Infermera virtual.com

 

A l'hora de valorar el dolor que pateix una persona han de tenir-se en compte dues consideracions: la primera és que el dolor rarament és estàtic i immutable pel que el seu mesurament o valoració no es fa de forma aïllada sinó de manera continuada. La segona consideració, no per òbvia menys important, és que la informació ha d'obtenir-se, sempre que sigui possible, de la persona que ho pateix; en cas que no sigui així i les dades els proporcioni un altra persona (el cònjuge, el cuidador, un fill) haurà d'anotar-se clarament en l'instrument per a la recollida de dades. D'altra banda, i encara que amb freqüència es parli indistintament de valoració o mesurament del dolor, tots dos termes disten molt de ser sinònims.

1. Mesurament del dolor, 2. Valoració del dolor

 

1. Mesurament del dolor

Mesurar el dolor significa assignar nombres a variables que representen la “quantitat” del mateix segons regles determinades prèviament, és a dir, l'objectiu és determinar “quant” dolor pateix la persona utilitzant per a això escales numèriques (p. ex., del 0 al 5 o del 0 al 10) o verbals (p. ex., de cap dolor a dolor insuportable). La intensitat del dolor pot determinar-se mitjançant diferents instruments, com escales, tests i autoregistres, aplicables tant en el dolor agut com en el crònic.

Escales: Hi ha diferents tipus, entre les més utilitzades es troben:

• Verbals: la persona selecciona l'adjectiu que més s'ajusta a les característiques del dolor (no dolor, suau, moderat, molt i insuportable).
  
  
   
  
• Numèriques: consisteix a posar un número al dolor en una escala del 0 al 10 (o del 0 al 5, o del 0 al 100), en què el 0 és absència de dolor i el 10 el dolor més insuportable que es pugui imaginar. 
  
  
  
  
• Analogicovisuals: en què s'assenyala la intensitat del dolor en una escala o gràfic. 
  
  
  

En col·lectius especials, com el dels nens, s'usen escales amb cares o diferents colors. 

 

L'objectiu del tractament del dolor sol ser doble, ja que es pretén tant eliminar-lo o reduir-lor com actuar sobre la causa que el provoca, quan sigui possible;  el criteri per al tractament depèn tant de la malaltia o l'agent que l'origina com del tipus de dolor. Tanmateix, a més del tractament pròpiament dit, és important prendre en consideració sempre que sigui possible tot un seguit d’elements que, com la rehabilitació, les teràpies complementàries o les mesures ambientals, per citar alguns exemples, ajuden a controlar la situació de salut. 

1. Tractament farmacològic (1.1 Analgèsics, 1.2 Fàrmacs coadjuvants, 1.3 Via d'administració dels analgèsics, 1.4 Principis clau en el tractament farmacològic del dolor), 2. Blocatge, 3. Ionoforesi, 4. Radioteràpia ,5. Unitats o clíniques del dolor.

 

1. Tractament farmacològic

Els medicaments més utilitzats són els analgèsics, grup format per fàrmacs molt diversos que poden usar-se sols o en combinació amb d’altres per tractar dolors aguts, crònics i oncològics, depenent de la intensitat i les característiques del dolor. A més dels analgèsics pròpiament dits, hi ha altres fàrmacs, anomenats coadjuvants, que usats sols o juntament amb els analgèsics milloren l’eficàcia del tractament en determinats tipus de dolor.

 

1.1 Analgèsics

Són medicaments utilitzats per alleujar o calmar el dolor.

Segons l'OMS (Organització Mundial de la Salut) es recomana l'ús de l'anomenada escala analgèsica, que regula l'ús escalonat i progressiu dels diferents medicaments segons la intensitat del dolor: 

• Primer esglaó: Analgèsics sense opiacis, que inclou medicaments com el paracetamol els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE), utilitzats per tractar el dolor lleu o moderat, com ara problemes musculars o mal de cap. 
• Segon esglaó: Opiacis febles o menors: sols o en combinació amb els anteriors (AINE) s'usen per controlar el dolor moderat o intens. Per exemple, el tramadol i la codeïna. 
• Tercer esglaó: Opiacis forts o majors: medicaments utilitzats per controlar dolors intensos, com el fentanil, la metadona, la buprenorfina, la meperidina, l’oxicodona i la morfina.

Escala analgèsica

		OPIACIS FORTS
	OPIACIS FEBLES	fentanil metadona buprenorfina meperidina oxicodona
ANALGÈSICS SENSE OPIACIS	tramadol codeïna
paracetamol aspirina metamizol diclofenac

Consells de salut: Analgèsics 

1.1.1 Analgèsics no opiacis

Inclou dos grups diferents: el paracetamol i els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE).

El paracetamol no és un opiaci, però tampoc és un AINE. És diferent dels AINE perquè té molts menys efectes adversos: no afecta la funció de les plaquetes (no interfereix en la coagulació), rarament causa problemes gastrointestinals i es pot administrar a persones amb al·lèrgia a l'aspirina i a d’altres AINE; en contraposició, té molt poc efecte antiinflamatori i té sostre analgèsic, és a dir, més enllà d'un punt determinat, encara que s'augmenti la dosi no hi ha un augment de l'analgèsia.

El paracetamol pot tenir un efecte tòxic sobre el fetge i cal usar-lo amb precaució en persones que regularment consumeixen grans quantitats d'alcohol o que tenen una malaltia hepàtica. En qualsevol cas, la dosi diària màxima habitualment recomanada en persones adultes és de 4000 mg, encara que en alguns casos, amb el control i el seguiment adequats, alguns metges prescriuen fins a 6000 mg/24 hores.

Els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) inclouen medicaments com l'àcid acetilsalicílic (aspirina), l’ibuprofèn, el naproxèn o la indometacina. Originalment pensats per a estats inflamatoris, com l'artritis reumatoide, amb el pas dels anys i l'aparició de noves substàncies, el seu ús s'ha estès a una gran quantitat de situacions, com el dolor postoperatori, el mal de cap o els dolors menstruals. Molts d’aquestes medicaments, com l'àcid acetilsalicílic o l’ibuprofèn, poden adquirir-se sense recepta mèdica.

