte blanda del canal del parto está formada por la musculatura perineal y pelviana, la vagina y la vulva. Al final del embarazo aumentan la vascularización de la vulva y de la vagina, las fibras elásticas de las mucosas vulvares y vaginales y las secreciones (el flujo), lo que permite la ampliación del canal blando y facilita el paso fetal.
   
• El objeto del parto: el feto. Durante el proceso del parto, el feto realiza una serie de maniobras –que, de hecho, se inician ya al final del embarazo– para adaptarse al canal del parto. Estos movimientos pueden observarse mediante la palpación abdominal y el tacto vaginal. 
   
  El feto mantiene una frecuencia cardíaca de 120 a 160 pulsaciones por minuto durante todo el embarazo y el parto (con ascensos y descensos transitorios) que en la fase de expulsión puede bajar y situarse entre 110 y 120. En ese momento, mientras duran las contracciones, la compresión de la cabeza fetal puede inducir una bajada de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), que se considera normal. La FCF es un indicador de bienestar fetal y, durante el parto, se controla mediante auscultación intermitente (con un estetoscopio de Pinard o utilizando ultrasonidos) o de manera continua (con un registro cardiotocográfico interno o externo).
   
• El motor del parto. Son las fuerzas que intervienen en el nacimiento del bebé, es decir, las contracciones y la musculatura abdominal. La musculatura abdominal actúa de manera refleja y de manera voluntaria, por la distensión del periné y la sensación de presión sobre el recto.

El útero es un órgano muscular y, por eso, tiene la capacidad de contraerse y de relajarse. Las contracciones uterinas son el resultado del acortamiento de las fibras musculares del útero y tienen como función la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto.

La mujer, cuando tiene una contracción, percibe un endurecimiento momentáneo del abdomen. Esto puede empezar a notarse a partir de la semana 24 de gestación. Estas contracciones, que se denominan contracciones de Braxton Hicks, se caracterizan principalmente por ser irregulares (aparecen en algunos momentos, a menudo hacia el final del día, y no siguen ningún patrón) e indoloras. En las últimas semanas del embarazo, van aumentando en frecuencia y en intensidad, y participan en el ablandamiento y en el acortamiento del cuello uterino.

Las contracciones del parto son más frecuentes e intensas que las de Braxton Hicks, y se distinguen por su regularidad: van repitiéndose a intervalos fijos de tiempo (por ejemplo, una cada 20 minutos) y, a medida que avanza el parto, el tiempo entre una y otra se va reduciendo (una cada 10 minutos, cada 5 minutos, cada 3 minutos). Durante todo el proceso del parto, siempre se producen de manera intermitente, es decir que, después de una contracción, siempre viene un periodo de relajación.

En el momento del parto, la mayoría de las mujeres sienten dolor cuando se les endurece el abdomen durante las contracciones, lo que indica que el cuello uterino se dilata. Gracias al poderoso efecto de las contracciones, el bebé puede nacer. Por muy intensas o dolorosas que sean, son absolutamente necesarias: son el motor del parto y su objetivo es el nacimiento. La mujer puede escoger convertirlas en aliadas o luchar en su contra; de esa respuesta dependerá, en parte, la vivencia del parto.

Para la gran mayoría de las mujeres, el parto es doloroso. Esta experiencia es totalmente subjetiva y está influenciada por múltiples factores personales, ambientales, culturales, etc.

Las contracciones son, generalmente, percibidas por la mujer como una sensación dolorosa que se inicia en la zona suprapúbica y que va aumentando gradualmente para extenderse a todo el abdomen (que se percibe tenso y duro) y/o a la zona lumbosacra (espalda y riñones), y llegar a su máxima intensidad. En este momento aparece un punto de inflexión y el dolor empieza a ceder también gradualmente hasta que la mujer recupera la sensación de reposo inicial.

1. Fisiología del dolor en el parto, 2. El sentido del dolor, 3. Hormonas que intervienen en la vivencia y en la percepción del dolor, 4. Control y tratamiento del dolor.

1. Fisiología del dolor en el parto

Las causas físicas del dolor son: 

• la falta de oxigenación de las fibras del miometrio (capa muscular del útero) durante las contracciones cuando son seguidas y fuertes; 
• la elongación o estiramiento que experimentan las fibras del cuello uterino durante la dilatación; 
• el estiramiento de las articulaciones y ligamentos pelvianos como consecuencia de las modificaciones pelvianas y del descenso del bebé.

 
Al principio del trabajo de parto, el dolor suele localizarse en la parte baja del abdomen, las ingles y la región lumbosacra (espalda y riñones). Durante el periodo expulsivo, el dolor se concentra en el periné, la vagina y la vulva.

Emocionalmente, intervienen en el parto factores subjetivos como el miedo: el miedo a lo desconocido y, sobre todo, el miedo al dolor. Este miedo es, a menudo, el responsable del aumento de la sensación dolorosa, puesto que crece la tensión muscular general y esta tensión representa, a su vez, un factor de dolor añadido. Sentir miedo antes del parto es normal; lo que es perjudicial es dejarse llevar por él en el momento del parto.

2. El sentido del dolor

El dolor que pueden producir las contracciones es funcional, es decir que es el único que indica que todo funciona correctamente. EI dolor ayuda a la mujer a introducirse de manera instintiva en el proceso del nacimiento. Si la mujer lo percibe como útil, puede contribuir a desconectarla del ambiente exterior para contactar con su instinto más primitivo que va marcando lo que su cuerpo y ella misma necesitan.

Desde un punto de vista antropológico, el dolor en el momento del parto lleva implícito un factor de seguridad: avisa que el proceso ha empezado, que el nacimiento se aproxima y que hay que buscar un lugar seguro para recibir al bebé. Este lugar seguro es crucial tanto para el bienestar de la madre y del hijo o la hija como para el desarrollo del proceso del parto y el nacimiento.

3. Hormonas que intervienen en la vivencia y en la percepción del dolor

El proceso del parto está controlado por varias hormonas. Las hormonas son mensajes bioquímicos que regulan y coordinan las funciones corporales. Durante el parto, las hormonas responsables de las contracciones y de las sensaciones que experimenta la mujer son, básicamente, tres: la oxitocina, las endorfinas y la adrenalina. 

Oxitocina.Es la hormona central de la función reproductiva. Se secreta, entre otras situaciones, durante el parto, el amamantamiento y las relaciones sexuales, por lo que se conoce también como hormona del amor. Produce sensaciones de placer y confort y refuerza las relaciones afectivas. Las contracciones están reguladas por la producción de oxitocina. Los factores que provocan la producción de esta hormona durante el parto son: 

• la presión de la cabeza fetal sobre el cérvix o cuello uterino; 
• la distensión de la vagina; 
• la distensión de los músculos del suelo pelviano; 
• la estimulación de los pezones.

Los factores que inhiben la producción de oxitocina son aquellos que predisponen a la mujer a estar alerta. Se pueden clasificar en externos o internos. Los factores externos pueden ser ruidos fuertes, frío, luces intensas, distracciones o traslados de un lugar a otro (por ejemplo, para la fase de expulsión); los factores internos pueden ser emociones como el miedo, la ansiedad, la preocupación, el enfado o la vergüenza, o derivar de experiencias traumáticas relacionadas con partos o abusos sexuales previos, o del hecho de sentirse observada o expuesta (por ejemplo, en la posición ginecológica, que deja a la mujer con los genitales totalmente descubiertos y sin opción de movimiento, lo que la puede hacer sentir muy vulnerable). 


Endorfinas. Actúan para aliviar el dolor de manera fisiológica. En situaciones de estrés físico agudo, el cuerpo tiene la capacidad de producir esta hormona, muy conocida por los atletas puesto que, al liberar-la, sienten que aumenta su resistencia, como si les hubieran inyectado energía.

En el parto, la presencia del dolor biológico está compensada por la producción de estas sustancias. Las endorfinas son opiáceos naturales producidos como respuesta a las contracciones y al duro trabajo de parto. Tienen un efecto analgésico, porque su acción reduce la percepción del dolor: crean una sensación de bienestar, promueven conductas de evasión, útiles para concentrarse en el propio proceso, alteran la percepción del tiempo y del espacio y tienen, entre otros, un efecto amnésico que permite a la mujer olvidarse rápidamente de los momentos más duros del parto. 


Adrenalina. Esta hormona es secretada por las glándulas suprarrenales en situaciones de alerta o de peligro mental o físico. Es una hormona de acción, es decir que prepara el cuerpo para huir o atacar. La adrenalina tiene con la oxitocina una relación muy estrechada que es vital para el parto: una inhibe la secreción de la otra –son antagonistas. Los factores que favorecen la síntesis de adrenalina son los mismos que favorecen la inhibición de la oxitocina. Por lo tanto, para que el parto se desarrolle correctamente, es preciso que el nivel de adrenalina se mantenga lo más bajo posible. La adrenalina actúa en la fase final del parto para favorecer el reflejo de expulsión fetal. 

4. Control y tratamiento del dolor

Para aliviar el dolor del parto, la mujer puede recurrir a diferentes métodos farmacológicos y no farmacológicos. 

4.2. Alivio del dolor con métodos farmacológicos 

4.2.1. Analgésicos

Son fármacos que se utilizan para inhibir la sensación dolorosa. 

• Meperidina. Es un analgésico narcótico que actúa como depresor del sistema nervioso central aliviando el dolor de mediana o alta intensidad. En el parto, se suele administrar por vía intramuscular o intravenosa, combinado con otros medicamentos para atenuar el mareo, puesto que su efecto secundario habitual es la náusea y el vómito. El efecto de la meperidina se inicia entre los 2 y los15 minutos después de ser administrada, y dura entre 2 y 4 horas. Su uso se reserva para las fases de pródromos e inicio de la de dilatación, puesto que si el parto se produce bajo sus efectos el bebé puede sufrir una depresión respiratoria al nacer. 
• Óxido nitroso y oxígeno. Es una mezcla a partes iguales de estos dos gases: 50 % de óxido nitroso, conocido como gas de la risa, y 50 % de oxígeno. Se administra por vía inhalatoria, mediante una mascarilla que se ajusta a la boca y a la nariz o bien con una pajilla por la que la mujer aspira el gas como si sorbiera una bebida. La inhalación se inicia con la contracción y la mascarilla se saca cuando ésta acaba. La mujer va autoadministrándose el gas según sus necesidades. El efecto analgésico puede ir acompañado de una sensación de mareo, pero no interfiere en la dinámica uterina ni afecta al bebé antes ni después de nacer.

 
Consejos de salud: Analgésicos

4.2.2. Anestésicos 

Son fármacos que se utilizan con el fin de bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa, ya sea en todo el cuerpo (anestesia general) o en una parte (anestesia local y regional).

Hay diferentes técnicas para administrar este fármacos: 

Anestesia local. Se utiliza exclusivamente para insensibilizar la zona de la vagina y del periné cuando se ha practicado la episiotomía o se ha producido un desgarro. La anestesia local puede ser profunda, si el anestésico se administra por punción y sirve para reparar episiotomías y desgarros, o superficial, si el anestésico se administra por pulverización y sólo sirve para reparar desgarros superficiales. 

Anestesia regional. La anestesia regional actúa insensibilizando únicamente la parte del cuerpo que inerva un nervio o un grupo de nervios, y bloquea el dolor sin causar la pérdida de la conciencia. En función del lugar donde se administran los fármacos anestésicos, se pueden distinguir dos tipos de anestesia regional: bloqueos neuroaxiales, en los que los fármacos se administran en áreas alrededor de la columna vertebral, y bloqueos periféricos o tronculares, en los que el anestésico se administra alrededor de los nervios que inervan la zona que se quiere anestesiar. 

