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La lactancia es el periodo de la vida de un niño en el que es alimentado fundamentalmente con leche, ya sea materna, de fórmula o las dos. En la lactancia materna (o biológica) la procedencia de la leche es humana (de la madre, de una nodriza o procedente de bancos de leche). Durante los primeros seis meses de vida, la leche materna constituye el mejor alimento y la mejor bebida que se puede dar a un bebé. De hecho, la leche materna es el único alimento que existe que tiene todos los nutrientes, no existe ningún otro. De los seis meses a los dos años la leche se combina con la alimentación complementaria y contribuye a una correcta nutrición del lactante y del niño, para su crecimiento y desarrollo.

La leche humana es la alimentación fundamental después del nacimiento. El aparato digestivo del neonato es completo pero inmaduro para digerir cualquier cosa que no sea leche materna o similar con las adaptaciones correspondientes.

Administrada de forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida, la lactancia materna garantiza la salud y el desarrollo óptimo del niño. Habrá que incorporar los complementos adecuados a partir de este periodo.

La lactancia materna, además, no es sólo alimento, también tiene un fuerte componente sensitivo que refuerza el estímulo mecánico de succión. Para establecer una lactancia materna de éxito con un buen volumen de leche es recomendable que la madre amamante directamente de su pecho a su hijo siempre que le sea posible.

La lactancia materna, para tener éxito, tiene que ser exclusiva y a demanda, los bebés tienen que tener acceso al pecho sin restricciones. En situaciones especiales y de forma transitoria se puede administrar la leche materna con biberón, cuchara o vaso.

Además, podemos decir que la lactancia materna, dentro de un contexto global, forma parte del proceso de maternidad, parto y crianza del hijo.

Durante el embarazo la mama está expuesta a niveles altos de hormonas, como son los estrógenos, la progesterona, el lactógeno placentario (LP) y la prolactina, que actúan conjuntamente y se potencian de manera que la formación de la mama de la mujer no está completa hasta el embarazo.

El comienzo de la secreción láctea se inicia entre las 24 horas y el sexto día después del parto gracias a la intervención de la hormona prolactina (PRL) y el bajo nivel de unas hormonas llamadas estrógenos.

Durante el embarazo los niveles de PRL aumentan progresivamente, pero los estrógenos de la placenta bloquean la actividad secretora. Por eso la leche no se produce en una cantidad adecuada hasta después del parto.

Cuando se las estimula adecuadamente las células de las glándulas mamarias producen la leche, que se almacena en pequeños saquitos, los alvéolos mamarios. Una vez el amamantamiento ha empezado, su continuación dependerá del vaciado eficaz de los alvéolos que provoca la succión.

Composición de la leche materna 

La leche materna tiene una composición que varía con el paso de las semanas y coincidiendo con el crecimiento y maduración del aparato digestivo del bebé, de forma que pasa por tres periodos. Primero se denomina calostro, posteriormente leche de transición, y finalmente leche madura. Durante este proceso se incrementa su proporción en grasas.

También varía su composición durante el vaciado de la mama: la proporción de nutrientes cambia de forma que primero es más baja la concentración de grasas y al final mucho más alta.

Básicamente la leche humana es una secreción que consta de tres fracciones: glóbulos de grasa, caseínas (mezcla de proteínas presente en la leche y el queso, muy nutritiva) y suero.

Los glóbulos de grasa comprenden colesterol y ácidos grasos que actúan como antioxidantes y factores de protección de la mucosa intestinal con enzimas que facilitan la absorción de los nutrientes por el sistema digestivo del bebé. Además, los ácidos grasos tienen una acción de protección para la mama de la mujer y para el bebé.

La caseína es una proteína y está acompañada de calcio y fósforo. Cada mamífero produce en su leche natural un tipo de caseína diferente especialmente adaptada a las necesidades de su especie.

El suero contiene agua, hormonas, enzimas, vitaminas, minerales, hidratos de carbono y algunas proteínas. Encontramos en esta dilución muchas inmunoglobulinas.

La madre tiene que seguir una alimentación adecuada a esta situación de vida que básicamente coincide con la dieta que se recomienda durante el tercer trimestre del embarazo.