Els analgèsics no opiacis normalment s'administren per via oral i estan indicats per al tractament tant del dolor nociceptiu (somàtic i visceral) com neuropàtic, encara que semblen ser més efectius en el dolor nociceptiu, especialment el somàtic, com ara el dolor muscular o articular. Amb freqüència es combinen amb analgèsics opiacis ja que l'efecte analgèsic de tots dos se suma, cosa que fa que es requereixi menys dosis d'opiacis per aconseguir un alleugeriment adequat del dolor, reduint així els efectes secundaris d'aquestes substàncies.

Consells de salut: Analgèsics - antiinflamatoris no esteroïdals

1.1.2 Analgèsics opiacis 

Els analgèsics opiacis (també anomenats analgèsics narcòtics) interactuen amb receptors específics del cervell i tenen la capacitat de modular el dolor, inhibint-ne la transmissió i els components emocional i afectiu associats. Aquests fàrmacs són els més potents per alleujar el dolor i el seu espectre d'acció és el més ampli dels analgèsics. Però també cal destacar que, a més de la seva capacitat per controlar el dolor, tenen o poden tenir uns efectes secundaris que poden arribar a ser importants, sobretot en el tractament del dolor crònic, en persones amb malalties oncològiques o especialment sensibles als seus efectes, com els ancians. Alguns d'aquests efectes secundaris poden prevenir-se o resoldre's, d’altres poden reduir-se i d’altres, finalment, no poden evitar-se, però sempre s'han de tenir en compte ja que es poden reduir si es modifica la dosi o es canvia el medicament per un altre més ben tolerat.

En qualsevol cas, cal comentar a l'equip de salut l'aparició de qualsevol d'aquests símptomes: 

• Somnolència: És freqüent en començar el tractament. És important comunicar-ho a l'equip de salut perquè és un dels criteris utilitzats per ajustar la dosi a les necessitats de cada persona. 
• Nàusees/vòmits: A vegades en començar el tractament hi pot haver certa intolerància digestiva, sigui quina sigui la via d'administració de l'opiaci. Es poden evitar o disminuir administrant medicaments per prevenir-ho o tractar-los si ja han aparegut. 
• Restrenyiment: És un efecte secundari freqüent quan es prenen opiacis i també pot prevenir-se o disminuir amb l'administració de laxants, amb una dieta rica en fibra i amb més aportació de líquids. 
• Sequedat bucal: La mucosa de la boca s’asseca i aquesta sensació a vegades persisteix durant tot el temps en què es fa el tractament. Provoca molt malestar i és difícil de tractar. Es pot millorar hidratant la boca freqüentment, deixant desfer a la boca trossets de gel o caramels àcids, o glopejant amb infusions amb llimona o amb col·lutoris bucals sense alcohol. 
   
  D’altres: 
  • Confusió: Persones amb més sensibilitat a aquests fàrmacs poden presentar aquest trastorn orgànic cerebral caracteritzat per la dificultat de pensar la claredat i velocitat usuals, certa dificultat per centrar l'atenció, un grau variable de desorientació i disminució de la capacitat per prendre decisions. En cas d'aparèixer, cal avisar l'equip mèdic abans que el quadre progressi. 
  • Depressió respiratòria: Es produeix quan la persona es troba en un estat de somnolència, no respon a estímuls i disminueix de manera important el número de les respiracions. La depressió respiratòria induïda per opiacis és rara si les dosis s'ajusten adequadament i es redueixen quan es detecta un augment de la sedació. Quan apareix, pot indicar la presència d'una intoxicació per opiacis i s'acompanya de pupil·les puntiformes (miosi) i depressió del sistema nerviós central, les manifestacions de la qual oscil·len entre l’adormiment i el coma profund (estat sever de pèrdua de consciència). Cal avisar immediatament l'equip de salut per tal d'instaurar el tractament adequat segons la gravetat de la depressió respiratòria. 
  • Retenció urinària: És la dificultat o la impossibilitat per orinar, que es tradueix en dolor en el baix ventre, sensació de tenir la bufeta plena i ganes imperioses d'orinar. És més freqüent en les persones grans (especialment homes), però es pot donar en qualsevol persona. Cal avisar l'equip de salut per tal d'instaurar el tractament adequat en funció de la intensitat de la retenció urinària.

 

1.2 Fàrmacs coadjuvants

Hi ha certs grups de fàrmacs, anomenats coadjuvants, que no són analgèsics però que, utilitzats sols o juntament amb aquests, milloren l'eficàcia del tractament en determinats tipus de dolor. És el cas de certs antiinflamatoris (com ara la cortisona), els antidepressius, els anticonvulsius, els ansiolítics, els hipnòtics o els neurolèptics.

Hi ha altres medicaments no inclosos en aquests grups però que s'usen com a tractament habitual en certes malalties per prevenir alguns dolors: la calcitonina, que és efectiva en molts problemes ossis; els bifosfonats, utilitzats per controlar el calci en les malalties oncològiques o cròniques, i d’altres medicaments, com les toxines botulíniques, usades per a problemes musculars.

Si bé les mesures farmacològiques són el principal recurs disponible per a l’alleujament del dolor, principalment del dolor agut, fins i tot amb un ús òptim d’aquestes mesures, la major part de persones responen millor al tractament amb una combinació de mesures farmacològiques i no farmacològiques (per exemple, rehabilitació, estimulació cutània, visualització o psicoteràpia). Fins i tot en alguns tipus de dolor lleu o moderat aquestes últimes poden proporcionar un alleujament suficient del dolor.

