Infermera virtual.com

Al llarg de la vida es poden viure moltes més pèrdues que les de la mort de persones estimades, com per exemple les renúncies als somnis irrealitzables, la pèrdua de la joventut, la pèrdua de la salut, la mort d’un animal de companyia, el trencament d’una relació (per la separació o el divorci de la parella), els avortaments (tant espontanis com induïts), la pèrdua del lloc de treball, la pèrdua de l’habitatge, etc. Parlar de dol és, evidentment, parlar de dolor i de patiment i el grau d’afectació en cada persona dependrà del significat que l’objecte perdut tingui per a aquesta persona.

Són totes les pèrdues que tenen a veure amb un mateix i amb el propi cos, com ara la pèrdua de les capacitats intel·lectuals i les capacitats físiques a conseqüència d’una malaltia, d’un accident, etc. 

Es tracta de les pèrdues d’objectes o de possessions que pertanyen a la persona. Solen tenir lloc quan es produeixen canvis de residència, canvis laborals, etc., que s’han de dur a terme per força major, com per exemple quan s’ha de canviar d’habitatge i, consegüentment, també d’escola o de feina o quan té lloc la jubilació. 

 Són les pèrdues que impliquen els canvis al llarg de les diferents etapes del cicle vital: els canvis en la infància, en l’adolescència, en la joventut, en l’adultesa i en la vellesa. 

Són les pèrdues relacionades amb l’altre, és a dir, amb les persones que ens acompanyen i que són significatives en la nostra vida. S’hi inclou la mort de persones properes, el fet de posar fi a una relació (a causa d’una separació, un divorci o un avortament), les privacions afectives i els canvis de relacions i vincles que comporten pèrdues d’amistats, de companys d’escola o de feina, etc., per canvis inevitables de lloc de residència.

La majoria de fonts documentals consideren que aquestes pèrdues són les més estressants. Assenyalen especialment que les que produeixen un impacte emocional més fort són la pèrdua per la mort d’un fill, tant sigui per mort sobtada, per accident o per suïcidi, i la pèrdua d’un fill no nascut per avortament espontani.

4.1 Mort d'un fill; 4.2 Mort d'un germà; 4.3 Mort d'un membre de la parella; 4.4 Ruptura de la convivència amb la parella; 4.5 Mort per suïcidi.

4.1. Mort d’un fill

4.1.1 L'accident;  4.1.2 La mort gestacional, perinatal i neonatal

4.1.1 Accident

4.1.2La mort gestacional, perinatal i neonatal

4.2. Mort d'un germà

4.3. Mort d'un membre de la parella

4.4. Ruptura de la convivència amb la parella

4.5 Mort per suïcidi  

Quan les persones viuen una pèrdua, sigui a causa de la mort d’una persona significativa o per qualsevol altra causa, es desencadena un procés d’elaboració de la pèrdua que s’anomena procés de dol, i que no és altra cosa que la manera en què el cos i la ment s’adapten a aquesta pèrdua. Si bé és una resposta emocional que desestabilitza de manera temporal la persona que ha patit una pèrdua, és important entendre que es tracta d’un procés evolutiu normal, un procés d’adaptació natural que permet retrobar l’equilibri que s’ha trencat per la pèrdua.

El procés de dol s’inicia amb la presa de consciència de la possible pèrdua. Aquest fet mobilitza les emocions, que, al seu torn, prepararen el cos per a l’acció, és a dir, per expressar els sentiments (de tristesa, ràbia, impotència, el plor, etc.). La manifestació dels sentiments és una acció necessària per tenir plena consciència de l’absència, d’allò que ja no hi és. I aquesta presa de consciència de l’absència, el contacte amb la temuda absència, és el que permet finalitzar el procés: acceptar la nova realitat.