• Bloqueos neuroaxiales. Esta técnica anestésica es la más utilizada en obstetricia desde hace 20 años. Actúa bloqueando el impulso doloroso en nivel de la medula espinal. En función del espacio de la columna vertebral en el que se administran, se diferencian dos variedades de anestésicos: anestesia epidural (o peridural) y anestesia intradural (o raquídea). En la anestesia epidural, el anestésico se administra alrededor de la membrana llamada duramadre, que rodea la médula espinal. En la anestesia intradural, el anestésico atraviesa las membranas que rodean la médula espinal.  
   
  Un tatuaje en la zona lumbar puede ser un inconveniente para la administración de estos tipos de anestesia. El riesgo de infección por introducción de partículas de tinta en estos espacios es bajo, pero no nulo. El anestesista valorará cada caso individualmente. En el caso de grandes tatuajes en esta zona, puede estar indicado administrar la anestesia mediante un pequeño corte en lugar de utilizar la técnica de punción.
  •  Anestesia epidural o peridural (AE). Es la técnica que se utiliza más en obstetricia. Consiste en la introducción de anestésicos locales en la cavidad o espacio que hay entre la duramadre y la pared interna del canal espinal, formado por el ligamento amarillo y el ligamento longitudinal posterior, en los espacios intervertebrales de las últimas vértebras lumbares. Su objetivo es bloquear el dolor de las contracciones sin impedir el movimiento, la sensación de presión y el pujo. Los términos epidural, extradural y peridural son sinónimos que se utilizan para referirse a este espacio. La AE puede ser utilizada por deseo de la mujer o por indicación médica (necesidad de uso de fórceps o espátulas, cesárea, patología materna o fetal, etc.).
    
     
    

    • Indicaciones en obstetricia:
      • uso de instrumentación (fórceps, espátulas);
      • cesárea;
      • embarazo de alto riesgo (por ejemplo, por una preeclampsia: hipertensión arterial que se diagnostica durante el embarazo en mujeres con tensión arterial previa normal);
      • parto inducido (aquél que se inicia o estimula por la acción de fármacos).
    • Contraindicaciones:
      • Rechazo de la mujer o falta de cooperación. Para que la técnica se pueda hacer con seguridad, la mujer debe mantener una postura de flexión sobre sí misma que ayude a localizar el espacio intervertebral en el que se quiere practicar la punción. A menudo, esta posición resulta muy incómoda, por lo que hay que informar y concienciar a la mujer que es peligroso que se mueva aunque necesite hacerlo cuando tenga contracciones.
      • Emergencia obstétrica con compromiso materno y/o fetal grave, es decir, existencia de algún factor que ponga en peligro la vida de la madre o del feto (hemorragia materna, sufrimiento fetal, etc.). Este tipo de anestesia requiere un cierto tiempo y destreza. En caso de emergencia, puede ser necesaria una anestesia general, de administración rápida y efecto inmediato.
      • Dificultades para acceder a la zona de punción: infección, malformaciones de columna, etc.
      • Problemas de salud maternos graves: cardiopatía severa, infección grave y generalizada, etc.
      • Alteración del estado de coagulación de la mujer: los problemas de coagulación contraindican la técnica por el alto riesgo de que se produzca un hematoma en la zona de punción.
    • Técnica de aplicación:  
       
      La anestesia se administra con la mujer sentada o en posición de decúbito lateral. La punción se practica en la zona lumbar, habitualmente entre las vértebras L3 y L4. Una vez localizado el espacio intervertebral, se inserta una aguja para localizar el espacio epidural y se introduce un catéter por donde se irá administrando el anestésico. Este catéter queda fijado a la piel de la espalda con esparadrapo y permite la administración de nuevas dosis a lo largo del trabajo de parto. 
         
      Se recomienda administrar la anestesia epidural cuando el parto está muy instaurado, es decir, cuando la dilatación del cuello uterino es de unos 4 ó 5 cm y las contracciones son regulares e intensas. Ésa es la recomendación general, pero hay que adecuarla a cada caso. El efecto máximo de la anestesia llega a los 15 ó 20 minutos de ser administrada. 
    • Complicaciones:   
      
      Las complicaciones leves más frecuentes son: prurito, temblores, hipotensión en la madre (bajada de tensión arterial), molestias locales en el lugar de punción, reparto desigual del anestésico (el efecto analgésico afecta algunas zonas del abdomen y de la pelvis, pero en otras, llamadas lagunas, se mantiene el dolor de la contracción) o fiebre. Una de las complicaciones leves más incómodas para la mujer es la cefalea postpunción (dolores de cabeza persistentes después del parto), que dificultan el postparto por la necesidad aumentada de analgesia y la imposibilidad de deambulación (la cefalea aumenta a medida que se va elevando la cabeza). Habitualmente, se soluciona con analgésicos y reposo.   
       
      Otras complicaciones poco frecuentes pero más graves son la anestesia total de la columna vertebral (la anestesia no sólo afecta la mitad inferior del cuerpo, sino que puede llegar a afectar la mitad superior) y las convulsiones. También se describen complicaciones, aunque son muy raras (afectan a 1 de cada 50.000 ó 60.000 procedimientos), como meningitis, absceso epidural (colección de pus en el espacio epidural), hematoma epidural (cúmulo de sangre en el espacio epidural), lesión nerviosa y paro cardíaco.
    • Ventajas de la anestesia epidural:
      • Elimina el dolor de las contracciones durante la fase de dilatación y expulsión.
      • La mujer está consciente durante todo el proceso y puede participar activamente.
      • No interfiere en la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.
      • Permite mantener la analgesia todo el tiempo necesario gracias al catéter.
    • Inconvenientes de la anestesia epidural:
      • Puede disminuir o parar la dinámica uterina, es decir, hacer que disminuyan las contracciones tanto en frecuencia como en intensidad e, incluso, que desaparezcan totalmente. Si esto pasa, hay que usar oxitocina sintética para restablecer el trabajo de parto.
      • Puede abolir los pujos, es decir, el reflejo o las ganas de empujar el feto, por lo que aumenta la posibilidad del uso de ventosa, fórceps y espátulas en el periodo expulsivo.
      • Puede producir una disminución del reflejo de micción y de retención de orina, por lo que hay que vaciar la vejiga mediante sonda vesical no permanente durante el trabajo de parto. 
        
  • Anestesia raquídea o espinal. Consiste en la introducción de anestésicos locales en el espacio subaracnoidal, también llamado intradural. Este espacio está lleno de líquido cefalorraquídeo. La técnica de punción es muy parecida a la de la anestesia epidural en cuanto a la posición de la mujer y al lugar de punción en la espalda; sólo varía el espacio donde se administra el anestésico y el material que se utiliza. Con la mujer sentada o en decúbito lateral (de lado), se busca, en la zona lumbar, el espacio entre dos vértebras y se punciona con una aguja fina y larga que se introduce hasta atravesar la duramadre, lo que se confirma por la salida de líquido cefalorraquídeo. En este espacio se introduce el fármaco. Su efecto es más rápido que el de la epidural, pero tiene el inconveniente de provocar un fuerte bloqueo motor (la mujer no puede mover las piernas y está insensibilizada de cintura para abajo). La anestesia intradural acostumbra a utilizarse en la intervención de cesárea electiva (aquélla que está programada por alguna indicación médica) o urgente, puesto que en estos casos se quiere conseguir un efecto anestésico rápido y un bloqueo motor.
    • Ventajas:
      • Acción rápida. Por eso se puede utilizar en urgencias obstétricas (cesárea).
      • La mujer está consciente durante todo el proceso y puede participar activamente.
      • No interfiere en la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.
    • Inconvenientes:
      • Provoca un gran bloqueo motor: la mujer no puede moverse hasta que no pasa el efecto anestésico.
      • Sólo elimina el dolor mientras dura el efecto de los anestésicos, salvo que se haya introducido un catéter en el espacio intradural para administrar nuevas dosis.

 
Recientemente se están introduciendo nuevas técnicas en la anestesia regional como:

• Analgesia epidural de baja dosis, también llamada walking o epidural ambulatoria. El objetivo de esta técnica es eliminar el dolor sin bloquear la actividad motora. La mujer puede andar libremente y adoptar diferentes posiciones con las ventajas que ello conlleva para el progreso óptimo del parto.
• Combinada (anestesia raquídea y anestesia epidural). Esta técnica combina las ventajas de las anestesias espinal (de acción rápida) y epidural (la analgesia se mantiene durante todo el proceso), de modo que se reducen los efectos no deseados de cada una.
• Analgesia epidural controlada por la mujer, conocida también por PCA, que son sus siglas en inglés. Este método permite a la mujer administrarse el anestésico en cantidades e intervalos de tiempos seguros y según sus necesidades.
  
   
• Bloqueos periféricos o tronculares. Son técnicas poco utilizadas hoy en día. Incluyen el bloqueo de los nervios pudendos para conseguir la analgesia del periné y el bloqueo paracervical; su objetivo es la analgesia del cuello uterino durante la dilatación, a partir de los 4 ó 6 cm. 
   
  A pesar de que son técnicas simples, que conllevan pocas complicaciones, y de administración fácil (no necesitan anestesiólogo, el asistente administra el analgésico por punción a través de la vagina), se utilizan poco, puesto que han sido desplazadas por el uso de la anestesia epidural, ya que para obtener una cobertura de analgesia similar se necesitan como mínimo dos punciones. El bloqueo paracervical sólo es útil en la fase activa de la dilatación del cuello uterino, y el bloqueo de pudendos, en la fase de expulsión. 
   

Anestesia general. La anestesia general es una técnica que se usa de manera muy restringida en obstetricia. Se utiliza, principalmente, en cesáreas de emergencia o en urgencias obstétricas que requieren una intervención inmediata. Consiste en la administración de fármacos por vía endovenosa que producen efectos analgésicos en la paciente, amnésicos y la pérdida total de la conciencia. Generalmente, se requiere la intubación orotraqueal (la colocación de un tubo desde la boca hasta la tráquea, conectado a un respirador para mantener una correcta oxigenación), puesto que el bloqueo motor también se produce sobre la musculatura respiratoria.

• Indicaciones: 
  • Emergencia obstétrica con compromiso materno y/o fetal grave. 
  • Dificultades para acceder a la zona de punción, por infección o malformaciones de la columna. 
  • Problemas maternos graves: cardiopatía severa, infección grave y generalizada, etc. 
  • Alteración de las pruebas de coagulación.
  • Fallo de la anestesia regional o imposibilidad de suministrar anestesia regional. 
• Ventajas: 
  • Anestesia de administración rápida y efecto inmediato. 
• Inconvenientes: 
  • Es probable que el neonato sufra depresión respiratoria debido al paso de los fármacos anestésicos a la sangre fetal. 
  • Si hay intubación, puede producirse el llamado síndrome de Mendelson. Este síndrome se da cuando, debido a la intubación y al efecto de la anestesia sobre el sistema digestivo, se vomita de manera refleja y el contenido gástrico pasa a las vías respiratorias. A las mujeres que deben someterse a cesáreas programadas, se les recomienda un ayuno de 6 a 8 horas antes de la intervención. 
  • Retarda el inicio de la lactancia materna porque retrasa el contacto de la madre con el bebé.

El seguimiento de la evolución del trabajo de parto ayuda a prevenir y a detectar posibles complicaciones. El parto tiene diferentes fases: fases más activas, en las que progresa más rápidamente, y fases de latencia, en las que las contracciones se distancian. El seguimiento de las características y de la duración de las diferentes etapas, la observación, el acompañamiento de la mujer y el control del bienestar fetal favorecen el diagnóstico precoz de complicaciones que pueden requerir las intervenciones obstétricas. Para realizar este seguimiento se usan diferentes herramientas: 1. Partograma, 2. Control del bienestar fetal y de la dinámica, 3. Microextracción de sangre fetal (pH fetal), 4. Control del bienestar materno, 5. Tactos vaginales.