 

Encara que no substitueixen els analgèsics, les mesures no farmacològiques poden reduir els components emocionals de la percepció dolorosa, reforçar la capacitat de la persona per afrontar la situació i reduir la percepció d’amenaça, el que proporciona una sensació de més control sobre la situació i, en definitiva, millora la qualitat de vida.

 

1. Rehabilitació, 2. Estimulació cutània, 3. Distracció, 4. Relaxació, 5. Visualització, 6. Teràpies complementàries, 7. Psicoteràpia,  8. Mesures ambientals, 9. Associacions de malalts o participació en grups d'ajuda

  

 

1. Rehabilitació

Consisteix a fer exercicis actius/passius, massatges, aplicació mitjançant aparells de diferents tècniques (ultrasons, infrarojos), revisats sempre per fisioterapeutes. Hi ha situacions en què es recomana practicar la natació o exercicis dins de l'aigua per al control del dolor. És un tipus de tractament que s'utilitza molt per complementar o reforçar d’altres tractaments, com ara en el cas de patologies cròniques relacionades amb ossos i articulacions, malalties degeneratives, etc.

 

2. Estimulació cutània

L’escalfor del sol, el massatge manual i l'aplicació de fred en forma de neu o gel (en els llocs on n’hi hagi), formes totes aquestes d'estimulació cutània, es troben entre els primers mètodes per a l'alleujament del dolor usats pels pobles primitius.

Els beneficis potencials de l'estimulació cutània, entesa aquí com l'estimulació de la pell amb el propòsit d'alleujar el dolor, són nombrosos i poden fer més tolerable el dolor fins a la seva reducció real. Si bé els mecanismes que subjauen en l'alleugeriment del dolor per aquestes tècniques no estan clars i cap de les explicacions proposades resulta completament satisfactòria, el fet és que en molts casos diversos estudis n’avalen l’eficàcia.

Mentre algunes de les tècniques d'estimulació cutània treballen estructures profundes i han de ser dutes a terme per professionals, altres poden ser emprades per persones sense un entrenament especial, només amb unes simples directrius.

Aquestes últimes són les formes d'estimulació lleu o superficial, i compleixen els criteris següents: 

• No causen lesions i presenten un risc molt baix quan s'usen adequadament. 
• Estan disponibles i són fàcilment utilitzables a l'hospital o a casa. 
• Necessiten de poca experiència per ser usades de manera segura i eficaç.

 
És important tenir en compte que els efectes de l'estimulació cutània són variables i impredictibles.

Aquests són alguns dels beneficis potencials: 

• Disminuir la intensitat del dolor i a vegades eliminar-lo. En alguns casos el tipus de dolor pot canviar a una sensació més acceptable, per exemple, un canvi de dolor agut a sord, o a una sensació d’escalfor. 
• L'inici i la durada de l'alleujament del dolor pot aparèixer durant l'estimulació, al cap d’un temps, o durant i després el procediment. 
• Alleujar l'espasme (contracció) muscular secundari a trastorns esquelètics o articulars o a irritacions d'alguna arrel nerviosa. 
• Augmentar la capacitat per a l'activitat física i la realització dels exercicis de rehabilitació, a causa de l'alleugeriment de l'espasme muscular i la disminució de la percepció de dolor.

 
Els mètodes més habituals per a l'estimulació cutània són: el massatge superficial, la pressió/massatge, la vibració, l'aplicació superficial de calor o fred i l'estimulació nerviosa elèctrica transcutània (TENS, sigles en anglès). 

 

2.1 Massatge superficial

El massatge proporciona un efecte tranquil·litzant i relaxant tant físicament com mentalment, baixa la intensitat del dolor mitjançant la relaxació dels músculs i millora la circulació en general. Les zones d'aplicació més habituals són les espatlles i l'esquena, però quan aquestes no són accessibles o no resulta adequat, és igualment eficaç el massatge a les cames, els braços o els peus. 

• L'ús del massatge superficial és apropiat per alleujar el dolor en persones: 
  • que es troben al llit o tenen dificultats de mobilitat, la qual cosa fa que estiguin assegudes la major part del dia 
  • amb trastorns del son 
  • amb dolors diversos 

• L'ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor: 
  • en persones que rebutgen el massatge (ja que suposa un grau d'intimitat i contacte físic que pot ser incòmode per a algunes persones) 
  • en persones amb lesions obertes o zones de la pell doloroses al tacte 
  • davant de qualsevol signe de dolor

2.2 Pressió/massatge  

En els punts d'acupuntura (o punts gallet) que estan relacionats amb el dolor que presenta la persona s’hi pot fer un massatge amb pressió o aplicar-hi pressió isquèmica (pressió que redueix el fluix de sang a la zona). No és clar el mecanisme que subjau en l'alleujament d'aquest tipus de dolor, però es creu que la pressió disminueix d'alguna forma la irritabilitat d'aquests punts. Hi pot haver un alleugeriment del dolor en el moment que es fa pressió o una vegada feta. 

• L'ús és de la pressió/massatge és apropiat per alleujar el dolor en persones: 
  • a les quals es pugui identificar els punts d'acupuntura 
  • amb dolors i espasmes musculars o mal muscular 
  • amb dolor agut per lesió aguda (per exemple un tall) 
  • amb dolor en parts de l'esquena, durant el part, quan l’occípit del cap fetal pressiona sobre el còccix de la mare 
• El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor: 
  • en persones amb problemes de coagulació, és a dir, que sagnin o els apareguin hematomes amb facilitat 
  • en àrees de tromboflebitis (inflamació d'una vena causada per un coàgul sanguini, sol passar a les cames) 
  • en àrees on s'ha lesionat la pell (cremades, talls)

2.3 Vibració

És un tipus de massatge elèctric o vigorós, dut a terme per uns aparells comercialitzats que poden ser manuals (aparells amb aplicadors de diferents formes segons on es faci la vibració) o fixos (coixins, seients o matalassos). És una tècnica que pot autoadministrar-se, tot i que no és gaire utilitzada. Hi pot haver disminució del dolor en el moment d'aplicar la vibració i, si s'allarga durant vint o vint-i-cinc minuts, pot perdurar la sensació de millora.