Olga Herrero i Concepció Poch (2003), psicòlogues clíniques i psicoterapeutes, han descrit les següents característiques del procés de dol:

• És un procés:
  
  El dol és un procés que evoluciona a través del temps i de l’espai, tot i que quan una persona viu una pèrdua té la sensació que el món es paralitza i que sempre es quedarà així.
• És normal:
  
  El procés de dol és quelcom que tothom viu al llarg de la seva vida com una reacció a una pèrdua significativa, encara que la manera d’afrontar-la pot ser diferent.
• És dinàmic:
  
  La persona experimenta i canvia al llarg del temps amb oscil·lacions en el canvi d’humor i en la sensació de malestar o benestar. Això implica que la persona que viu un procés de dol entra en situacions que no són gens estables, sense que això vulgui dir que es fa un retrocés o que no s’avança en el procés de dol.
• Depèn del reconeixement social:
  
  Quan una persona viu una pèrdua, tant ella com el seu entorn són els que reben l’impacte. La persona inicia un procés individual que alhora també és col·lectiu atès que requereix el reconeixement social explícit de la pèrdua per tal de poder elaborar el procés de dol amb normalitat.
• És íntim:
  
  El component individual que es desencadena en la situació de pèrdua possibilita desenvolupar reaccions pròpies i alhora diferents de les d’una altra persona que ha viscut una situació semblant, de manera que el que s’ha après al llarg de la vida i les pròpies creences davant la mort o una altra pèrdua influeixen directament en l'elaboració del procés.
• És social:
  
  El procés de dol, al seu torn, és social per tal de poder compartir el que és íntim. Les pèrdues es manifesten socialment mitjançant rituals establerts en cada cultura. Sentir-se acompanyat en aquests actes és una manera de rebre dels altres el suport i l’estimació, la qual cosa també ajuda en l’elaboració del dol.
  
  La pressió que exerceix l’entorn pot dificultar l’elaboració del procés de dol, perquè massa sovint s’empeny la persona cap a una ràpida acceptació de la nova situació, amb la finalitat que al més aviat possible retorni a les activitats que s’ han deixat de fer amb motiu de la situació de pèrdua.
• És actiu:
  
  La persona té i ha de tenir un paper molt actiu en l’elaboració de la pèrdua perquè ha de prendre les decisions que li permeten atorgar el significat de pèrdua amb tot el que això implica: la renúncia per tal de reconduir el buit que ha deixat la pèrdua i poder seguir vivint.

L’objectiu principal en tot procés de dol és elaborar i resituar la pèrdua en un temps raonable, d’una manera adaptativa per prevenir o detectar, al més aviat possible, un procés de dol complicat o disfuncional. Això implica acceptar la pèrdua, patir la pena i el dolor emocional, adaptar-se al medi sense l’objecte del dol i reconduir l’energia cap a altres relacions o objectes significatius.

La durada d’un procés de dol és variable i depèn de cada persona i de la seva situació. Els experts en el tema coincideixen, però, a determinar que l’elaboració del dol té lloc en un període comprès entre un i dos anys quan la pèrdua és d’una persona significativa, i en un període menor quan l’objecte del dol és un altre tipus de pèrdua.Si bé és una resposta emocional que desestabilitza de manera temporal la persona que ha patit una pèrdua, és important entendre que es tracta d’un procés evolutiu normal, un procés d’adaptació natural que permet retrobar l’equilibri que s’ha trencat per la pèrdua.  

La majoria d’autors classifiquen el dol en tres tipus: 1. Dol normal, 2. Dol anticipat, 3. Dol complicat

Es caracteritza per presentar una sèrie de símptomes cognitius, conductuals, emocionals i orgànics que apareixen en el transcurs del procés. De vegades, en el cas de patir una pèrdua prevista des de fa temps, pot ser que no hi hagi manifestacions característiques del dol o, fins i tot, es pot experimentar un gran alleujament; aquesta reacció és normal perquè que el veritable dol s’ha fet abans de viure la pèrdua (dol anticipat). 

Es caracteritza perquè la persona mobilitza els mecanismes emocionals i intel·lectuals que permeten elaborar la pèrdua abans que es produeixi. Es refereix al procés que té lloc de manera anticipada a la pèrdua i inclou els símptomes del dol normal. Es tracta d’una conducta normal i, en el cas de persones amb malalties de llarga durada, alguns estudis indiquen que el dol anticipat millora l’adaptació dels familiars i l’acceptació de la pèrdua. 