La lactancia materna es una práctica tan antigua como la humanidad, somos mamíferos y como tales nos comportamos. Amamantar a las crías es un hecho biológico: en el caso de los humanos, a los bebés. Esta actividad biológica tiene mil matices que desde el punto de vista antropológico desvelan lo que simboliza para diferentes culturas y cómo se caracteriza esta práctica a lo largo de la evolución de la civilización humana. Es por eso que se expondrá cómo ha sido la lactancia materna a lo largo de la historia a través de un breve recorrido histórico.

En la cultura espartana clásica, había leyes que obligaban a todas las mujeres a amamantar a sus bebés, independientemente de su clase social. En muchas culturas pertenecer a una clase social u otra ha hecho que las madres hayan amamantado o no a sus hijos.

A finales del siglo XIX aC, en el código babilónico de las culturas paleosemíticas de la antigua Mesopotamia (Eshnunna, Hammurabi) se hace referencia al sistema existente de nodrizas que ofrecían el servicio de amamantamiento. Así mismo, también hay referencias en la Biblia judeocristiana y en el Nuevo Testamento.

En la Grecia clásica, las nodrizas eran muy comunes, y en un texto de Platón (427-347 aC) eran preferidas a las propias madres para amamantar a los bebés.

La mayoría de mujeres nobles del Imperio Romano también utilizaban los servicios de las nodrizas para amamantar a sus hijos. Sorano de Éfeso (98-130 aC), en Gynecia, tratado de referencia de la ginecología y la obstetricia durante más de 1.500 años, describió las condiciones de elección de una buena nodriza, su dieta, el régimen de vida y las formas de amamantar.

En el siglo VII se pueden encontrar referencias al sistema de amas de cría en el Corán, y en España en las partidas de Alfonso X el Sabio (1221-1284) encontramos una compilación de cómo tienen que ser las nodrizas reales.

En la Francia de los siglos XIII al XIX, las mujeres de clase media y alta no amamantaban a sus hijos, usaban las nodrizas, leches de diferentes animales y preparados de cereales. Ambroise Paré (1509-1590), un cirujano francés que actuó como cirujano militar y que, en obstetricia, introdujo la versión podálica (técnica de ayuda al parto), está considerado el reformador y el verdadero impulsor de la cirugía. En una de sus obras hay un capítulo titulado “Sobre los pechos de la nodriza”.

Durante el Renacimiento europeo se extendió mucho, sobre todo en Francia y en Italia, lo que conocemos como lactancia mercenaria, el sistema de alimentación de los bebés con leche humana a través de nodrizas. Era habitual que mujeres de pocos recursos económicos amamantaran a más de un bebé a la vez (entre los cuales a menudo también estaba su hijo). Así mismo, las clases menos favorecidas económicamente se beneficiaban, dando el pecho, del efecto anticonceptivo de la lactancia materna, y mantenían su fertilidad a un hijo cada dos años; de esta forma conseguían el control natal. Como contrapartida, entre las clases acomodadas la fertilidad subió hasta valores de 15 a 20 hijos, descendencia que debido a la elevada mortalidad de la época no sobrevivía.

En Francia, lo que durante el siglo XVI era una práctica exclusiva de la aristocracia se extendió durante el siglo XVII a la burguesía y durante el siglo XVIII a las clases populares. En general todas las mujeres dependían de los servicios de las nodrizas: las que tenían pocos recursos económicos, para poder trabajar; y las de la aristocracia, para no desatender sus obligaciones sociales.

En 1780, de 21.000 niños nacidos en París, 1.801 eran amamantados por su madre, 19.000 por una nodriza en el domicilio familiar y 199 en casa de la nodriza (generalmente en el campo).
En Francia, el tema del oficio de las nodrizas adquirió tal importancia que se establecieron regulaciones oficiales sobre la lactancia mercenaria. Se desarrollaron disposiciones para proteger a los bebés amamantados por nodrizas y a la vez para garantizar la remuneración de las nodrizas.