1. Partograma 

Es una herramienta que sirve para evaluar la progresión del parto mediante la representación gráfica de los factores que intervienen en él: las constantes maternas (tensión arterial, pulso y temperatura), la frecuencia cardíaca fetal, la posición fetal en relación con la pelvis materna, las características de las aguas (cantidad, color y olor), la evolución de la dilatación y la dinámica uterina (frecuencia e intensidad de las contracciones).

2. Control del bienestar fetal y de la dinámica uterina 

Un signo indirecto que permite conocer el estado de oxigenación y la vitalidad fetal durante el parto es la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), a través de la cual se observa la afectación de las contracciones a la FCF.

Métodos para controlar la FCF y la dinámica uterina: 

• Estetoscopio de Pinard. Es un aparato parecido a un cono, cuya parte más ancha se coloca directamente sobre el abdomen de la madre y, con la oreja en el otro extremo, puede escucharse directamente el latido fetal. 
  
    ^{Fuente: Lucia Alcaraz i Julia Cid}
• Control manual de la dinámica uterina. Se coloca la mano sobre el abdomen de la mujer para percibir la duración, la frecuencia y la intensidad de las contracciones. 
• Monitor fetal Doppler manual. Gracias a los ultrasonidos puede escucharse el latido fetal mediante una sonda sobre el abdomen untado con gel conductor. Este monitor tiene la ventaja de que la madre también puede escuchar el latido. 
  
   ^{Fuente: Lucia Alcaraz i Julia Cid}
• Registro cardiotocográfico (RCTG) o cardiotocografía. Es un aparato de ultrasonidos que permite monitorizar la FCF y la dinámica uterina (la intensidad y la frecuencia de las contracciones) de forma continua y grabar ambos datos en un gráfico. El registro cardiotocográfico puede ser:
  • Externo. Deben colocarse dos electrodos sobre el abdomen materno, uno con gel conductor para registrar la FCF y otro para registrar la presencia y la duración de las contracciones. Estos electrodos se sujetan al abdomen con unas cintas elásticas y se conectan a un monitor mediante dos cables o una conexión inalámbrica. 
    
     
  • Interno. Se coloca un electrodo, que sirve para indicar la FCF, en la cabeza fetal a través de la vagina y un sensor de presión dentro del útero para captar las contracciones uterinas. Ambos sensores están conectados al monitor. El registro cardiotocográfico interno sólo debería usarse cuando no es posible la cardiotocografía externa o cuando la información que ofrece es dudosa; se emplea en mujeres con cirugía uterina previa, con obesidad mórbida o cuando se usa oxitocina. 
    
      
    La FCF y la dinámica uterina pueden monitorizarse de manera intermitente o continua. 
• Auscultación fetal intermitente. Se recomienda en mujeres sin factores de riesgo. La auscultación intermitente puede hacerse con distintas frecuencias, por ejemplo:
  • un mínimo de un minuto entero después de una contracción, cada 15 minutos durante la fase de dilatación y cada 5 minutos durante la de expulsión;
  • monitorización fetal intermitente con una duración de 20 minutos cada hora durante la fase de dilatación;
  • 20 minutos cada hora durante la fase de dilatación y después de cada contracción en el periodo expulsivo.  
    
    El control intermitente de las contracciones puede llevarse a cabo de forma manual o con el registro cardiotocográfico externo.  
     
    La auscultación intermitente deberá sustituirse por una auscultación continua si se detectan alteraciones en la FCF o en el desarrollo del parto. 
• Monitorización continua. Con este sistema se controla el latido fetal y la dinámica uterina en todo momento, sin interrupción. Está indicada en mujeres y fetos con alguno de los siguientes factores de riesgo:
  • factores maternos: patología, cirugía uterina previa, etc.;
  • factores fetales: aguas con meconio, retraso del crecimiento, etc.;
  • anestesia peridural;
  • uso de oxitocina;
  • alteraciones de la FCF detectadas con la auscultación intermitente.   
    
    La monitorización continua se puede hacer a través de un registro cardiotocográfico externo o interno.   
    
    Hay que tener en cuenta que la monitorización continua dificulta la deambulación y la libertad de movimientos de la mujer durante el trabajo de parto y puede interferir en el proceso. Para mejorar este aspecto, en algunos hospitales se puede recurrir a una monitorización externa inalámbrica (la señal llega al monitor por radiofrecuencia).
     
    
    
    
    

3. Microextracción de sangre fetal (pH fetal)  

Es una técnica que se lleva a cabo cuando el registro cardiotocográfico indica una pérdida de bienestar fetal. Sirve para verificar objetivamente la oxigenación del feto a partir de un análisis de su sangre. La muestra se toma a través de la vagina con una pequeña incisión en el cuero cabelludo fetal. 

4. Control del bienestar materno  

Los signos vitales maternos se evalúan periódicamente para conocer el estado físico y emocional de la mujer. Se recomienda medir la frecuencia cardíaca cada hora y la tensión arterial y la temperatura corporal cada cuatro. Si la mujer se encuentra bajo los efectos de la anestesia epidural, también debe vigilarse que la vejiga de la orina no esté llena, y recomendarle que orine si tiene ganas o vaciar su vejiga regularmente a través de una sonda vesical no permanente.

Para favorecer un óptimo bienestar materno hay que asegurar una ingesta y una hidratación correctas, un entorno físico agradable, con una temperatura adecuada, y un ambiente de intimidad y privacidad en el que la mujer pueda sentirse segura y acompañada por las personas que desee.

La observación y el seguimiento de la mujer son herramientas importantes para valorar el progreso del parto: los cambios de postura, la capacidad para concentrarse en sí misma o los sonidos que emite son señales indirectos de la progresión del parto. 

5. Tactos vaginales  

El método más utilizado para evaluar la progresión del trabajo de parto es el tacto vaginal. Es una exploración que consiste en introducir, enguantados, los dedos índice y corazón en la vagina hasta el cuello del útero, con el fin de valorar las características de la cabeza fetal (posición en relación con la pelvis materna, grado de descenso y de rotación) y del cuello uterino (posición, consistencia, longitud y dilatación).

Se recomienda limitar al máximo el número de tactos, puesto que son dolorosos y conllevan un riesgo de infección, sobre todo en mujeres que han roto la bolsa de las aguas antes de empezar las contracciones.

Durante el parto, la descoordinación entre los tres elementos implicados, el feto, el canal y el motor del parto, puede dar lugar a las distocias; es decir que si el feto no encaja en la pelvis, si la pelvis no se abre lo suficiente para el paso del feto o si las contracciones no son efectivas, el parto no evoluciona. Alrededor del 80 % de los partos transcurren sin ninguna complicación, pero pueden aparecer en cualquiera de las fases.

1. Complicaciones justo antes del parto y en la fase de pródromos, 2. Complicaciones durante la dilatación, 3. Complicaciones durante la fase de expulsión, 4. Complicaciones durante la fase de alumbramiento (parto de la placenta) y el puerperio inmediato (las 24 horas posteriores al parto), 5. Complicaciones durante el puerperio precoz (hasta 10 días después del parto) y el puerperio tardío (hasta 45 días después del parto).

1. Complicaciones justo antes del parto y en la fase de pródromos:

• Metrorragia. Es el sangrado por la vagina. El cuello uterino puede sangrar levemente durante la dilatación por la rotura de vasos pequeños, pero una pérdida continua con sangre roja y similar a la de una menstruación puede ser una señal de desprendimiento de placenta (si va acompañada de dolor) o de placenta previa (si no va acompañada de dolor).  
• Dolor abdominal severo. Habitualmente se trata de una contracción en que el útero no se relaja; la contracción persiste y no cede si no se aplican métodos farmacológicos. Puede estar causada por un desprendimiento de placenta o por una ruptura uterina, entre otros motivos. 
• Ausencia de movimientos fetales durante un día entero. 
• Cefalea intensa. Puede estar relacionada con una subida de la tensión arterial. 
• Alteraciones visuales. Consisten en visión borrosa, visión doble o intolerancia a la luz; también están relacionadas con una subida de la tensión arterial. 
• Gestación cronológicamente prolongada (GCP). El parto se produce entre la semana 37 y la 42 del embarazo. Más allá de la semana 42 puede haber complicaciones relacionadas con la competencia de la placenta y se aconseja provocarlo. 
• Rotura prematura de membranas. Romper la bolsa de las aguas es una de las maneras de iniciar el parto. Generalmente, el parto tiene lugar a las 24 horas de la rotura de la bolsa; en caso contrario, debe provocarse, puesto que aumenta el riesgo de infección materna y fetal. Hay que evitar los tactos vaginales en mujeres que rompen la bolsa de las aguas y no tienen contracciones, ya que esta exploración multiplica el riesgo de infección. 
• Presentación o prolapso del cordón. Cuando se rompe la bolsa de las aguas y el feto todavía no está encajado en la pelvis, puede producirse un prolapso del cordón; es decir que el cordón umbilical sale antes que el feto y, cuando éste se encaja, el cordón queda estrangulado y se interrumpe la circulación sanguínea entre el feto y la placenta. Si no se realiza una cesárea urgente, el feto puede morir o sufrir secuelas graves.

2. Complicaciones durante la dilatación 

• Parto estacionado. Se da cuando el parto no evoluciona, aunque haya contracciones. 
• Pérdida del bienestar fetal (PBF). Se da cuando el feto no recibe suficiente oxígeno durante las contracciones. Generalmente, la PBF se diagnostica al detectarse, a través de la auscultación del feto, una bajada de la frecuencia cardíaca fetal (bradicardia fetal). Aun así, la bradicardia fetal es sólo un signo indirecto de la PBF, de modo que hay que confirmarla con otros métodos. 
• Metrorragia.  
• Dolor abdominal severo. 

3. Complicaciones durante la fase de expulsión  

• Pérdida de bienestar fetal. En la fase de expulsión, la cabeza sufre una presión que, durante la contracción, puede provocar una bajada de la frecuencia cardíaca del feto, pero que vuelve a la normalidad cuando la contracción se acaba. Esta situación no se considera un signo patológico, pero si la bradicardia fetal se mantiene, puede haber pérdida de bienestar fetal, y en tal caso hay que finalizar el parto lo más pronto posible. 
• Parto estacionado. En esta fase del parto ya se ha completado la dilatación y el feto va encajándose en la pelvis materna. Si no lo hace, puede ser debido a una desproporción pelvifetal (DPF): el feto es demasiado grande para la pelvis y no puede pasar. Pueden darse otras situaciones, como que el feto encaje en la pelvis de manera que le sea difícil realizar las maniobras de adaptación propias de esta fase (rotación y descenso); en tal caso, en función del lugar de la pelvis en el que se sitúe la cabeza, o bien habrá que finalizar el parto mediante una cesárea o será necesario utilizar instrumental. Para diagnosticar un parto estacionado en esta fase, hay que esperar un tiempo determinado por las circunstancias individuales de cada mujer y de cada parto. Así, se considera normal que la fase de expulsión sea más larga si se trata del primer parto o si se utiliza anestesia peridural; en cambio, si existe una pérdida de bienestar fetal, habrá que intervenir para acelerar este periodo. 
• Distocia de hombros. Se refiere a un tipo de desproporción entre el feto y la pelvis materna que se diagnostica una vez ha salido la cabeza. En el parto normal, el feto encaja la cabeza en la pelvis y ejerce una rotación hasta que se sitúa mirando hacia la espalda de la madre y sale; cuando la cabeza ha salido, vuelve a rotar con los hombros, que se colocan dentro de la pelvis. En la distocia de hombros, la cabeza no rota o lo hace con dificultad, de modo que queda empotrada en el periné, ya que los hombros son demasiados grandes para la pelvis y no encajan espontáneamente. Para resolver este problema, puede recurrirse a varias maniobras, como por ejemplo que la madre se ponga en cuclillas (con las piernas encogidas hasta que las nalgas toquen los talones) o a gatas. 
• Desgarros. Durante la fase de expulsión, la vagina, la vulva y el periné sufren una elongación en todas las fibras (piel, mucosa y músculo) que puede provocar desgarros. Los desgarros de primer y segundo grado, que afectan piel y mucosa, se corrigen fácilmente con una sutura simple, pero los de tercer y cuarto grado, que afectan piel, mucosa, músculo, esfínter anal y mucosa rectal, suelen presentar complicaciones en el puerperio precoz, como, por ejemplo, dolor agudo y estreñimiento y, a largo plazo, incontinencia urinaria y fecal y dolor coital.
  