La intensitat de les emocions i les alteracions físiques i psicològiques que provoquen una situació de dol depenen de diversos factors:

• El tipus de pèrdua: relacional, intrapersonal, material, evolutiva o relacional. 
• Els factors de la història personal: el coneixement i l’aprenentatge previ del sentit de la vida i de la mort, és a dir, com s’ha viscut en la família, en l’escola o en la societat en general, si es creu o no que la mort forma part del fet de viure, etc. 
• La situació personal i familiar: la composició familiar (si hi ha nens petits o no), si hi ha dificultats econòmiques, si no hi ha acompanyament de la família, si es viu sol, etc. També s’hi inclouen els recursos de què la persona disposa, tant els interns, com ara la gestió de les emocions, com els externs, com la situació laboral, el nivell socioeconòmic, la família i els amics. 
• La societat i la cultura: les persones immigrades, per exemple, quan es troben amb una cultura de la societat d’acollida diferent a la del seu país d’origen poden tenir dificultats per elaborar el dol. 
• La religió, que s’entén com l’existència d’un sistema de creences estructurades que tracten aspectes espirituals sovint amb un codi de comportament ètic i una filosofia determinada. La religió pot esdevenir una eina d’ajuda per a les persones creients perquè pensen que han d’acceptar el sacrifici de viure sense l’objecte de la pèrdua. 
• L’espiritualitat, que, en un sentit ampli, és la capacitat íntima dels éssers humans de buscar el sentit de l’existència, com per exemple buscar les preguntes sobre el perquè de l’existència, del patiment, de la capacitat d’estimació i de perdonar, així com la capacitat de veure més enllà de les circumstàncies presents que permeten a la persona orientar la seva vida i sobreposar-se a les dificultats. L’espiritualitat pertany a un aspecte universal de l’ésser humà que es desenvolupa i evoluciona en el més íntim del viure de cadascú i que afecta, al seu torn, la relació amb els altres.

   
Si el procés de dol és per la pèrdua d’una persona estimada, també hi influeixen els factors següents:

• Els dols previs. 
• L’edat de la persona que ha mort. 
• La relació afectiva i familiar amb la persona que ha mort. 
• La relació de dependència envers la persona que ha mort. 
• El context i la situació en què s’ha produït la mort. 
• Les causes de la mort.

Quan a una persona se li comunica que té una malaltia amb un pronòstic greu, reacciona negant el diagnòstic com a resposta. La persona vol creure que és un error i busca una altra oportunitat. Aquesta fase de negació li permet una treva, li dóna temps per pensar; és un intent d’autoprotecció contra el dolor i el patiment. La negació es un amortidor de l’efecte del xoc. L’atordiment del primer moment fa que no es visqui com una situació del tot real. 

Quan es confirma el diagnòstic, la persona reacciona amb rebel·lió enfront la situació, es comença a preguntar el perquè. Apareix el sentiment d’enveja de les persones sanes; la persona desitjaria tenir la salut dels altres. Tot el que viu li produeix dolor, la seva situació l’omple d’odi i de rancor. L’autoestima baixa pel fet de “no haver estat escollida” per seguir vivint. 

En aquesta etapa apareix la temptació de “negociar amb el temps”, s’intenta fer un tracte amb qui la persona creu que controla la situació (amb un mateix, amb Déu, amb el destí, etc.): “em portaré bé”, “seré bo”, “aniré en peregrinació a…”, etc. La negociació és una conducta regressiva (en el sentit de tornar enrere) i pot derivar una altra vegada a l’etapa de negació. 

La persona pren consciència absoluta que tots els passos anteriors han fracassat. És un procés de preparació davant la possibilitat de morir aviat. Hi ha molt de dolor i patiment per l’evidència del que està passant. 

Requereix haver tingut el temps necessari per superar les fases anteriors. La persona ha elaborat la seva mort, en el sentit que entén que es morirà, que ha arribat l’hora i que no ho pot canviar. La persona que accepta, inicia el temps de comiat, del perdó dels altres, de la resolució de possibles conflictes anteriors. Aquesta situació és el camí cap a la pau interna. 

2.1 La Societat Espanyola de Cures Pal·liatives (SECPAL) defineix quatre etapes seqüencials que el cuidador o la família elabora en el procés de dol:

• L’experimentació de la pena i del dolor. 
• El sentiment de por, de ràbia, de culpa i de ressentiment. 
• L’expressió d’apatia, tristesa i desinterès. 
• La reaparició de l’esperança i la reconducció de la vida. 