• L'ús de la vibració és apropiat per alleujar el dolor en persones amb: 
  • dolor espasmòdic agut i crònic al coll, esquena, etc. 
  • dolors de cap tensionals 
  • pruïja (coentor) 
  • molèsties per l'administració d'injectables 
  • dolor neuropàtic, com ara neuràlgies postherpètiques  (persistència de l'intens dolor causat per un herpes zòster després de la curació de les lesions cutànies del mateix)
  • dolor del membre fantasma desprès de l'amputació d'una extremitat 
  • dolor orofacial (a la cara o a la boca) agut o crònic, com dolors dentals 
  • tendinitis aguda (inflamació d'un tendó) 
  • molts tipus de dolor crònic no maligne sempre que estiguin ben localitzats i puguin ser coberts amb el vibrador 
     
• El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor: 
  • en persones que sagnin o els apareguin hematomes amb facilitat 
  • en àrees de tromboflebitis (inflamació d'una vena causada per un coàgul sanguini, sol passar a les cames) 
  • en àrees de pell lesionada (talls, cremades) 
  • en processos que cursen amb augment de la sensibilitat a l'estimulació mecànica
  • en persones que pateixin migranya o qualsevol mal de cap que empitjori amb el moviment i el so 
  • en persones amb dolor descontrolat

2.4 Aplicació superficial de calor/fred

Tant la calor com el fred causen un descens de la sensibilitat al dolor i l'ús d'un o l’altre depèn de la tolerància de la persona i de l'efecte en cada cas. No obstant això, cal recordar dues coses: la primera és que els efectes del fred poden progressar fins a l'entumiment (pèrdua de sensibilitat) o l'anestèsia parcial o total de la pell, i la segona és que curiosament els efectes de la calor i el fred no es limiten a la zona on s'apliquen directament sinó que a vegades hi pot haver efectes a distància.

• Calor. Per a l'aplicació superficial de calor s'utilitzen diversos sistemes (ampolles d'aigua calenta, coixins elèctrics, compreses humides calentes o immersió en aigua), amb els quals s'intenta arribar i mantenir una temperatura aproximadament entre 40 i 45 ºC . L'escalfor es produeix únicament a la pell: els músculs i altres teixits profunds normalment no es veuen afectats perquè estan aïllats pel greix subcutani. 
  
  D'altra banda, l'aigua és un excel·lent conductor de la calor, per tant és més probable que els efectes de la calor humida siguin més grans que els de la calor seca.

  • L’ús de calor superficial és apropiat per alleujar el dolor en persones amb:

    • espasmes musculars per problemes esquelètics o neurològics, com artritis o lesions dels discos intervertebrals 
    • rigidesa articular dolorosa en l'artritis 
    • furóncols superficials 
    • úlceres per pressió, especialment la immersió en aigua calenta 
    • dolor en la part baixa de l'esquena (lumbàlgia) especialment si és agut 
    • trastorns gastrointestinals amb recargolaments, com la gastroenteritis 
    • dolors menstruals 
    • en fase de recuperació d'una lesió aguda, quan han remès l'hemorràgia i l'edema (inflor causada per l'acumulació de líquid en els teixits del cos) 
    • dolor anorectal, especialment els banys de seient 
    • miofibrositis (dolors musculars d’uns quants mesos de durada) 
    • artritis reumatoide després de l'etapa aguda.
       

  • El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor:

    • quan hi ha problemes arterials (disminució de l'aportació de sang als teixits) perifèrics 
    • en cas de traumatisme agut 
    • quan hi ha hemorràgia o inflamació 
    • en àrees de pell amb deteriorament de la sensibilitat o anestèsia 
    • en persones inconscients (no poden informar quan està massa calent) 
    • en persones amb un estat agut de l'artritis reumatoide (les temperatures superiors a 37 ºC tendeixen a accelerar la degeneració del cartílag) 
    • en estats aguts i subaguts de lesió muscular 
    • en casos de processos malignes superficials 
    • quan la persona rep radioteràpia (a causa de la major sensibilitat de la pell es pot sentir més la calor i, fins i tot, pot provocar cremades) 
    • si hi ha hipotensió ortostàtica (disminució de la tensió arterial produïda per un canvi sobtat en la posició del cos, generalment quan es passa d’estar ajagut a estar dret, usualment dura només uns pocs segons o minuts), es recomana precaució en l'ús d'escalfament superficial de grans àrees corporals (immersió en una banyera o piscina amb aigua calenta).
• Fred. Per a l'aplicació local de fred es requereix que el punt de contacte amb la pell estigui al voltant de 15 ºC i per fer-ho s'utilitzen diversos sistemes: bosses impermeables de gel picat amb aigua, roba de tovallola submergida en aigua amb gel i escorreguda, paquets de gel congelat, una bossa de 400 g de pèsols o blat de moro congelats i colpejats suaument per separar-los. Amb qualsevol d'aquests sistemes s'aconsegueix gairebé immediatament un refredament de la pell i, si es deixa prou temps (uns deu minuts en les persones primes i al voltant de trenta en les obeses), també dels músculs. El massatge amb gel alleuja ràpidament el dolor però té el greu inconvenient que causa un descens gairebé instantani de la temperatura de la pell i pot provocar lesions dels teixits.
  