  También pueden producirse desgarros en el cuello uterino (cérvix) causados, generalmente, por un parto muy rápido o por la manipulación del cuello uterino durante el trabajo de parto (dilatación manual). Estos desgarros también deben ser revisados y suturados.

4. Complicaciones  durante la fase de alumbramiento (parto de la placenta) y el puerperio inmediato (las 24 horas posteriores al parto) 

• Retención de placenta o de restos placentarios. La placenta se desprende del útero después de la salida del bebé. Generalmente, el alumbramiento se produce durante la hora siguiente al nacimiento; de lo contrario, habrá que realizar maniobras para favorecer su desprendimiento, como por ejemplo ejercer una tracción sobre el cordón umbilical mientras se presiona el abdomen materno, o inyectar oxitocina en la vena umbilical. Si ninguna de estas maniobras es efectiva, deberá extraerse la placenta manualmente, introduciendo la mano en el útero y limpiándolo con una gasa; para llevar a cabo esta operación, deberá anestesiarse a la mujer y administrarle antibióticos. 
• Atonía uterina. Después del alumbramiento, el útero se contrae fuertemente y se forma el llamado globo de seguridad; gracias a este mecanismo fisiológico, el útero deja de sangrar. Cuando no se forma el globo de seguridad, se produce la atonía uterina y la mujer sufre una hemorragia; en tales casos, hay que vaciar la vejiga de la orina con una sonda vesical, practicar un masaje uterino sobre el abdomen materno o bien administrar fármacos para favorecer la contracción del útero. Si la hemorragia no se corta y el útero no se contrae, deberán tomarse medidas quirúrgicas, como por ejemplo colocar un balón intrauterino para ejercer compresión sobre el lecho placentario, ligar algunos de los vasos que irrigan el útero o, en última instancia, practicar una histerectomía (extirpación del útero). 
• Hemorragia postparto. Puede estar provocada por una atonía uterina o por el sangrado de los vasos del cuello uterino o de la vagina debido al traumatismo del parto. 
• Inversión uterina. Se trata de una complicación poco frecuente y, generalmente, provocada por una tracción del cordón umbilical antes de que se desprenda la placenta que provoca una invaginación del fondo del úter. Hay que devolver el útero a su lugar lo antes posible, siempre bajo anestesia, y, de no ser posible esta operación, deberá practicarse una histerectomía (extirpación del útero). 
• Hematoma perineal. Los traumatismos perineales como los desgarros o la episiotomía (corte en el periné para acelerar la salida del bebé) pueden complicarse por el sangrado de los vasos internos, que generan un hematoma una vez saturado el desgarro o la episiotomía.

5. Complicaciones durante el puerperio precoz (hasta 10 días después del parto) y el puerperio tardío (hasta 45 días después del parto) 

• Hemorragia. Puede estar provocada por una atonía uterina o por el sangrado de los vasos del cuello uterino, de la vagina o de la vulva. 
• Infección de orina. Los cambios fisiológicos del embarazo y las sondas vesicales (vaciado de la vejiga de la orina mediante una sonda) de repetición durante el parto, sobre todo en mujeres que han tenido un alumbramiento largo y con anestesia peridural, pueden favorecer las infecciones de orina durante el postparto. El dolor al orinar, el aumento de la frecuencia de las micciones y la sensación de no vaciado de la vejiga son síntomas indirectos de una infección de orina; será necesario un cultivo para confirmar el diagnóstico e indicar un tratamiento antibiótico. 
• Tromboembolismo. Durante el embarazo y el puerperio hay cambios fisiológicos que pueden favorecer la aparición de trombosis, sobre todo en mujeres obesas o a las que se ha practicado una cesárea. El dolor, el enrojecimiento y la tumefacción de un vaso en las piernas o el aumento de la temperatura corporal pueden ser un signo de la aparición de trombos. Para prevenir este problema la mujer debe moverse y deambular y debe evitar la compresión de las piernas durante el parto. 
• Infección puerperal. El aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ºC durante 48 horas a lo largo de los primeros 15 días del puerperio puede ser un síntoma de una infección puerperal. Generalmente, la infección, causada por un microorganismo, se sitúa en el trato genital y puede extenderse a otros sistemas como el aparato urinario, las mamas o el aparato respiratorio. La fiebre va acompañada de un aumento de la frecuencia cardíaca, de malestar, de cansancio, de útero blando y doloroso y de loquios fétidos (pérdidas vaginales con mal olor). 
• Loquios fétidos. Las pérdidas hemáticas que se inician después del alumbramiento se denominan loquios y van cambiando de aspecto a medida que avanza el puerperio: primero son abundosas y rojas y, después, escasas y claras. Los loquios fétidos pueden indicar o bien una infección puerperal o bien la presencia de material dentro de la vagina, como, por ejemplo, gasas utilizadas durante el parto. 
• Mastitis. Es la inflamación del tejido mamario. Acostumbra a darse en un solo pecho y puede estar causada por la aparición de grietas en el pezón, que son la puerta de entrada a los microorganismos (mastitis infecciosa) o que provocan la estasis de leche (mastitis no infecciosa). Generalmente, el dolor, el enrojecimiento y la induración de todo el pecho o de una zona se presentan con fiebre, que puede llegar a 40 ºC. Para tratar la mastitis, el bebé debe vaciar el pecho de la madre; hay que observarlo cuando se agarra al pecho para ver si lo vacía bastante. De no ser así, deberá realizarse un vaciado manual o con un sacaleches. En función del tipo de mastitis, deberá llevarse a cabo un tratamiento antibiótico. La forma más extrema de mastitis es el absceso mamario, que es muy doloroso y requiere tratamiento quirúrgico. 
• Depresión postparto. El parto conlleva un reajuste físico y emocional que se vive durante el puerperio. Generalmente, durante los primeros días se tiende a la tristeza, que se supera a medida que la mujer adquiere habilidades de cuidado del bebé y lo va conociendo. La tristeza postparto puede convertirse en una depresión si la madre no es capaz de adaptarse a la nueva situación. Los trastornos del sueño, la pérdida del hambre y de ilusión, la sensación de pérdida de control y la incapacidad para concentrarse son algunos de los síntomas de la depresión postparto. En cualquier caso, es necesario que la puérpera cuente con el apoyo emocional de la pareja, de la familia, de los amigos y de los profesionales. 
• Síndrome de estrés postraumático después del parto. Es un trastorno de ansiedad que aparece en mujeres que se han sentido indefensas o han sufrido miedo u horror por su integridad física y la de su bebé durante el parto o postparto. El parto es un momento de gran vulnerabilidad para la mujer: las experiencias que se relacionan con él y las primeras horas del postparto quedan grabadas en la memoria consciente, tanto si son buenas como si son traumáticas. Algunos de los factores que desencadenan este síndrome son el alto grado de intervencionismo obstétrico (intervenciones para acelerar y precipitar el parto) y la percepción de cuidados inadecuados. Intervenciones como una cesárea urgente o el parto vaginal instrumental aumentan el riesgo de sufrir estrés postraumático.

Las intervenciones obstétricas son aquéllas que se utilizan para abreviar o iniciar el trabajo de parto, para controlar el bienestar materno y fetal, etc., como el uso de fármacos como la oxitocina, la monitorización fetal o el uso de instrumental para acortar la fase de expulsión.

1. Inducción farmacológica, 2. Estimulación oxitócica, 3. Inducción y estimulación no farmacológica, 4. Amnioscopia, 5. Amniorrexis artificial o amniotomía, 6. Maniobra de Kristeller, 7. Episiotomía, 8. Instrumentación obstétrica, 9. La cesárea, 10. Otras intervenciones. 

4. Amnioscopia

Es una técnica que se utiliza para ver el color de las aguas, cuando todavía no se han roto las membranas, a través de un aparato llamado amnioscopio y una lámpara. Es un procedimiento obsoleto.

5. Amniorrexis artificial o amniotomía

Es la ruptura de la bolsa amniótica mediante un objeto parecido a una aguja de gancho llamado amniótomo. La amniorrexis artificial suele practicarse de forma rutinaria para acelerar el trabajo de parto, que se abrevia de 60 a 120 minutos en un parto de 6 a 12 horas. La OMS desaconseja el uso rutinario de la amniotomía, puesto que puede conllevar complicaciones, como el prolapso de cordón, y efectos en el feto, como la pérdida de bienestar fetal. La amniotomía está indicada en la inducción del parto, en el parto estacionado y cuando se sospecha que hay pérdida de bienestar fetal después de valorar el color y la cantidad de las aguas.

6. Maniobra de Kristeller

Consiste en presionar el abdomen materno durante una contracción para acelerar la salida del feto. Es una maniobra desaconsejada por el riesgo de complicaciones como desprendimiento de placenta, desgarros del cérvix uterino, desgarros perineales, etc.

7. Episiotomía

Es una incisión que se practica en la vagina para ampliar su espacio y, de este modo, acelerar la salida fetal. Afecta la piel, el músculo y la mucosa vaginal y requiere sutura después de la salida del feto y de la placenta.

La episiotomía se lleva a cabo con unas tijeras durante la fase de expulsión, en el momento en que se da la presentación cefálica de corona, es decir, cuando la cabeza fetal sale y presiona el periné. Generalmente, se realiza bajo anestesia regional o local. La OMS cuestiona su uso indiscriminado y aconseja una práctica restringida, teniendo en cuenta cada caso individualmente.

La episiotomía está indicada en los siguientes casos: 

• Distancia pequeña entre vagina y ano. Entre el ano y la vagina hay una distancia mediana de 3,9 cm; si la distancia es menor de 2,5 cm, el riesgo de lesión perineal aumenta 10 veces. 
• Musculatura perineal rígida. Se trata de la carencia de elasticidad del periné. 
• Cicatrices de mutilación de genitales femeninos o desgarros de tercer y cuarto grado en partos anteriores. Dificultan la distensión de la musculatura. 
• Pérdida del bienestar fetal. Requiere abreviar el periodo expulsivo para que el feto nazca lo antes posible. 
• Parto complicado. Requiere el uso de instrumentos como fórceps o espátulas.

  
El masaje perineal prenatal durante las últimas semanas de gestación es efectivo para prevenir el trauma perineal y las episiotomías, sobre todo en mujeres que esperan el primer hijo o a las que se ha practicado una episiotomía en un parto anterior.  
 

8. Instrumentación obstétrica

Se trata del uso del fórceps, de las espátulas de Thierry o del vacuoextractor o ventosa obstétrica para acortar el trabajo de parto y acelerar el nacimiento. La instrumentación puede ser necesaria en las situaciones siguientes:

Indicaciones maternas 

• Agotamiento materno. Los partos largos pueden llegar a agotar a la madre hasta el punto de dificultar la fase de expulsión, en la que la gestante debe empujar firme y sostenidamente para ayudar a nacer al bebé. En esta situación también puede agotarse el músculo uterino, lo que, en partos muy largos, disminuye la efectividad de las contracciones. 
• Analgesia excesiva. Si la anestesia peridural se ha administrado en dosis excesivas o la mujer es muy sensible a este tipo de fármacos, la gestante puede llegar a la fase de expulsión sin ninguna sensación. Si la mujer no siente la presión de la contracción y de la cabeza fetal, ni el pujo, difícilmente podrá parir sin ayuda. 
• Expulsión prolongada. Se da en los casos en los que se para la evolución de la salida fetal. La duración del periodo expulsivo depende de si se usa anestesia peridural o de si se trata el primer parto. Generalmente, los partos con anestesia peridural de un primer hijo suelen tener una fase de expulsión que puede llegar a las cuatro horas; en cambio, con el segundo hijo y sin anestesia peridural, el tiempo considerado normal, desde la dilatación completa hasta la salida del feto, es de una hora. 
• Enfermedad materna. Algunas enfermedades, como, por ejemplo, una cardiopatía, una infección materna, etc., precisan abreviar el periodo expulsivo.