En 1769 se creó en París el Bureau des Nourrices (la Oficina de Nodrizas), dependiente del gobierno, que entre los años 1770 y 1776 reclutó 15.000 amas de cría, y se constituyó en una industria emergente que persistió hasta finales del siglo XIX.

En Inglaterra en 1700 menos del 50 % de los niños eran amamantados por sus madres.

Durante los siglos XVI y XVII, los Países Bajos no participaron de esta práctica tan extendida en el resto de Europa. Allí predominaba una moral familiar y defensora de lo más natural, promovida por los poderes públicos, que defendía a la buena madre como la madre que amamantaba a sus propios hijos. Esta podría ser una de las razones por las cuales en los Países Bajos encontramos menos nodrizas durante estos siglos y a la vez menos mortalidad infantil que en los países vecinos.

Durante el siglo XVIII, en los periódicos españoles los anuncios de nodrizas eran más de la cuarta parte de los anuncios de ofertas de trabajo.

Durante el siglo XIX, en Rusia, exceptuando la nobleza –que siguió las costumbres de Francia–, la mayoría de niños fueron amamantados por su madre.

También en Norteamérica, desde el siglo XVII, la mayoría de mujeres amamantaban a sus hijos y no era frecuente utilizar los servicios que ofrecía una nodriza. En Alemania, en cambio, durante el siglo XIX, era generalizada la utilización de la ama de cría y era extraño que una madre se encargara de la alimentación de sus hijos.

A partir del 1890, el desarrollo de varias mejoras en la fabricación y conservación de los sucedáneos de la leche materna fue desplazando el papel de las nodrizas. Los descubrimientos de Louis Pasteur (1822-1895) contribuyeron a la desaparición de la lactancia mercenaria a partir de 1900.

Durante la utilización de los servicios de la lactancia mercenaria, la mortalidad infantil (muertes de menos de un año por 1.000 nacidos vivos) se incrementó considerablemente. Era de 109 en los niños amamantados por sus madres, de 170 en los niños amamantados por nodriza en casa del niño, de 381 cuando la nodriza los amamantaba en su domicilio y de 500 a 910 cuando eran alimentados por nodrizas en casas de beneficencia. Viendo estas cifras tan elevadas de mortalidad infantil, se creó un sistema minucioso sobre lactancia materna mercenaria.

Es en el siglo XX cuando aparece un nuevo movimiento de apoyo a la lactancia materna, motivado, principalmente, por las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad del momento. Destaca en 1979 una reunión entre la OMS y Unicef en la que se aborda el tema de las prácticas de alimentación infantil y se acuerda la necesidad de elaborar un código que regule la comercialización de sucedáneos de la leche materna.

Durante el siglo XIX y principios del XX los textos de puericultura señalan el riesgo de infecciones graves en los niños alimentados con biberones.

Hace pocos años que se han identificado las causas de estas infecciones: manipulación, biberones y dilución de la leche.

Las creencias y los mitos sobre el calostro se remontan a las primeras referencias que constan de la civilización. La mayoría de pueblos primitivos dejaban pasar días antes de poner al niño en el pecho, con horarios detallados y rituales. Ofrecían también líquidos a los bebés en forma de infusiones.

Hay referencias antropológicas diferentes sobre las posturas para dar el pecho, la mayoría de culturas colocan al bebé en el regazo. Algunos pueblos asiáticos para hacerlo se inclinan sobre el bebé que yace, las madres encuentran apoyo en una barra que se sitúa sobre la cuna. Dentro de la cultura africana es fácil encontrar mujeres que llevan a sus hijos en la espalda y los ponen en el pecho con frecuencia.

Tanto en la literatura como en las artes plásticas (pintura, escultura) y en hallazgos arqueológicos encontramos constantes referencias a la lactancia materna.