  L'efecte del refredament superficial sobre els músculs perdura més que el de l'escalfament perquè després de retirar l'aplicació de calor el cos recupera ràpidament la seva temperatura normal. En canvi, quan es treu l'aplicació de fred els vasos sanguinis continuen contrets durant un cert temps i redueixen l'arribada de la sang a la zona; a més la capa de greix aïlla el múscul, per la qual cosa el reescalfament comporta més temps segons el gruix d’aquesta capa.
  • L’ús de fred superficial és apropiat per alleujar el dolor en persones amb:
    • espasmes musculars per problemes esquelètics o neurològics, com artritis o lesions dels discos intervertebrals
    • una lesió aguda però no greu, com un traumatisme quirúrgic agut o lesions esportives menors, com ara esquinços; es recomana en les primeres 48 hores després de la lesió 
    • bursitis (inflamació de la bursa, que és una estructura en forma de bossa que es situa entre ossos, tendons i músculs amb el fin de facilitar el moviment dels mateixos; pot ser aguda o crònica) 
    • dolor a la part baixa de l'esquena (lumbàlgia), especialment si és crònic 
    • mal de cap, especialment la migranya 
    • miofibrositis (dolors musculars de diversos mesos de durada) 
    • cremades menors 
    • pruïja (coentor)
       
  • El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor:
    • en casos de traumatisme agut greu 
    • durant la fase de curació d'una lesió aguda, quan ja han remès l'hemorràgia i la inflamació 
    • quan hi ha malalties arterials (falta de reg sanguini) perifèriques 
    • en persones amb dolor còlic gàstric o abdominal 
    • si hi ha hipersensibilitat o al·lèrgia al fred

2.5 Estimulació nerviosa elèctrica transcutània (TENS) o estimulació elèctrica transcutània

És una tècnica no invasiva que consisteix a administrar impulsos elèctrics de baix voltatge generats per uns aparells petits i portàtils, mitjançant uns pegats o elèctrodes sobre la pell per tractar determinats tipus de dolor. L'aplicació d'aquest corrent o estimulació pot ser constant o intermitent.

La sensació que sent la persona mentre rep la teràpia amb TENS se sol descriure com un formigueig o una vibració, si bé en alguns casos pot produir sensació de molèstia.

És un mètode segur i incruent d'alleujament del dolor, indicat tant en dolors de tipus crònic com en processos dolorosos aguts. La teràpia amb TENS normalment la prescriu el metge encara que la poden aplicar els professionals d'infermeria, de fisioteràpia o, fins i tot, amb l'entrenament necessari, una persona no professional. No obstant això, cal tenir en compte que l'èxit de la teràpia depèn en gran mesura de l'habilitat de la persona que l'aplica ja que no sols hi ha diversos tipus d'estimulació elèctrica, sinó també diverses possibilitats de col·locació dels elèctrodes (directament sobre el punt dolorós, als dos extrems d’aquest, sobre el nervi o sobre els punts d'acupuntura de la zona).

L'ús de l'estimulació elèctrica transcutània és apropiat per alleujar el dolor: 

• Com a part d'un programa general per tractar el dolor, juntament amb la fisioteràpia adequada en persones amb trastorns musculoesquelètics (per estimular els punts d'acupuntura o punts gallet): 
  • dolor d'esquena crònic o agut 
  • artritis 
  • ciàtica (dolor, debilitat, entumiment o formigueig que pot començar en la part baixa de l'esquena i s’estén cap a les cames, el tou de la cama, els peus i fins i tot els dits dels peus) 
  • síndrome de l'articulació temporomandibular (dolor en l'articulació que connecta la mandíbula amb la part lateral de la cap) 
  • dolor al coll, per esquinç o estrebada 
• En casos de dolor agut, quan la causa que el provoca es resol més o menys espontàniament: 
  • dolor postoperatori 
  • fractures de costelles 
  • sota el motllo de guix que immobilitza una fractura òssia 
  • abans dels canvis d'apòsit que poden ser dolorosos 
  • dolor del membre fantasma 
  • pancreatitis (inflamació del pàncrees) 
  • mal de cap degut a la tensió, febre, o problemes amb els pits 
  • dolor menstrual (dismenorrea) 
  • pruïja (coentor)

 
El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor:

• en persones portadores de marcapassos, especialment marcapassos a demanda 
• sobre pell irritada, amb cremades o ferides obertes (encara que els elèctrodes poden posar-se a prop seu) 
• sobre determinades parts del cos: ulls, si carotidi (part davantera i lateral del coll) 
• sobre mucoses, com les de la boca o la vagina 
• al cap i coll en persones amb trastorns vasculars o convulsius 
• a la part anterior del tòrax en persones amb problemes cardíacs 
• possiblement en dones embarassades, encara que no hi ha prou estudis sobre això 
• en persones mentalment incompetents o inconscients

 

3. Distracció

La distracció del dolor consisteix a centrar l'atenció en estímuls diferents a la sensació dolorosa. Els mecanismes que subjauen en l'efectivitat de la distracció no estan clars, però teòricament la capacitat d'una persona de processar informació és limitada, per tant dirigir-la a una tasca determinada limita l'atenció que pot prestar-ne en una altra. D'aquesta manera, si la persona presta atenció a un programa de televisió, per exemple, pot prestar menys atenció al seu dolor. En termes col·loquials podria dir-se que la distracció és una espècie d'escut sensorial: la persona es protegeix de la sensació dolorosa augmentant els estímuls sensorials procedents d'altres fonts i, en dirigir-hi l’atenció i la concentració, el dolor queda a la perifèria de la seva consciència.

Els estímuls poden ser interns o externs. En el primer cas la persona pot imaginar alguna cosa que la distregui, com ara un esdeveniment feliç del passat o “escoltar-se” a si mateixa cantant en silenci. Els estímuls externs poden incloure veure un programa d'humor o la sèrie preferida a la televisió, o bé escoltar música activament, taral·lejant o marcant el ritme amb les mans o els dits.

Els efectes de la distracció per a l'alleujament del dolor són imprevisibles, però poden incloure la disminució de la intensitat del dolor, l’augment de la tolerància, el canvi de la sensació dolorosa a una de més acceptable (p.ex., un dolor menys agut) i la millora de l'humor. També pot proporcionar a la persona una certa sensació de control sobre la situació.