 
Indicaciones fetales 

• Pérdida de bienestar fetal. Insta acelerar el nacimiento. 
• Distocia de rotación. El feto no se coloca de forma adecuada en la pelvis materna.

La instrumentación obstétrica puede llevarse a cabo con los instrumentos que se describen a continuación: 

• Fórceps  
  
  El fórceps son unas tenazas metálicas, fenestradas, formadas por dos ramas que se articulan entre sí. Estas ramas se introducen separadas en la vagina y se colocan una a cada lado de la cabeza del feto; después, se articulan y se hace rotar la cabeza fetal, sobre la que se ejerce una tracción hasta que sale. Es un instrumento contraindicado en prematuros, por la presión que se ejerce sobre la cabeza. Para practicar esta técnica, hay que aplicar anestesia, la bolsa de las aguas debe estar rota, la dilatación tiene que ser total y la cabeza debe estar colocada en el estrecho inferior de la pelvis.  
  
  Complicaciones:
  • lesiones en los tejidos maternos: cérvix, vagina y músculo;
  • marcas o pequeñas heridas temporales en la cabeza fetal;
  • lesiones o fracturas craneofaciales en el feto. 
    
      
    Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid
     
• Espátulas de Thierry  
  
  Las espátulas de Thierry o espátulas son dos cucharas metálicas que actúan como calzador o tobogán para la cabeza fetal. A diferencia del fórceps, estas cucharas no se articulan ni presionan, sino que amplían el espacio vaginal para ayudar al feto a descender y a salir. Los criterios de aplicación y las complicaciones son similares a las del uso del fórceps, a pesar de que se les atribuyen más riesgos de lesiones en los tejidos maternos.
  
    
  Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid
  
   
• Vacuoextractor o ventosa   
  
  Se trata de un pequeño cuenco o campana que se coloca encima de la cabeza fetal, a la que se aplica una presión negativa hasta que se consigue el vacío. El vacío hace que la campana quede adherida a la cabeza del feto y que se pueda ejercer una tracción, de manera intermitente y sincronizada con la contracción uterina. Para conseguir el vacío progresivo, se necesitan unos 10 ó 20 minutos, por lo que este instrumento no se emplea en caso de sufrimiento fetal agudo, en el es necesaria una extracción rápida. La ventosa puede aplicarse sin anestesia.  
  
  El vacuoextractor está indicado en situaciones similares a las que se aplica el fórceps y las espátulas, pero con la limitación del tiempo; por lo tanto, no se recomienda en situaciones de urgencia. Tampoco puede utilizarse en prematuros, por la presión negativa que ejerce sobre la cabeza, puesto que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal en el bebé.  
  
  La ventosa conlleva menos complicaciones maternas que el fórceps o las espátulas. Las complicaciones fetales pueden ser: lesiones en la zona en la que se ha adherido el cuenco, cefalohematoma (acumulación de sangre bajo el cuero cabelludo que se reabsorbe espontáneamente en unos días) y hemorragia intracraneal. 
  
    

10. Otras intervenciones

Además de las obstétricas, existen una serie de intervenciones generales que se llevan a cabo en las salas de partos. 
 

• Colocación de una vía endovenosa. En la mayoría de centros hospitalarios se coloca una vía endovenosa a la mujer, a pesar de que la mayoría de guías de parto normal desaconsejan su uso sistemático. 
• Sonda vesical. Se recomienda la sonda ocasional no permanente de la vejiga de la orina a mujeres sometidas a anestesia peridural, puesto que la vejiga llena puede ser un obstáculo para la salida del bebé. La sonda vesical permanente está indicada para mujeres a las que se debe practicar una cesárea. 
• Enema. Tradicionalmente, se administraba un enema a todas las mujeres que ingresaban en una sala de partos con el objetivo de limpiar el recto para reducir el riesgo de infección. Esta práctica es completamente obsoleta, dolorosa e incómoda para la mujer, no garantiza que el recto se encuentre libre de heces en el momento del nacimiento, ni reduce el riesgo de infección perineal. Generalmente, la mujer evacua varias veces durante la fase de pródromos y de dilatación de manera espontánea. La administración del enema debe limitarse a aquellas mujeres que lo soliciten de forma expresa o a las que presenten la ampolla rectal llena y no puedan evacuar espontáneamente. 
• Rasurado. El rasurado de la zona púbica y genital también ha sido una práctica generalizada en las salas de partos. El objetivo del rasurado era limpiar de pelo la zona genital para aumentar la asepsia del parto y facilitar el trabajo al asistente que tenía que suturar el desgarro o la episiotomía. Igual que la administración de enemas, es una práctica obsoleta, e incómoda y dolorosa para la mujer. Debería evitarse, por lo tanto, el rasurado y sustituirlo por un corte apurado del pelo, limitado a la zona que deba suturarse. En caso de cesárea, se recomienda rasurar únicamente la parte más alta del pelo púbico y justo antes de la intervención. 
• Ayuno. Desde que en el año 1946 se describió el síndrome de Mendelson (que es el paso de contenido gástrico a los pulmones), se recomendó el ayuno antes del parto. A pesar de eso, hay que tener en cuenta que este síndrome sólo se da cuando la persona se encuentra bajo anestesia general o cuando está inconsciente. A partir de 1970, la anestesia regional ha desplazado la general en todos los campos de la cirugía, particularmente, en el campo de la obstetricia; por lo tanto, el riesgo de desarrollar este síndrome ha disminuido.  
  
  Así pues, el ayuno durante el parto es una práctica en desuso, que puede conllevar complicaciones: 
  • No garantiza que el estómago esté vacío (las digestiones de las gestantes son más lentas). 
  • Aumenta la acidez del contenido gástrico puesto que incrementa la producción de ácido clorhídrico; la gravedad del síndrome de Mendelson está relacionada con el volumen del contenido aspirado y con la acidez. 
  • Puede provocar deshidratación. 
  • Puede producir hipoglucemia (bajada de glucosa en la sangre) y provocar cetosis (desequilibrio del metabolismo que indica que se están consumiendo las reservas almacenadas en el cuerpo en forma de grasas); estas situaciones conllevan: 
    • náuseas y vómitos, 
    • dolor de cabeza, 
    • sudores, alteraciones visuales y pérdida de conocimiento, 
    • agotamiento materno; 
    • retraso del trabajo de parto, por la disminución de la frecuencia y la fuerza de las contracciones, y aumento del riesgo de complicaciones (que pueden comportar un parto instrumental); 
    • compromiso en la aportación de energía al feto y pérdida de bienestar fetal y neonatal.

La mujer que no presenta factores de riesgo necesita ingerir alimentos durante el trabajo de parto y se la debe animar a comer, tanto si quiere anestesia epidural como si no quiere.

1. El parto en un lugar no planeado 
2. La maternidad en solitario 
3. El duelo perinatal

3. El duelo perinatal

Se considera muerte perinatal la que se da entre la semana 28 del embarazo y el séptimo día después del parto. Si la muerte fetal se diagnostica durante el embarazo, se recomienda ingresar en el hospital y provocar el parto con métodos farmacológicos, a pesar de que en el 80 % de los casos el parto se produce espontáneamente durante las dos o tres semanas siguientes. En estos casos no se recomienda la cesárea (a no ser que exista algún factor que la requiera), por el riesgo de complicaciones en el postparto y en embarazos posteriores. Si el parto se produce en el hospital, la gestante puede pedir la anestesia peridural.

Parir un feto muerto es una experiencia muy traumática que hay que afrontar con mucha delicadeza. La mujer empieza a vivir el luto durante el parto y pasa por diferentes fases, como la culpabilidad por la muerte de su hijo o su hija nonato. Ante esta circunstancia, debe poder expresar sus emociones libremente (tristeza, angustia, ira, etc.), tanto en la intimidad como acompañada de la persona que desee. Todos estos sentimientos intervendrán en el trabajo de parto, por lo que los profesionales que acompañan a la mujer y a la pareja han de prestarles especial atención.

Existen varios factores que pueden provocar la muerte perinatal: defectos congénitos (cardiopatía fetal), exposición de la gestante a gérmenes o a sustancias teratogénicas, prematuridad, enfermedades maternas, complicaciones neonatales relacionadas con el parto (asfixia, traumatismos o hemorragia cerebral), etc.

Cuando el bebé nace con alguna complicación grave, debe ingresar inmediatamente en la unidad de cuidados intensivos de neonatos y, generalmente, los padres no tienen ningún contacto con la criatura hasta unas horas después. Durante este periodo la madre está muy sensible, y su cansancio y su dolor se mezclan con la angustia, la tristeza y el miedo por la salud del bebé.

Durante las horas y los días siguientes, los padres deben asumir la enfermedad del hijo o de la hija, la hospitalización y, a veces, la muerte: en este momento se inicia el proceso de luto. Para ayudar a elaborar el luto del recién nacido es imprescindible contar con profesionales implicados y con experiencia en este tipo de situaciones, para que informen a los padres con sensibilidad y empatía. Además, deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones: 

• Hay que procurar momentos de intimidad con la pareja, para expresar emociones y comunicarse. 
• Es necesario ver y tocar al bebé, para tomar conciencia del nacimiento y de la muerte. 
• Es importante poner nombre al recién nacido. 
• Deben recogerse y elaborar recuerdos del niño o la niña (fotos, huellas, la pulsera identificativa, etc.). 
• Hay que implicar a los otros hijos en el luto. 
• Tiene que buscarse ayuda psicológica. 
• Es importante prepararse para encontrarse con el resto de la familia y los amigos. 
• Deben adaptarse las actividades de la vida diaria a este proceso. 
• Es importante tener en cuenta aspectos culturales y religiosos a la hora de vivir el luto.

 
Consejos de salud: Duelo

Tradicionalmente, el luto perinatal no se ha tenido en cuenta en los protocolos hospitalarios y se ha tratado con desconocimiento. A raíz de estas carencias, han surgido iniciativas llevadas a cabo por personas que, después de haber sufrido esta experiencia, han creado grupos de apoyo, bloques y foros, en los que puede encontrarse información y compartir vivencias: Umanita y Petits amb llum son páginas web de apoyo para la muerte perinatal y neonatal.

El parto es el proceso fisiológico con el que acaba el embarazo y que culmina con el nacimiento del bebé o los bebés y la expulsión de la placenta o las placentas y las membranas ovulares.

El parto de una mujer y el nacimiento constituyen un proceso único, íntimo y extraordinario que siempre deja impronta, tanto en la mujer como en el recién nacido. En muchas culturas es un acontecimiento celebrado en el seno de la familia y en la comunidad, y en todas las sociedades está rodeado de mitos y de creencias propias. 

Desde un punto de vista biológico, el parto de los mamíferos, en general, se considera una función vital en la que la hembra necesita intimidad y seguridad para tener a sus crías. En muchos países occidentales, ese aspecto ha quedado a menudo olvidado debido a la consideración del parto como una patología, sin tener en cuenta la fisiología del proceso y las necesidades de la mujer. A pesar de eso, en los últimos años ha surgido un movimiento de mujeres y de profesionales que, avalados por la evidencia científica, trabajan para recuperar el respeto a la fisiología del part. Según Michel Odent, médico francés que ha estudiado todos los aspectos que influyen en el embarazo, el parto y el bebé, parir es una expresión más de la sexualidad de la mujer que requiere el mismo tacto, respeto e intimidad que cualquier otro acto sexual o íntimo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1999, definió el parto normal como aquél que se inicia espontáneamente y que se mantiene en bajo riesgo hasta el trabajo de parto y, pues, hasta el nacimiento. En el parto normal, el bebé nace espontáneamente en posición cefálica –es decir, de cabeza– entre las semanas completas 37 y 42 de gestación. En este parto, después del nacimiento, la madre y el bebé se encuentran en buenas condiciones.