En esta clasificación se diferencian los tipos de lactancia según el producto, puesto que cuando hablamos de lactancia, según el alimento que se administra, distinguimos de tres tipos:  

1. Lactancia materna o biológica: La procedencia de la leche es humana, ya sea de la madre o de una nodriza o de un banco de leche. 
2. Lactancia artificial: La procedencia de la leche es de origen animal (principalmente de vaca) o de origen vegetal (sobre todo de soja). 
3. Lactancia mixta: Consiste en agregar a la lactancia materna un complemento. La leche se puede administrar con biberón pero la forma de administrarla será preferiblemente con vaso o jeringa para no interferir en la lactancia materna, sobre todo el primer mes de vida, cuando el bebé aún no sabe distinguir entre las diferentes posiciones de la boca para succionar del pecho y del biberón. Aunque se recomienda la lactancia materna exclusivamente, hay situaciones que pueden requerir la implantación de la lactancia mixta como: 
• La madre no puede dar el pecho por algún motivo limitado en el tiempo, como pueden ser problemas de salud del niño o de la madre. 
• La madre no tiene leche suficiente. 
• Imposibilidad de dar todas las dosis de leche materna.

La lactancia mixta puede ser alternante o coincidente: 

1. Lactancia materna alternante
   
   Es el método que se utiliza cuando de manera excepcional alguna dosis no puede ser de leche materna, de esta forma el bebé recibe una dosis exclusivamente de leche artificial y la siguiente de leche materna.
      
2. Lactancia materna coincidente
   
   Es cuando el bebé recibe leche materna en primer lugar y a continuación leche artificial. Las recomendaciones generales cuando la madre no tiene suficiente leche son: 
• Ofrecer el complemento siempre después de dar el pecho. Dar la leche artificial si después de mamar de los dos pechos el bebé queda insatisfecho. 
• Empezar por poca cantidad de suplemento para que vuelva a mamar al cabo de una o dos horas, tampoco tiene que pasar hambre, pero hay que evitar que quede demasiado lleno. 
• Hacer control de peso y seguimiento de la lactancia materna durante al menos un mes. 
• Practicar la compresión mamaria: con el niño en el pecho la madre aprieta el pecho por la base sin que le duela, cuando se comprime sale leche y el bebé vuelve a succionar con fuerza cuando nota que sale leche. 
• Dar el complemento si se puede de leche que se haya extraído la madre y si no hay suficiente se añade la de fórmula. Es importante el entrenamiento de la madre en la autoextracción. 
• Mantener la dosis nocturna de leche materna, ya que el estímulo sobre la producción de leche es más importante durante la noche. 
• Administrar preferiblemente los primeros días con vaso, ya que el recién nacido puede beber en vaso, cucharita o jeringuilla todo el suplemento que acepte. Cuando el bebé no gana peso el objetivo es el aumento rápido de peso para que incremente la fuerza y podamos retirar los suplementos.

La alimentación en la infancia de 0 a 18 meses: lactancia artificial y mixta

1. Diez pasos hacia una lactancia materna exitosa.
2. Metas de la Declaración de Innocenti para 1995.
3. Conclusiones de la Asamblea Mundial de la Salud.
4. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño.

1. Diez pasos hacia una lactancia materna exitosa.

OMS y Unicef (1989, Ginebra). Texto que sugiere una reorientación de las políticas sanitarias de los diferentes países: 

1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia materna que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud. 
2. Capacitar a todo el personal de salud de manera que esté preparado para llevar a cabo esta política. 
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia materna y la manera de ponerla en práctica. 
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en los primeros treinta minutos posparto. 
5. Enseñar a las madres la técnica del amamantamiento y cómo mantenerla. 
6. Dar a los bebés exclusivamente leche materna. 
7. Facilitar el alojamiento conjunto madre e hijo durante las 24 horas del día. 
8. Fomentar la lactancia materna a demanda. 
9. No dar a los niños leche de fórmula artificial ni chupetes. 
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna.

2. Metas de la Declaración de Innocenti para 1995. Cumbre Mundial de la Infancia. 

• Haber nombrado un coordinador nacional de lactancia materna que establezca un comité nacional multisectorial de lactancia materna integrado por representantes de departamentos gubernamentales, ONG y asociaciones de profesionales de la salud. 
• Garantizar que todos los servicios de maternidad pongan en práctica los Diez pasos para una lactancia materna exitosa (comunicado OMS-Unicef, 1989). 
• Haber tomado medidas para poner en práctica los principios y los objetivos de todos los artículos del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud en su totalidad. 
• Aprobar leyes que protejan los derechos de la lactancia de las mujeres trabajadoras y establezcan medios para llevarlos a la práctica.