Entre els aspectes negatius de la distracció es troba el fet que la persona “no sembla que tingui dolor”, i això pot fer que la família o l'equip de salut pensin que en realitat el dolor no és tan sever com diu, la qual cosa pot portar a reduir l'administració d'altres tipus d'analgèsia. Especialment els nens són molt hàbils en l'ús intuïtiu de la distracció per a l'alleugeriment del dolor. Algunes persones informen que quan la distracció finalitza augmenta la presa de consciència del dolor i la fatiga, cosa que fa que estiguin irritables.

L'ús de la distracció és apropiat per alleujar el dolor:

• Durant breus períodes de temps, des de minuts fins a una hora i per a dolors d'intensitat lleu a moderada. 
• En procediments dolorosos de curta durada, com una punció lumbar, canvis d'apòsit, retirada dels punts de sutura, una injecció IM dolorosa o una venipunció.  En aquests casos resulta especialment útil.
• En el període de temps que va des de l'inici del dolor a l'inici de l'efecte d'un analgèsic. 
• Durant la mobilització, com el trasllat del llit a la cadira. 
• De les contraccions uterines durant el part. 
• També pot usar-se durant breus períodes de temps en persones amb dolor crònic, però el seu ús com a principal mecanisme per afrontar aquestes situacions és qüestionable.

El seu ús és inapropiat o pot estar contraindicat per alleujar el dolor:

• En persones hipersensibles als estímuls, per exemple en casos de migranya. 
• En llargs períodes de dolor de moderat a sever.

 

4. Relaxació

Es defineix com un estat de relativa llibertat tant de l'angoixa com de la tensió musculoesquelètica; una situació de tranquil·litat o calma de la ment i el cos.

La relaxació ha de produir l’anomenada “resposta de relaxació”, que fisiològicament és el contrari a la resposta de lluita o fugida caracteritzada aquesta última per l'elevació de la pressió sanguínia, del ritme cardíac i el ritme respiratori, del metabolisme o consum de combustible i un notable augment del flux sanguini en els músculs dels braços i les cames.

Per contra, la resposta de relaxació produeix una disminució del consum d'oxigen, de la respiració, de les pulsacions, de la tensió muscular i un augment de les ones alfa (ones cerebrals detectables amb un electroencefalograma i que es produeixen durant l'estat de relació).

No és fàcil aconseguir un estat de relaxació, ja que relaxar-se no és equivalent a dormir, mirar la televisió o llegir, ni fer una activitat que faci sentir la persona tranquil·la i relaxada. Les tècniques de relaxació poden ser apreses i practicades per qualsevol que hi tingui interès i estan pràcticament lliures d'efectes adversos, especialment les tècniques curtes. Hi ha diferents mètodes de relaxació: la meditació, la visualització, el ioga, la musicoteràpia; encara que no totes són apropiades en tots els casos.

El seu ús és apropiat per dormir millor, minimitzar els efectes negatius de l'estrès continuat o repetit provocat pel dolor o qualsevol altra causa, reduir la tensió muscular, augmentar la sensació de confiança i autocontrol del dolor, disminuir la fatiga (especialment si la tècnica es porta a terme entre 5 i 20 minuts), augmentar l'eficàcia d'altres mesures per alleujar el dolor, augmentar els informes subjectius de millora de l'humor i disminuir el sofriment.

Tanmateix, el seu ús també pot tenir efectes no tan beneficiosos, ja que el suggeriment d'usar la relaxació es pot malinterpretar per part de la persona o la família com a indicatiu que l'equip de salut o creu en la realitat del dolor, mentre que el seu èxit pot ser malinterpretat per part de l'equip de salut com a indicatiu que el dolor està causat principal o exclusivament per problemes psicològics.

Les tècniques de relaxació no sempre alleugen el dolor ni són una panacea per a tota mena de dolors. Una vegada el dolor s'ha fet intens, és difícil portar a terme la relaxació, fins i tot per a persones ben entrenades; no estan indicades per a tothom ja que en algunes situacions i per a algunes persones la relaxació pot augmentar el dolor i el sofriment. 
  

L’ús de la relaxació és apropiat per alleujar el dolor en persones:

• que manifesten el desig d'usar la relaxació per afrontar o controlar el dolor 
• que puguin comprendre les instruccions i puguin concentrar en les directrius que es donen 
• que se senten ansioses, tenses o “tibades” 
• amb espasmes musculars continuats, o que mantenen una postura rígida o no són conscients que tensen en els músculs, per exemple quan premen els punys o les dents 
• amb trastorns del son o fatiga creixent 
• adolescents o adults joves amb cefalees tensionals o migranya 
• que tenen períodes predictibles de dolor o dolor crònic continuat o recidivant, especialment dolor crònic no maligne

 
El seu ús pot ser inapropiat o estar contraindicat (especialment les tècniques que requereixen més d'uns segons i les introspectives o meditatives) per alleujar el dolor en persones:

• que no volen provar la relaxació 
• amb antecedents psiquiàtrics d'al·lucinacions, pèrdua de contacte amb la realitat o il·lusions 
• amb depressió, ja que les tècniques llargues i especialment les centrades en la introspecció poden augmentar la depressió 
• en situacions especialment estressant 
• amb problemes cardíacs, ja que hi ha major risc d'arítmies per estimulació del nervi vague

 

5. Visualització

És una tècnica que utilitza la pròpia imaginació per desenvolupar imatges sensorials que disminueixen la intensitat del dolor o que el fan més suportable ( el transformen, p.ex. en una sensació d'entumiment o fredor). Implica la creació d'imatges mentals o representacions internes; una forma de pensament que moltes persones usen sovint, encara que rep el nom de “representar alguna cosa mentalment”, imaginar alguna cosa, somiar despert o fantasiejar.

L'ús de la visualització en relació amb el control del dolor forma part també d'altres tècniques no farmacològiques com la distracció (imaginar-se que s'està ballant la música que s'escolta seguint el ritme amb els dits o les mans) o la relaxació (imaginar-se que s'està en un lloc plàcid).