Los datos epidemiológicos en relación con el parto varían mucho de una parte del mundo a otra. El informe, publicado por la OMS, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2009 evidencia, una vez más, las enormes desigualdades en materia de salud entre los diversos países del mundo. Además, la población mundial continúa creciendo con grandes diferencias regionales: la tasa de crecimiento en África es 10 veces superior a la de Europa; en África, el 43 % de la población es menor de 15 años, mientras que en Europa sólo lo es un 15 %.

Algunos de los índices utilizados para evaluar la salud reproductiva a nivel mundial son la tasa de fecundidad, la cobertura de los servicios de salud (en cuanto a la atención prenatal, los partos atendidos por personal cualificado y los nacimientos por cesárea), los programas de salud sexual y reproductiva, el nivel educativo de las mujeres, la tasa de mortalidad materna y neonatal, la mortalidad infantil antes de los cinco años, etc.

La fecundidad (número de hijos por mujer en edad fértil) ha disminuido en todo el mundo con grandes variaciones por regiones: en un extremo está África, con una media de 5 niños por mujer y, en el otro, Europa, con 1,6 niños por mujer.

Con respecto a la cobertura de los servicios de salud en relación con el embarazo y el parto, Afganistán es el país documentado con un porcentaje menor de visitas prenatales (16 %) y de partos atendidos por personal cualificado (14 %), frente a países como Argentina, con una cobertura del 99 % en cuanto a mujeres con atención prenatal y atendidas durante el parto por personal cualificado. Otro de los indicadores que también llama la atención es el número de enfermeras y de comadronas que atienden a la población: mundialmente, la media es de 28 por cada 10.000 habitantes, pero en África no llega a 11 por cada 10.000, mientras que en Europa es de 79 por cada 10.000.

Las tasas de cesáreas también son muy variables. Los países con un porcentaje más alto de cesáreas son Brasil, con un 41,3 %, y China, con un 40 %. Hay que recordar que la OMS, en sus recomendaciones de 2001 para la asistencia en el parto, considera normal una tasa de cesáreas entre el 5 % y el 15 %.

Con respecto a la mortalidad materna y neonatal por causas relacionadas con el parto, las cifras son muy bajas en países como Austria o Finlandia. Los países africanos tienen las tasas más altas de mortalidad materna del mundo. Según el informe mencionado antes, cada año mueren 536.000 mujeres por complicaciones durante el embarazo o el parto, el 99 % de ellas, en países en vías de desarrollo. La tasa mundial de mortalidad materna es de 400 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos. En África, la tasa media es de 900 defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vivos, cifra que no ha disminuido desde 1990.

El 37 % de la mortalidad mundial en niños menores de cinco años tiene lugar en el primer mes de vida y, de este porcentaje, la mayoría de las muertes acontece durante la primera semana después del nacimiento. Estas defunciones en el periodo neonatal están relacionadas directamente con la ausencia de políticas en materia de salud maternoinfantil y la mayoría ocurren en el continente africano.

La mejora de la salud materna y la disminución de la mortalidad neonatal son dos de los ocho objetivos del desarrollo del milenio de la Organización de las Naciones Unidas. La consecución de estos objetivos está relacionada directamente con las políticas de salud, concretamente, con la atención a la salud de la mujer embarazada y con la asistencia de los nacimientos por parte de personal sanitario calificado.

Las estadísticas en España, según el informe del Ministerio de Sanidad y Política Social Indicadores de salud 2009: evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea, ofrecen los siguientes datos de interés:
 

1. En relación con el parto y el nacimiento: 
• Tasa bruta de natalidad: 11,38 nacimientos por cada 1.000 habitantes. 
• Nacimientos domiciliarios: menos de un 1 %. Aun así, las estadísticas documentadas en cuanto a partos domiciliarios en España son muy variables, debido a que no hay un registro unificado que permita extraer datos fiables. 
• Nacimientos en hospitales y a clínicas: un 99 %, de los cuales el 80 % se atiende en la red de hospitales públicos y el otro 20 %, en la privada. 
• Rutinas de control injustificadas (monitorización fetal continuada sistemática, perfusión endovenosa de rutina, ayuno absoluto, etc.): 90 % de los partos. 
• Posición para dar a luz: posición de litotomía o posición ginecológica en un 90 % de los partos. En esta posición, la mujer está tumbada o semisentada en la camilla, con las piernas abiertas y elevadas sobre unas perneras para dejar al descubierto el periné a la altura del asistente del parto. 
• Episiotomía: 89 % (la OMS recomienda que no supere el 20 %). 
• Parto instrumental (con fórceps y ventosa): 18 % (la OMS recomienda que no supere el 13 %). 
• Cesáreas: entre el 20 % y el 30 %, con un porcentaje superior en partos atendidos en centros privados (la OMS recomienda que no supere el 15 %). 
2. En relación con la salud materna: 
• Promedio de hijos por mujer: 1,258. 
• Indicador coyuntural de fecundidad (promedio de hijos por mujer en edad fértil): 1,46 (datos provisionales del año 2008). 
• Edad media de la maternidad: 30,83 (datos del año 2007). 
• Nacimientos en mujeres menores de 20 años: 3 %. 
• Nacimientos en mujeres de 35 años o más: 25,5 %. 
• Mortalidad materna: 0,005 %, es decir, 5 mujeres por cada 100.000 niños nacidos vivos (datos del año 2000). 
3. En relación con la salud infantil: 
• Esperanza de vida en el momento del nacimiento: 80,23 años. 
• Porcentaje de niños alimentados total o parcialmente con leche materna: 78,65 % a las 6 semanas; 65,5 % a los 3 meses y 44,9 % a los 6 meses (datos de los años 2006-2007). 
• Mortalidad perinatal: 0,45 %, es decir, 4,5 muertos por cada 1.000 nacidos vivos.

La clasificación de los partos se hace en función de diferentes factores: 1. Según las intervenciones médicas, 2. Según la duración del embarazo, 3. Según la finalización, 4. Según la causa del riesgo.

1. Según las intervenciones médicas: 

•  Normal . Es el proceso fisiológico único con el que la mujer acaba la gestación a término (entre las 37 y las 42 semanas de gestación) y que implica factores psicológicos y socioculturales. Se inicia espontáneamente, se desarrolla y acaba sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica intervenciones más allá de un apoyo integral y respetuoso (Federación de Asociaciones de Matronas de España 2006).  
• Medicalizado (intervenido). Es el que se produce por vía vaginal precedido de intervenciones como la rotura artificial de membranas (amniorrexis artificial o rotura de la bolsa de las aguas), la anestesia peridural, la episiotomía, la inducción (provocación) o la aceleración del parto mediante hormonas sintéticas como la oxitocina o las prostaglandinas. 

2. Según la duración del embarazo:

• Parto a término. Es el que ocurre entre las 37 y las 42 semanas de gestación.
• Parto pretérmino. Es el que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación.
• Parto postérmino. Es el que acontece más allá de la semana 42 de gestación 

3. Según la finalización:

• Parto eutócico. Es el que se produce por vía vaginal y en el que el feto nace de cabeza y sin necesidad de recurrir a ningún instrumento extractor o a maniobras especiales. En la bibliografía, también se pueden encontrar conceptos relacionados con el parto eutócico, como son el parto en el agua, el parto sin dolor, el parto suave, el parto humanizado, el parto consciente o el parto natural, según las diferentes tendencias sociales y en la concepción de la salud.
• Parto distócico. Es el que requiere intervenciones e instrumentación especial para que el bebé nazca. A su vez, se puede clasificar en:
• parto quirúrgico, en el que el nacimiento se produce con una intervención quirúrgica llamada cesárea;
• parto instrumental, en el que el nacimiento se produce por vía vaginal mediante la utilización de instrumentos como el fórceps, las espátulas o la ventosa.

4. Según la causa del riesgo:

• Parto después de una cesárea. La gestante que ha sufrido una cesárea en un parto anterior puede parir vaginalmente. En este caso, hay que valorar el motivo de la cesárea previa y tener en cuenta que la utilización de fármacos estimuladores o inductores del parto tiene que hacerse con especial cuidado debido al riesgo de dehiscencia de la cicatriz uterina. En la mayoría de casos, después de una cesárea, los partos vaginales evolucionan más lentamente.
• Parto de nalgas o pelviano. Al final del embarazo, el feto puede estar colocado de nalgas, es decir, en vez de presentar la cabeza fetal en la posición de salida (en el estrecho superior de la pelvis materna) presenta las nalgas y/o las extremidades inferiores. Entre el 3 % y el 4 % de los embarazos llegan al final con presentación de nalgas. El manejo de estos casos es muy controvertido y depende de cada ginecólogo o ginecóloga, y de cada centro: acabar el embarazo con una cesárea programada es tan habitual como favorecer un parto vaginal. Esta diferencia de criterios se explica porque varios estudios –muchos de ellos, controvertidos– indican una mayor morbilidad materna y neonatal de mujeres y bebés en partos vaginales de fetos con presentación de nalgas. Por eso, en algunos hospitales existen protocolos que ofrecen a la mujer la posibilidad de dar la vuelta al feto por vía abdominal en la semana 35 o 36 de gestación –esta maniobra se denomina versión externa. En otros centros, se valora cada caso individualmente y se tienen en cuenta aspectos como si es el primer parto, el peso fetal estimado, la posición de la cabeza fetal (mediante una radiografía abdominal), etc. 
  
  La versión externa
  
  Existen diferentes métodos para ayudar al feto a colocarse de cabeza. En el ámbito hospitalario, se acostumbra a recurrir a la medicación para relajar el útero y se manipula el feto a través del abdomen materno bajo control ecográfico. Esta maniobra tiene un 50 % de posibilidades de éxito y puede resultar dolorosa para la mujer.
  
  Las parteras tradicionales sudamericanas practican versiones externas mediante el masaje y la relajación de la gestante. Una vez está totalmente relajada, le ponen las manos sobre el abdomen, determinan donde está el feto y cómo está colocado y le van girando poco a poco. Cuándo han conseguido darle la vuelta, envuelven el abdomen materno con un pañuelo grande y la mujer se pone en cuclillas (con las piernas encogidas hasta que las nalgas toquen los talones) para favorecer el encaje de la cabeza en la pelvis.
  
  Para favorecer que el feto se ponga de cabeza también se utilizan terapias complementarias como la moxibustión, el shiatsu y la acupuntura
  
  Las posiciones con elevación de la pelvis, junto con la comunicación activa de la gestante con el futuro bebé (pensamientos y sentimientos dirigidos al bebé, comunicación mediante el tacto sobre el abdomen materno, etc.), también favorecen la presentación por la cabeza.
•  Parto de gemelos. La vía del parto en los embarazos de gemelos depende de la estática fetal (es decir, de la colocación de los fetos), la edad gestacional y los pesos fetales. En cualquier caso, el parto de gemelos se considera de alto riesgo; por lo tanto, son recomendables el control continuo del bienestar fetal y la anestesia peridural para poder actuar rápidamente en caso de complicaciones en el parto. El tiempo entre la salida del primer gemelo y el segundo no debería ser superior a los 30 minutos; según algunos autores, más allá de este periodo aumenta el riesgo de complicaciones como el desprendimiento de placenta o el prolapso de cordón.
  