3. Conclusiones de la Asamblea Mundial de la Salud. Resolución 47.5 

• Insistir en la conveniencia de la lactancia materna ante otras alternativas de la alimentación para el lactante. 
• Apoyar a las madres en su decisión de amamantar eliminando obstáculos y previniendo dificultades. 
• Formar a todo el personal de la salud para la aplicación de la declaración conjunta de la OMS y Unicef sobre lactancia natural. 
• Iniciar la alimentación complementaria a los 6 meses, manteniendo la lactancia materna. 
• Eliminar las donaciones gratuitas o subvencionadas de leche artificial o de productos relacionados del Código Internacional. 
• Apoyar a la lactancia materna en situaciones de catástrofe y emergencias, y evitar la distribución indiscriminada de sucedáneos de leche materna. 
• Estimular la evaluación nacional de las tendencias y prácticas en materia de lactancia materna. 
• Vigilar las prácticas de alimentación en los establecimientos sanitarios y en las casas. 
• Pedir a los gobiernos que se sumen a la IHAN (Iniciativa Hospital Amigo de los Niños) y ayudar a los que lo soliciten a ponerlo en práctica. 
• Reforzar la completa implementación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna (CICSLM) y desarrollar un marco que vigile su aplicación. 
• Recoger datos sobre el crecimiento de los lactantes amamantados con la ayuda de instituciones científicas.

4. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño.

OMS-Unicef, Ginebra, 55ª Asamblea de la OMS, mayo de 2002.

4.1 Descripción de las recomendaciones 

• Recomendar la lactancia materna para prematuros y recién nacidos con bajo peso. 
• Mantener la lactancia materna exclusiva durante seis meses y complementada con otros alimentos hasta al menos los dos años de vida. 
• Como alternativas a la lactancia materna, utilizar leche extraída de la misma madre, leche de nodriza o de un banco de leche. Si no es posible ninguna de estas, utilizar leche artificial en taza, porque es más segura que el biberón. Ofrecer alimentación complementaria adecuada a base de alimentos locales. 
• Ofrecer a las madres medios para que aprendan a dar el pecho. 
• Diseñar planes de apoyo especiales para que las familias en situaciones difíciles puedan seguir con la lactancia materna. 
• Fomentar la lactancia materna en catástrofes y emergencias, de manera que se evite la distribución innecesaria e incontrolada de sucedáneos de leche materna. 
• VIH: sospesar el riesgo de transmisión a través de la lactancia materna con el riesgo de mortalidad debido al abandono de la lactancia materna. 
• Dar un apoyo especial y prestar más atención a: huérfanos, niños en familia de acogida, hijos de adolescentes, madres con discapacidad física o mental, problemas de drogadicción o alcoholismo o madres en prisión. 
• Proteger las madres de la publicidad comercial. 
• Dictar leyes que favorezcan la continuación de la lactancia materna después de la incorporación de la madre al trabajo. 
• Mantener investigaciones clínicas poblacionales sobre los factores de comportamiento de las madres lactantes. 
• Exigir que los alimentos complementarios se comercialicen según las normas del Codex Alimentarius y aplicar en su totalidad el CICSLM. 
• Permitir que las madres se queden con sus hijos hospitalizados y puedan ofrecer a los bebés alimentación adecuada. 
• Permitir que los niños lactantes se puedan quedar con sus madres cuando estén ingresadas. 
• Formar agentes de salud que se ocupen de la lactancia materna en situaciones ordinarias y en catástrofes. 
• Revisar los planes de estudio de universidades y escuelas para que incluyan la fisiología y la técnica de la lactancia materna. 
• Promover el desarrollo de grupos de apoyo de madres o de asesores especializados. 
• Ofrecer la posibilidad que los grupos de apoyo puedan participar en la planificación y la prestación de servicios.