Per tant, la visualització pot usar-se:

• com a distracció, ja que produeix un augment de la tolerància al dolor 
• per ajudar a relaxar-se, ja que provoca una disminució del sofriment associat al dolor 
• per produir una imatge d'alleujament del dolor, la qual cosa comporta una reducció en la percepció de la intensitat dolorosa

L'ús de la visualització és apropiat per alleujar el dolor en persones:

• que sol·liciten usar la visualització, que ho desitgen o han utilitzat anteriorment enfocaments no tradicionals (a més dels convencionals) per a la salut 
• que comprenen les instruccions i són capaces de concentrar-se en la imatge 
• amb dolor agut o crònic, en especial a l'inici de problemes potencialment llargs 
• que tenen habilitats artístiques (pinten, modelen fang, tallen fusta), que fan servir la creació d'imatges en la conversa, que llegeixen molt, o que admeten els seus somnis o parlen sobre ells

 
El seu ús pot ser inapropiat o estar contraindicat per alleujar el dolor en persones:

• que no vulguin provar la visualització 
• que no es poden concentrar 
• amb antecedents psiquiàtrics o trastorns emocionals greus 
• amb poca energia o poc temps per dedicar-se a l'ús de la visualització

 

6. Teràpies complementàries

Es denominen així els tractaments (productes i pràctiques terapèutiques) que no formen part integral de la medicina convencional o al·lopàtica. Les anomenades teràpies complementàries poden classificar-se segons diferents criteris, un dels quals les divideix en cinc grups  principals: sistemes mèdics alternatius, intervencions ment-cos, tractaments basats en la biologia, mètodes basats en manipulació i cos, i teràpies amb energia.

 

Sistemes mèdics alternatius

Els sistemes mèdics alternatius es refereixen a sistemes complets de teoria i pràctica que han evolucionat independentment entre ells i sovint abans de l'aparició del sistema biomèdic convencional. Molts són sistemes tradicionals de medicina practicats per cultures individuals arreu del món.

Per exemple, la medicina tradicional oriental que emfatitza el balanç apropiat o alteracions de qi (es pronuncia “xi”) o energia vital, en la salut i la malaltia respectivament. Consisteix en un conjunt de tècniques i mètodes, com l'acupuntura, que estimula punts anatòmics específics amb propòsits terapèutics, usualment perforant la pell amb una agulla. O la medicina ayurvèdica (ciència de la vida), procedent de l'Índia, que és un sistema de medicina que comprèn i considera amb una importància equivalent el cos, la ment i l'esperit, amb el propòsit de restaurar l'harmonia innata de la persona.

 

Intervencions ment-cos

Aquestes intervencions utilitzen una varietat de tècniques dissenyades per facilitar la capacitat de la ment d'afectar la funció i els símptomes corporals. Inclou certes pràctiques ara considerades corrents i amb una base teòrica ben documentada, com l'educació per a la salut i enfocaments cognitiuconductistes. En aquest grup s'inclouen també la meditació, certs usos de la hipnosi, la dansa, la música i la teràpia de l'art, l'oració i la curació mental. 
 

Teràpies basades en la biologia

Inclou pràctiques, intervencions i productes basats en la substància natural i biològica. Moltes vegades se superposen amb l'ús que la medicina convencional assigna als suplements alimentaris. S'inclouen teràpies basades en herbes i dietes especials, com ara les dietes biològiques individuals o les ortomoleculars (la medicina ortomolecular treballa a partir de la concentració òptima de les substàncies que estan presents en el cos normalment, amb el propòsit de tractar la malaltia i de preservar la salut).
 

Mètodes basats en la manipulació del cos 

Aquesta categoria inclou mètodes que es basen en la manipulació o el moviment del cos. Per exemple els quiropràctics es concentren en la relació entre l'estructura (principalment la columna) i la funció i com aquesta relació afecta la preservació i la restauració de la salut; és a dir, usen teràpia de manipulació com una eina integral del tractament.

Alguns osteòpates que emfatitzen particularment el sistema musculoesquelètic practiquen la manipulació osteopàtica perquè creuen que tots els sistemes del cos funcionen junts i que l'alteració d'un sistema pot impactar la funció en qualsevol altre part del cos. Els massatgistes manipulen els teixits tous del cos per normalitzar-los.
 

Teràpies amb energia 

Les teràpies amb energia es concentren en els camps energètics originaris del cos (camps biològics) o en camps d’origen diferent (camps electromagnètics).

Les teràpies de camps biològics tenen el propòsit d'afectar els camps d'energia que envolten i penetren el cos humà, tot i que la seva existència encara no s'ha provat experimentalment. Algunes formes de teràpies amb energia influeixen en els camps biològics amb la pressió o la manipulació del cos col·locant les mans sobre aquests camps o a través d’aquests. És el cas del txi-kung, el reiki i el tacte terapèutic.

Les teràpies bioelectromagnètiques inclouen l'ús no convencional dels camps electromagnètics, com els camps de polsos, els camps magnètics o els camps de corrent altern o directe, per tractar per exemple l'asma o el càncer, o suportar el dolor. 

Consells de salut: Teràpies complementàries

 

7. Psicoteràpia

 
El fet de considerar el dolor com una experiència i no com una sensació implica acceptar que, a més del dany físic, el dolor porta associats una sèrie de processos psicològics tan desagradables, durs i amenaçadors, com el propi dolor i que aquests processos s'hi uneixen indissolublement. Per entendre aquests fenòmens cal distingir entre dolor i sofriment.

El sofriment és una reacció afectiva produïda per un estat emocional: es pateix amb la pèrdua d'un ser estimat o amb la por que ens ocorri una desgràcia a nosaltres o a algú pròxim. De fet, la reacció emocional associada al sofriment pot ser molt més intensa i insuportable i té efectes molt més devastadors per a la qualitat de vida que un dolor físic fort.