  Si ambos fetos se encuentran en posición cefálica, es decir, de cabeza (como se da, aproximadamente, en el 40 % de los embarazos de gemelos), se recomienda finalizar el parto por vía vaginal: después del nacimiento del primer gemelo, se rompe la bolsa del segundo y, siempre bajo la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal, se espera el nacimiento. Si se presenta alguna complicación, hay que intervenir rápidamente, ya sea abreviando el nacimiento con instrumentos o por cesárea.
  
  ^{Fuente: http:www.childrenscentralcal.org/HealthE/PublishingImages/sm_1866.gif}
  
  Si el primer feto está colocado de cabeza y el segundo, en otra presentación, la vía de finalización del parto dependerá de la edad gestacional y del peso fetal. En gestaciones por debajo de las 32 semanas o pesos por debajo de 1.500 g, se recomienda la cesárea; en gestaciones por encima de las 32 semanas y pesos por encima de 1.500 g, se puede intentar el parto vaginal. En cualquiera otro caso está indicado acabar el embarazo por cesárea.
  
  ^{Fuente: http:www.childrenscentralcal.org/HealthE/PublishingImages/sm_1866.gif}
  
  Hay que tener en cuenta que el manejo del parto de gemelos es bastante controvertido: hay autores y guías de práctica clínica que recomiendan la inducción del parto entre las semanas 37 y 38 de la gestación, mientras que otros, en ausencia de complicaciones, recomiendan esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.  
  
  
• Parto de riesgo por enfermedad materna o fetal. Algunas situaciones excepcionales pueden aconsejar la finalización del embarazo de una forma o de otra según el estado materno o fetal. Algunas enfermedades maternas, como las que requieren cambios de medicación en el momento del parto (mujeres que siguen tratamientos anticoagulantes) o una estabilización (mujeres con cardiopatías o con preeclampsia), indican finalizar el parto mediante inducción antes de que llegue a término. También existen otros problemas relacionados con el feto, como el retraso en el crecimiento intrauterino, que pueden motivar una inducción del parto antes de que la gestación llegue a término. En otros casos, como cuando se da una grande prematuridad, miomas uterinos en la zona inferior del útero o en el cérvix o más de dos intervenciones uterinas previas, la patología materna o fetal no permite el parto vaginal y hay que acabar el embarazo por cesárea.
• Parto prematuro. Es el que se produce antes de la semana 37 de gestación. La vía de finalización, en caso de parto prematuro, como ya se ha comentado al hablar del parto de gemelos, depende de diferentes factores: la edad gestacional (es decir, las semanas de embarazo), el peso fetal, si el embarazo es único o múltiple y la estática fetal. Generalmente, el manejo de estas situaciones pasa por intentar detener el parto y tratar, si se conoce y si se llega a tiempo, la causa que lo ha provocado. Los protocolos de actuación también varían mucho de un lugar a otro, pero, de manera general, se considera que un feto de 32 semanas o menos tiene menos posibilidades de presentar complicaciones si nace por cesárea. En fetos de más de 32 semanas y con un peso estimado superior a 1.500 g, no está contraindicado el parto vaginal.
  
  Información del recién nacido prematuro
  
  Es importante y recomendable que la mujer que se encuentra en esta situación tenga la oportunidad de hablar con un especialista en neonatología para informarse sobre las posibilidades de supervivencia del bebé y de las secuelas que el parto prematuro le pueda causar, así como de los protocolos en cuanto a la vía del parto y la hospitalización posterior del hijo o la hija. Si el apoyo emocional a la mujer que da a luz es de una importancia vital durante el parto y el puerperio, lo es aún más en los casos de prematuridad y hospitalización del bebé o de los bebés, sobre todo antes de las 32 semanas.

El nacimiento de un nuevo ser humano está revestido de simbolismos y rituales que varían de una sociedad a otra. Para la mayoría de la sociedad occidental, el parto ha pasado de ser un hecho familiar, privado, atendido por otras mujeres (comadronas o mujeres con experiencia) en el domicilio de la que tenía que dar a luz, a convertirse, en la actualidad, en un acto médico, atendido mayoritariamente por comadronas y médicos en un ambiente hospitalario.

La fisiología del parto, en esencia, continúa siendo igual que hace millones de años. Lo que ha cambiado son las personas que han ido acompañando a las mujeres durante el parto en las diferentes épocas, el lugar donde se da a luz, las condiciones de higiene y salubridad y los conocimientos del proceso de embarazo, parto y postparto. Desde hace 20 años se están recuperando muchas prácticas que se usaban en el pasado en la atención al parto y que estaban desprestigiadas, como las terapias manuales, los cambios posturales, el acompañamiento activo, etc., gracias a la medicina basada en la evidencia, que ha demostrado su eficacia. Algunas de estas prácticas eran conocidas y utilizadas por las mujeres que acompañaban en los partos, llamadas parteras. Las referencias a las mujeres que ayudaban a otras a dar a luz se encuentran ya en la prehistoria, en las pinturas rupestres, así como en las civilizaciones antiguas: en papiros del antiguo Egipto, manuscritos de la Grecia y la Roma clásicas, escritos hindúes y en la misma Biblia. En estos papiros y manuscritos pueden verse dibujos de mujeres alumbrando en posiciones verticales y acompañadas de una o más mujeres. También hay referencias escritas sobre remedios basados en plantas que utilizaban las parteras para aligerar el dolor del parto y mejorar las náuseas y los vómitos, entre otros efectos.

Las parteras pasaron de tener unos conocimientos empíricos (basados en la práctica y transmitidos oralmente de unas a otras) a recibir una formación académica a finales del siglo XVIII. En esos momentos aparece la profesión de comadrona, que, con el tiempo, se traslada del domicilio de la gestante al hospital o la clínica. A finales del siglo XIX y principios del XX se empezó a generalizar el parto en el hospital debido a la sensación de seguridad que ofrecía el medio hospitalario y del desprestigio de la profesión de comadrona (link a glosario). Eso implicó que la atención del parto pasara de la comadrona o el médico de familia al obstetra. Así pues, el hospital se convirtió en el único lugar para dar a luz un niño. Paralelamente, se desprestigió el parto domiciliario tildando, incluso, de irresponsables a las pocas profesionales que siguieron practicando esa asistencia.

Al final del siglo XX, la disminución de la mortalidad materna y neonatal se atribuyó al hecho de que el parto estuviera atendido en un medio hospitalario, pero eso no es del todo cierto. Las mejoras sociales y económicas de esa época en Europa son las que han contribuido a mejorar la salud de la población en general y la salud reproductiva (aquella relacionada con el embarazo, el parto y el postparto tanto de la mujer como del bebé) en particular. Las medidas higienicosanitarias actuales son muy diferentes de aquéllas que se tomaban cuando las mujeres daban a luz a principios del siglo XX. Han mejorado la salubridad del agua, la climatización de los domicilios, la calidad de los servicios sanitarios y la accesibilidad, las comunicaciones, la alimentación y los hábitos higiénicos. Todos estos factores, junto con los adelantos científicos y el seguimiento, por parte de los servicios de salud, de la mujer embarazada durante toda la gestación, han ayudado a disminuir las complicaciones relacionadas con el parto y el nacimiento.

Hay que recordar, aun así, que estas mejoras no han llegado a toda la población mundial. Según la UNICEF, medio millón de mujeres muere cada año por causas relacionadas con el parto, y el 99 % de estas muertes tiene lugar en países en vías de desarrollo (Informe sobre el Estado Mundial de la Infancia, 2009, del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia).

En la sociedad occidental, la mayoría de mujeres son atendidas por comadronas profesionales durante todo el proceso del embarazo, el parto y el puerperio. En los países en vías de desarrollo, en cambio, la mayoría de mujeres no reciben ningún tipo de atención durante la gestación y, en el parto, son atendidas por mujeres de la familia y de la comunidad (parteras tradicionales) que, generalmente, tienen pocos recursos para afrontar posibles complicaciones. Uno de los objetivos de la OMS es hacer llegar atención sanitaria a las gestantes de estos países formando a las parteras tradicionales de las mismas comunidades para mejorar su salud y la de sus hijos.

Desde finales del siglo XX se ha empezado a cuestionar el hospital como única opción de parto seguro. La demanda de las mujeres occidentales de dar a luz en casa o en un entorno no hospitalario (casas de partos) ha crecido en los últimos años. En la Unión Europea, hay diferentes opciones para elegir el lugar donde dar a luz: parto domiciliario privado (España, por ejemplo), parto domiciliario coordinado por el equipo del hospital de referencia (Holanda, Reino Unido), parto hospitalario (hospital público o privado, clínicas privadas), parto en casas de partos o pequeñas unidades obstétricas dirigidas por comadronas u obstetras (Holanda, Alemania, por ejemplo). En general, en la UE, menos de un 1 % de los nacimientos tienen lugar en el domicilio, a excepción de países con políticas favorecedoras de esta opción, como el Reino Unido, donde un 3,5 % de los partos tiene lugar en casa, u Holanda, con una tasa de parto domiciliario del 35 %.

Gráfico parto domiciliario programado paises desarrollados

En España, en concreto, menos de un 1 % del total de nacimientos acontece en casa, de modo que el parto es mayoritariamente hospitalario. Aun así, la mujer que opta por un parto domiciliario o en una casa de partos –que en España son escasas– tiene que saber que esta es una alternativa perfectamente válida y segura, como demuestran varios estudios publicados en 2009 en Canadá (Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by Midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: A Retrospective Cohort Study, Eileen K. Hutton, Angela H. Reitsma, Karyn Kaufman, DOI: 10.1111/j.1523-536X.2009.00322.x) y en Holanda.

En los grupos de preparación al parto y al nacimiento es habitual practicar diferentes técnicas respiratorias con el fin de aumentar la capacidad pulmonar y tomar conciencia del propio cuerpo. Aun así, en el momento del parto hay que intentar respirar de la manera más natural y espontánea posible y dejar que la respiración se adapte, en cada momento, a las necesidades físicas y emocionales de la mujer para conseguir una correcta oxigenación de la madre y del bebé. Por eso hay que tener en cuenta las recomendaciones siguientes:

• Hay que practicar la respiración consciente durante el embarazo, para darse cuenta que inspirar y espirar de manera lenta y profunda relaja el cuerpo y la mente.
• Durante la dilatación:
• Debe evitarse la apnea, es decir, no ha de interrumpirse la respiración.
• Hay que respirar lenta y profundamente, de la manera más normal y natural posible.
• Debe acentuarse la salida del aire; o sea, deben realizarse espiraciones largas para favorecer la relajación y contrarrestar la tendencia a tensar el cuerpo y retener el aire debido al dolor, el estrés y el miedo.
• Observar el ritmo respiratorio ayuda a concentrarse mejor en las contracciones.
• Es importante confiar en el propio cuerpo.
• Durante la fase de expulsión:
• La respiración durante los pujos puede ser en espiración o en inspiración bloqueada.
• Espiración: la gestante empuja cuando deja escapar el aire, y suele gritar y emitir sonidos guturales.
• Inspiración bloqueada: la gestante empuja tomando aire y manteniéndolo dentro de los pulmones, sin dejarlo salir, con la boca cerrada.
• Se ha de empujar y respirar espontáneamente siguiendo el instinto. Los pujos son reflejos involuntarios; por lo tanto, se debe confiar en el propio cuerpo y seguir las sensaciones que se perciben.
• Si la analgesia epidural inhibe los pujos, es necesario que el profesional, normalmente la comadrona, los dirija, que diga a la mujer que empuje cuando tenga una contracción. A pesar de que los pujos con inspiración bloqueada y apnea mantenida (inspirar y, sin dejar escapar el aire, empujar fuertemente y de manera sostenida durante el mayor tiempo posible) son la práctica más extendida, se recomienda empujar mientras se deja ir el aire o si se empuja mientras se retiene el aire hacerlo en períodos de tiempos cortos.