4.2 Descripción de los riesgos de la alimentación con leche artificial 

A corto plazo: 

• La adaptación intestinal es diferente, la alimentación con fórmula provoca un tránsito intestinal más lento (aproximadamente de unas tres horas, en comparación con la lactancia materna, que es de una hora) y eliminación de meconio más lenta. La ausencia de hormonas en la leche artificial (como la insulina o la hormona del crecimiento) atrasa la maduración del epitelio intestinal y el cierre de las uniones intercelulares, lo que favorece que pasen a la circulación sistémica (general) bacterias y antígenos durante los primeros días de vida. Es por eso que los bebés alimentados con fórmula son más susceptibles a las intolerancias alimentarias (principalmente a la leche de vaca), al cólico del lactante, al estreñimiento, al reflujo gastroesofágico y a la hernia inguinal. 
• Aumento de la incidencia y duración de los procesos infecciosos. Como la alimentación con fórmula no tiene factores que estimulen la inmunidad del bebé, este presenta más incidencia de infecciones gastrointestinales, respiratorias, otitis mediana aguda y otitis mediana aguda recurrente, e infecciones de orina, entre otros. Este aumento de procesos infecciosos puede derivar en un aumento de las hospitalizaciones. 
• Riesgo de infección por sucedáneo contaminado. Los sucedáneos en polvo que se tienen que reconstituir con agua no son estériles, por eso exponen a los bebés de riesgo (prematuros o enfermos) a un riesgo más alto de infección. 
• Riesgo más elevado de mortalidad neonatal, como el síndrome de la muerte súbita del lactante, que se produce con más incidencia global en los bebés que no toman lactancia materna.

A medio y largo plazo: 

• Posibilidad de presentar dificultades digestivas o de alimentación. La leche de fórmula no se modifica; en cambio, la leche materna varía según la dieta de la madre, con lo cual los bebés alimentados con leche artificial pueden tener más dificultados de adaptación a la alimentación complementaria. 
• Posibles dificultades en el desarrollo neurológico. En el bebé que no se alimenta con lactancia materna se observa una disminución de ácido siálico y de ácido docosahexaenoico, componentes esenciales para el correcto funcionamiento cerebral, en la sustancia gris del cerebro y en la sustancia blanca cerebelosa. También se observa una maduración inferior al año de vida y un retraso en la adquisición de los valores adultos de conducción nerviosa central y periférica. 
• Cierta relación con la obesidad. Estudios recientes demuestran que los bebés alimentados con leche artificial presentan un 20 % más de riesgo de sobrepeso y un 25 % más de riesgo de obesidad respecto a los alimentados con leche materna. 
• Incremento en el riesgo de desarrollar cáncer. Un estudio llevado a cabo entre los años 1966 y 2004 sugiere un incremento en el riesgo de cáncer infantil en los bebés no alimentados con leche materna: 9 % por leucemia linfoblástica aguda, 24 % por linfoma de Hodgkin y 41 % por neuroblastoma. 
• Disminución del riesgo de enfermedades autoinmunitarias. Cuanto menos tiempo de lactancia materna, más riesgo de enfermedad celiaca. Si la introducción del gluten en la alimentación del bebé se produce cuando éste ya no está siendo alimentado por lactancia materna, se duplica la posibilidad de tener enfermedad celiaca. 
• Disminución del riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal. En familias susceptibles, la introducción precoz de la leche de vaca y el abandono de la lactancia materna aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 1 y 2. El riesgo es más alto cuanta menos lactancia materna haya y cuanto antes se introduzcan las proteínas de leche de vaca. También hay aumento de artritis reumatoide juvenil y de enfermedad tiroides autoinmunológica. 
• Cierta disminución del riesgo de enfermedades alérgicas: los bebés alimentados con leche artificial tienen más riesgo de desarrollar dermatitis atópica, sibilancias recurrentes y asma. 
• Relación con alteraciones en el vínculo afectivo y el maltrato infantil. El contacto con la madre durante el amamantamiento y la liberación de oxitocina en la sangre favorecen sentimientos de bienestar y protección, reducen el estrés y ayudan a establecer un vínculo afectivo madre-hijo. En estudios de factores de riesgo de sufrir maltrato infantil, se identificó con más riesgo el hecho de no haber sido amamantado por la madre que el hecho de ser hijo de madre con problemas sociales (adolescente, pobre o alcohólica).