El mateix dolor pot generar una reacció afectiva que incrementa el sofriment associat, cosa que dóna lloc a una sèrie de sentiments insuportables que es barregen i es fan indistingibles del dolor mateix. Per exemple, quan el dolor provoca un empitjorament de la relació amb els éssers estimats, incapacitat per dur a terme les activitats de la vida diària o per treballar, el sofriment associat a aquest dolor és molt més gran que el que correspondria pel dany físic que el genera inicialment.

Perquè el tractament del dolor tingui èxit, moltes vegades s’ha de tenir en compte els aspectes psicològics que sorgeixen associats al dolor, per disminuir el sofriment que comporta.

Els intents d'eliminar el dolor crònic poden portar a entrar en cercles viciosos que no únicament no solucionen el problema, sinó que l’empitjoren; la ruptura d'aquests cercles és un dels objectius prioritaris del tractament psicològic del dolor.

Els principals cercles viciosos que s'estableixen són els següents:

1. Una sèrie de reaccions automàtiques que generen canvis corporals per disminuir o suportar el dolor: modificació de la respiració i la postura o increment de la tensió muscular. Aquestes reaccions, si es mantenen molt de temps, poden acabar provocant contractures musculars i problemes de dolor en zones pròximes, amb la qual cosa augmenta tant el problema inicial com el seu impacte, i s’entra en un cercle viciós del qual és difícil sortir. 
2. La dificultat per lluitar contra el dolor crònic i el fracàs en el control d’aquest dolor porta a un estat d'ansietat i depressió que a la vegada potencia les sensacions doloroses, ja que l'estat anímic les fa més insuportables. Això fa que el dolor augmenti i que augmenti també l'esforç per reduir-lo, per la qual cosa el fracàs és més important. 
3. A vegades el dolor té el que s’anomena “beneficis secundaris”, quan evita haver de fer determinades coses o ajuda a aconseguir l'atenció de les persones estimades. Però aquests suposats “beneficis” en realitat deterioren les capacitats personals i limiten les relacions amb els altres de manera determinant. A més, no permeten oblidar el dolor i dedicar-se a una altra cosa i, per tant, dificulten o endarrereixen superar-lo. 
4. Els canvis socials derivats de la nova situació incrementen notablement l'estrès ja que la persona ha de fer més esforç per mantenir la mateixa activitat que abans o, per exemple, corre el risc de perdre la feina o reduir els seus ingressos; aquest esforç addicional empitjora el dolor. 
5. El fracàs en els tractaments del dolor pot portar a abandonar el tractament prescrit amb el consegüent empitjorament general.

 
De vegades, el problema no és tant l'existència de dolor crònic, sinó que aquest deteriora tots els aspectes de la vida de la persona i comporta complicacions personals, familiars, laborals i socials. Per sortir dels cercles viciosos és important prendre consciència que en molts casos no és possible canviar la situació, per tant l'únic camí que queda és acceptar-la.

Acceptar la situació no significa no fer res per evitar-la sinó que implica desmuntar els cercles viciosos i dur a terme el tractament mèdic adequat, prendre consciència de les limitacions que comporta el dolor crònic i seguir fent allò que és possible fer, adaptant els objectius a les pròpies capacitats.

Acceptar la situació, finalment, no és quedar-se amb el sofriment que es té: l'acceptació disminueix el sofriment i fins i tot inicia el procés psicofisiològic de l'habituació, així el dolor es fa més tolerable ja que la persona s’hi habitua i disminueix l'ansietat, la por i la depressió.

Aquest consell aparentment senzill d'acceptar el dolor i obrir-se a la seva experiència, és en realitat molt dur ja que suposa que la persona ha d'incorporar en el seu propi autoconcepte la nova incapacitat de controlar el dolor i les limitacions que té i, malgrat això, trobar un sentit a la seva vida. És en aquest punt on la teràpia psicològica pot resultar d'ajuda ja que disposa de diferents enfocaments i prou eines per enfrontar-se amb èxit a aquests problemes. 

- repercussions personals, familiars i socials

 

8. Mesures ambientals

L'excés de soroll, les olors desagradables o massa intensos o una il·luminació excessiva, poden alterar el descans i el son, fins i tot desencadenar o empitjorar certs tipus de dolors, tot això augmenta l'ansietat i la inquietud i, per tant, disminueix la tolerància al dolor.

 

9. Associacions de malalts o participació en grups d'ajuda

Tant les agrupacions de malalts com els grups d'ajuda mútua brinden suport a la persona afectada i als familiars, ja que donen informació i proporcionen recursos. Establir i mantenir les relacions amb aquests grups no solament ajudarà la persona, sinó que també ella ajudarà els components dels diferents col·lectius. 

Aquests són els objectius bàsics d'aquests grups i associacions:

• Atendre, acompanyar i guiar les persones afectades en tots els àmbits que els concerneixen (sanitari, social, laboral o personal), per augmentar la seva autoestima i minimitzar el sofriment. 
• Fomentar l'expressió de sentiments i vivències davant el fet dolorós en un entorn favorable i comprensiu amb la situació que viu la persona. 
• Promoure actes d'informació sobre la malaltia o el símptoma que causa el dolor, mitjançant l'organització de conferències, cursos i congressos sobre tots els aspectes que els siguin útils i influeixin favorablement en el curs i el tractament del dolor. 
• Sempre que sigui possible, participar en els fòrums sanitaris i socials relacionats amb el dolor a fi de fer-lo visible i sensibilitzar la societat. 
• Promocionar l'associacionisme de les persones que pateixen dolor com una forma important de pressionar les administracions sanitàries perquè compleixin els seus compromisos sanitaris assistencials i científics, i sobre la societat i les seves institucions socials per aconseguir la seva sensibilització. 
• Afavorir i promocionar les activitats científiques dirigides al millor coneixement del dolor: les causes, les manifestacions i el tractament.