 
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de:

Respirar

Es importante haber seguido las recomendaciones para una alimentación saludable en cada fase del embarazo. Durante el parto, la gestante debe realizar un esfuerzo físico que requiere una gran aportación de energía; hay que respetar las necesidades de la mujer en cuanto a la ingesta, puesto que ella misma regula la cantidad y el tipo de alimento que necesita. Generalmente, estas necesidades varían según la fase del parto: en las primeras fases del parto, la mujer quizás desea ingerir alimentos sólidos y ricos en glúcidos y proteínas, pero, a medida que el parto avanza, suele preferir líquidos y alimentos ricos en hidratos de carbono o, simplemente, agua. Tradicionalmente, en los centros hospitalarios se mantenía a la mujer en ayunas desde el momento del ingreso (independientemente del motivo: inducción al parto, rotura prematura de las membranas, etc.) para evitar el síndrome de Mendelson. Los últimos años se ha demostrado que el ayuno aumenta el riesgo de complicaciones durante el parto, por lo tanto, hay que respetar las necesidades de ingesta de la mujer.

Durante el trabajo de parto se recomienda:

• comer a menudo y en pequeñas cantidades;
• tomar bebidas isotónicas y zumos;
• ingerir alimentos fáciles de digerir y pobres en residuos;
• evitar los lácteos, puesto que son alimentos de digestión larga y, a veces, difícil;
• ingerir alimentos tibios o calientes, puesto que se digieren más rápidamente;
• parar la ingesta, si el parto no avanza con normalidad.

 
En el caso de cesárea programada, no deben ingerirse alimentos sólidos ni líquidos durante las seis u ocho horas anteriores a la intervención.

En el postparto se aconseja seguir las recomendaciones generales para una alimentación saludable y la alimentación recomendada durante la lactancia materna.
 
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de: 

Comer y beber

En el parto es fundamental la libertad para moverse y para probar distintas posiciones. No hay una posición única y perfecta: cada mujer es diferente y las circunstancias (el tamaño del feto, el volumen de la pelvis, etc.) harán que se adopte una u otra. La mujer debe escuchar su cuerpo y ha de ir cambiando de posición para estar cómoda y descansada.

La libertad de movimientos ofrece las siguientes ventajas:

• Ayuda a afrontar y a reducir el dolor de las contracciones.
• La mujer tiene más sensación de control sobre el parto, se siente más participativa en el proceso y más satisfecha.
• Disminuye la necesidad de analgesia.
• Las posiciones verticales durante la dilatación y la expulsión son las más ventajosas.

Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de:

Moverse y mantener una postura corporal correcta

El parto conlleva un elevado gasto energético; reposar y dormir entre contracciones ayuda a dosificar la energía y a combatir el cansancio. 

Durante la fase de pródromos es interesante encontrar un equilibrio entre seguir con las actividades cotidianas y descansar tanto como sea posible, para ahorrar fuerzas que se necesitarán en fases más intensas. Es normal tener contracciones de intensidad variable durante los días previos al parto, por lo que hay que descansar o dormir en los momentos de calma. 

Durante la fase de dilatación dormir es más difícil, pero se puede descansar gracias a técnicas respiratorias y de relajación. La anestesia peridural también favorece el descanso en esta fase.

Para relajarse se recomienda: 

• Eliminar la tensión muscular y psíquica entre contracción y contracción. 
• Soltar el aire poco a poco, es decir, alargar la espiración. 
• Tomar un baño caliente o una ducha. 
• Concentrarse en las contracciones y disfrutar de los momentos en los que no aparecen: el tiempo entre contracciones es vital para descansar y poder recibir la siguiente con energía nueva. 
• Tener pensamientos positivos en cuanto a la utilidad de las contracciones y a la proximidad del nacimiento. Intentar evitar los pensamientos negativos o preocuparse por el tiempo que falta para que el parto acabe. 
• Realizar visualizaciones positivas. Esta técnica consiste en usar la imaginación para crear una imagen mental positiva y controlarla para conseguir algún objetivo o reducir el estrés. 
• Establecer una comunicación activa con el feto.

 
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de: 

Reposar y dormir

Durante la fase de pródromos y la fase de dilatación aumenta el peristaltismo y es normal que la mujer evacue varias veces.

• En cuanto a la evacuación, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: 
  
  • Las ganas de evacuar pueden confundirse con el reflejo del pujo. 
  • Se considera perjudicial y no efectivo administrar un enema durante el trabajo de parto. 
  • La ampolla rectal llena en el momento del parto no dificulta el nacimiento del bebé ni aumenta el riesgo de infección.
  • La ampolla rectal llena puede provocar la salida heces en la fase de expulsión. Esta situación acostumbra a pasar desapercibida para la mayoría de las mujeres y es vivida con normalidad por los asistentes al parto. 
  • En esta fase, es habitual que la mujer sienta pudor y tenga vergüenza de empujar; por lo tanto, es importante que no se sienta observada y pueda disponer de la intimidad necesaria para llevar a cabo el trabajo de parto libremente. La vergüenza puede generar tensión e incomodidad e, incluso, bloquear el trabajo de parto. 
  • El enema puede ser útil para las mujeres que lo pidan y para las que presentan la ampolla rectal llena y no pueden evacuar espontáneamente. 
  • En cuanto a la micción, también aumenta su frecuencia durante el trabajo de parto, por la presión de la cabeza fetal sobre la vejiga urinaria. La mujer que se encuentra bajo anestesia peridural puede perder el reflejo de micción, por lo que deberá vaciársele la vejiga varias veces durante el parto a través de una sonda; una vejiga muy llena puede dificultar el descenso fetal. Con la anestesia de baja dosis se mantiene el reflejo de micción.  
    
    Es recomendable vaciar la vejiga de la orina, de forma espontánea o con una sonda, justo después del alumbramiento para favorecer la contracción uterina y disminuir el riesgo de hemorragia.  
    
    A veces, las pérdidas de orina pueden confundirse con el líquido amniótico; en estos casos hay que observar su color, cantidad y olor.
• Las náuseas y los vómitos también son habituales durante el parto y pueden estar provocados por el ayuno prolongado o las contracciones más intensas. Acostumbran a darse durante la contracción y, a pesar de que son incómodos, hay que tener en cuenta que vomitar ayuda a dilatar más rápidamente, porque, con el esfuerzo, la cabeza fetal se coloca mejor sobre el cuello del útero. También pueden aparecer eructos o hipo.

  
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de: 

Eliminar

Haber escogido conscientemente el lugar donde dar a luz, disponer de la información necesaria para valorar el inicio del trabajo de parto y poder reconocer el momento idóneo para ir al hospital o avisar a la comadrona son aspectos importantes para que la mujer se sienta segura. También se recomienda tener toda la información posible sobre el tipo de parto previsto.

En cualquier fase del parto, tanto si está en casa como en el hospital, la mujer debe escuchar su cuerpo y fijarse en las señales que le muestra; de este modo observará indicios que pueden hacerle sospechar que ha surgido algún problema, como, por ejemplo: 

• sangrado; 
• dolor agudo e intenso que no cede; 
• color anormal del líquido amniótico; 
• ausencia de movimientos fetales; 
• cefalea intensa;  
• alteraciones visuales; 
• edema generalizado.

 
Para favorecer el proceso fisiológico del parto y prevenir riesgos, se recomienda: 

• Respirar de manera natural. 
• Moverse libremente y buscar posiciones cómodas.  
• Evitar el ayuno prolongado. 
• Usar métodos no farmacológicos para aliviar el dolor. 
• Practicar técnicas de relajación. 
• Expresar las emociones libremente. 
• Si la mujer tiene varices y no puede deambular (a causa, por ejemplo, de la anestesia peridural clásica), vendarle las piernas para reducir la probabilidad de sufrir una trombosis venosa profunda. 
• Para prevenir el trauma perineal, deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones: 
  • Durante el expulsivo, hay que ayudar a la gestante a encontrar la posición más cómoda y espontánea posible. 
  • Aplicar gasas calientes en el periné estimula la circulación sanguínea de la zona, favorece la relajación de la musculatura perineal y tiene un efecto analgésico.
    
      
  • Debe tenerse en cuenta que los pujos suaves y lentos ayudan a abrir la vulva poco a poco. 
  • Se recomienda no manipular el periné durante el parto, puesto que esta manipulación puede inflamar los tejidos y hacerlos más vulnerables. 
• Evitar el pinzamiento precoz del cordón umbilical. 
• Evitar la separación de la madre y el bebé, sobre todo durante las dos primeras horas posteriores al nacimiento, e intentar que se mantengan contacto piel con piel.  
• Iniciar el amamantamiento materno lo antes posible, puesto que evita problemas posteriores relacionados con la lactancia. 
• Aplicar frío local en el periné durante el postparto inmediato para aliviar el dolor y conseguir un efecto antiinflamatorio y vasoconstrictor, puesto que favorece la coagulación. 
• Aplicar masajes uterinos durante el puerperio, para favorecer la contracción del útero y disminuir el riesgo de hemorragia.

 
Otras situaciones: 

• Seguir las indicaciones recomendadas cuando el parto se produce en un lugar no planeado. 
• Seguir las indicaciones recomendadas cuando la maternidad se afronta en solitario. 
• Seguir las indicaciones recomendadas en situaciones de luto perinatal.

 
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de:

Evitar peligros y prevenir riesgos

Sugerencias para la mujer

El parto fluye controlado por la parte más primitiva del cerebro, el hipotálamo, desde donde se regulan los instintos. Así, todo aquello que ayude a manifestar los instintos y a limitar el uso de la parte más racional del cerebro, el neocórtex, favorece los trabajos de parto.

En este sentido, se recomienda seguir los siguientes consejos:

• No se debe estar pendiente de las otras personas, sino que hay que actuar espontáneamente.
• Es importante dejarse llevar y no inhibirse, ni reprimir los instintos, ni mantener las formas.
• Hay que manifestar las emociones (el dolor, el miedo o el enojo) sin censura.
• Gemir o gritar durante las contracciones es una forma excelente para expresar y aliviar el dolor. El modo más eficaz es gritar desde la parte más profunda del vientre mientras se expulsa el aire, igual que algunos tenistas cuando golpean la pelota; hay otro tipo de grito más estridente, que sale de la garganta, que es fruto del miedo.  
• Debe relajarse la boca.
• Hay que pedir todo lo que sea necesario.
• Conectar conscientemente con el feto puede ayudar a recuperar fuerzas.
• Es importante que la mujer esté acompañada por una persona de confianza, aunque se afronte la maternidad en solitario.

Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de: 

Comunicarse e interactuar socialmente

Se entiende como trabajo cualquier actividad física o intelectual. El parto requiere una actividad física y mental intensas, comparables a subir una montaña elevada o correr un maratón. Los cambios físicos y emocionales que vive la mujer son el llamado trabajo de parto y, a pesar de que son intensos, son compatibles con la alegría y el gozo.

En el inicio del trabajo de parto, tanto se puede sentir miedo como alegría. Si la gestante consigue superar el miedo, se relaja y reconoce estas sensaciones como normales y necesarias para el nacimiento, puede conseguir disfrutar del parto y vivirlo de forma placiente. Al final del alumbramiento, la mujer puede sentirse muy satisfecha –incluso hay referencias a partos orgásmicos.

Si no se siente capaz de superar el miedo y el dolor, la anestesia peridural puede ayudarla a vivir este proceso con más tranquilidad y alegría.

Para favorecer el trabajo de parto en la fase prodrómica y en la de inicio del parto, se recomienda:  

• Si es de día, continuar con las actividades cotidianas. 
• Resolver cuestiones logísticas: realizar los últimos preparativos, contactar con los acompañantes, buscar cuidadores para los hijos mayores, etc. 
• Si el parto empieza por la noche, intentar descansar o tomar una ducha o baño caliente.

 
Se recomienda tener en cuenta todos los consejos generales, que permitirán adoptar medidas saludables en relación con la actividad de la vida diaria de: 

Trabajar y divertirse