Dol anticipat

És el temps caracteritzat pel xoc inicial davant el coneixement d’un pronòstic i de la negació d’una mort propera. Els sentiments són de molta intensitat emocional i esdevé un gran impacte per a tota la família. Se situa en els primers dies.

Dol agut

Són moments intensos i excepcionals de veritable catàstrofe psicològica, caracteritzats pel bloqueig emocional (alteració fisiològica o patològica, funcional o orgànica, que dificulta o impedeix el funcionament normal d’una estructura de l’organisme. El blocatge mental és la interrupció del curs del pensament o de la memòria de manera brusca, sovint relacionada amb factors emocionals. El blocatge emocional és aquell que origina trastorns en les funcions psicològiques i el blocatge intel·lectual és aquell que es manifesta per un dèficit de rendiment cognitiu) (no hi ha capacitat per manifestar cap sentiment; no es manifesta el plor, ni la tristesa, ni la ràbia, etc.), per la paràlisi psicològica (no hi ha capacitat per pensar, per prendre decisions, i s’experimenta molta confusió) i per una sensació d’atordiment i d’incredulitat davant el que s’està vivint. Se situa en les primeres setmanes després de la mort.

Dol primerenc

Des de les primeres setmanes fins a uns tres mesos després de la mort. És el temps de negació, de buscar la persona que ha mort. Els sentiments són de ràbia, dolor i el plor. Hi ha un patiment profund. La persona encara no s’adona de la veritable realitat de la pèrdua.

Dol intermedi

Des dels primers mesos fins a un any després de la mort. Es un període de vivències contradictòries. Quan es reinicia la vida quotidiana es comença a percebre progressivament la realitat de la pèrdua, quan es troben a faltar, i molt, els rols que desenvolupava la persona que ha mort. Apareixen dols cíclics (aniversaris, festes). És un temps de solitud i aïllament, de pensaments obsessius. De vegades vol dir experimentar el fet de viure sol. És un període decisiu perquè significa la renúncia definitiva a qualsevol esperança de recuperar la persona perduda. Els períodes de normalitat són cada vegada més freqüents, i es gaudeix cada vegada més de situacions que abans eren agradables sense experimentar sentiments de culpa. El record és cada vegada menys dolorós.

Dol tardà

És el temps que passa des del primer any fins als quatre anys després de la mort. La persona ja ha establert una nova manera de viure basada en nous patrons de pensament, sentiment i conducta que pot ser igual d’agradable que abans de la pèrdua. El sentiment de solitud pot ser-hi sempre, però ja no és l’únic. Es comença a viure en el futur, no en el passat.

Dol latent

Després de passar per un procés de dol de manera sana, mai no torna a ser com abans. El dol és un fet transcendental que marca les relacions amb els altres. Amb el temps el dolor és més suau, però la tristesa es pot reactivar davant de qualsevol estímul que recordi la pèrdua. 

2.3 John Bowlby (1968), psicoanalista, aporta la seva visió des de la teoria del despreniment, que descriu com tot allò que ens fa dependents de l’altre. Les persones mantenen vincles relacionals (lligam, unió, relació que hi ha entre persones) imprescindibles per sobreviure, no només perquè aquestes persones ajuden a cobrir les necessitats bàsiques com ara l’alimentació, el sexe, la companyia, etc., sinó des d’un vessant de necessitat social. Aquest vincle crea emocions intenses i la seva pèrdua real o percebuda desencadena ansietat i desesperança.

Bowlby agrupa el procés en tres etapes primordials:

1. Protesta: es manifesta amb sentiments de negació i còlera o fúria.
2. Desesperança: es manifesta amb tristesa i depressió. 
3. Despreniment: finalment, arriba l’acceptació.

2.4 Shulz i Brown (1978), psicoterapeutes, descriuen les fases de manera més genèrica i en tres apartats seqüencials: inicial o d'evitació, de dolor agut i de resolució del dol. 

1. Fase inicial o d’evitació:
   
   És una reacció normal i terapèutica que sorgeix com a defensa de la pèrdua fins que la persona es capaç d’assimilar-ne gradualment el cop. Es donen manifestacions de xoc i d’incredulitat; la negació pot durar des d’hores fins a setmanes o mesos. Hi predomina un sentiment profund de tristesa i plor intens.
    
2. Fase del dol agut:
   
   Es manifesta amb dolor per la separació i desinterès pel que passa al món. Hi ha sentiments profunds de ràbia i de desorganització generalitzada.
    
3. Resolució del dol:
   
   És la fase final d’adaptació a la pèrdua, en què es fa l’adaptació a les activitats de la vida diària de manera gradual. Es reorganitza el propi món caòtic sense la pèrdua.

2.5 J. Bucay (2003), metge psicoterapeuta, descriu les etapes del procés de dol com a fases que agrupen les manifestacions necessàries per poder seguir endavant i poder superar la pèrdua. Considera que elaborar el dol no és oblidar, sinó recordar amb tendresa i sentir que el temps que s’ha compartit ha estat un gran regal, és entendre que l’amor no s’acaba amb la mort. Les cinc etapes o fases són: incredulitat, fúria, desolació, acceptació i postcicatrització.

1. Incredulitat.
   
   És una etapa caracteritzada pel xoc inicial i la no acceptació de la pèrdua. La negació és un intent d’autoprotecció contra el dolor i el patiment. Es viu en un món de ficció, com si la pèrdua encara no s’hagués produït i en què el que ha passat no s’accepta que ha passat. És un procés de confusió que permet distanciar-se de la situació. Cal que passi un temps per elaborar el procés de dol. Hi ha aplanament emocional (no s’expressen sentiments)  i es viu amb la fantasia de despertar i que tot sigui un somni. Passada aquesta fase, es connecta amb el dolor que envaeix la consciència real, la de la veritat, i la situació esdevé desbordant.
    
2. Fúria.
   
   Es prepara el cos per ser capaç de suportar la tristesa. S’experimenta un profund sentiment de ràbia, un fort sentiment de solitud, sense força per sobreviure. Es visualitza el futur com un futur sense sentit, no es tenen ganes de viure’l i es té la forta convicció que no es podrà superar la pèrdua. S’experimenten vivències emocionals contradictòries, es fan presents molts records i alhora es pensa que la pèrdua no és real. S’inicia un període de recolliment i de solitud que ajuda a entendre la renúncia definitiva. A poc a poc es perd qualsevol esperança de recuperar la persona estimada i es comença, per tant, a estructurar la realitat. No obstant això, s’alternen dos estats d’ànim oposat: es creu que la pèrdua és real però es manté l’anhel desesperat d’incredulitat acompanyat d’un bri d’esperança que tot pot tornar a ser com abans. Durant aquesta etapa sovint cal reestructurar els rols familiars, la qual cosa afegeix més preocupació a la situació. Així mateix, es tenen sentiments de culpa cap a les persones que no han fet res per salvar la persona que ha mort i sentiments de ràbia per l‘abandonament.
     
3. Desolació.
   
   Impera un sentiment profund de tristesa per l’evidència que la situació de la pèrdua és irreversible i impotència per la certesa que s’ha perdut definitivament la persona estimada. També hi ha manca d’energia per fer les activitats de la vida diària. Afloren sentiments obsessius encaminats a situar la persona que ha mort en un lloc màgic (qualsevol lloc que no es pot veure però que hi és present). La desolació fa sorgir la identificació amb alguns aspectes de l’altre i té lloc una revalorització una mica exagerada de les virtuts reals, que es transforma amb idealització.
    
4. Acceptació.
   
   A poc a poc es recuperen els sentiments positius i les ganes de viure. És el moment dels pactes amb un mateix i del compromís amb els altres per tornar a la normalitat i reprendre les activitats socials És el moment de transformar l’energia lligada al dolor en una acció, fer alguna cosa útil per a un mateix i per als altres. S’interioritza el que la persona ha significat i es pren consciència de les coses bones que ha deixat.
     
5. Postcicatrització.
   
   És el temps del després. Quan s’elabora una pèrdua no s’oblida, es recorda el passat, però, amb el temps, el record ja no és dolorós i es pot parlar de la pèrdua sense patiment.