Infermera virtual.com

La història de la IC forma part de la història de la cardiologia, dels coneixements relacionats amb l’anatomia, la fisiologia i les funcions del cor, les diferents patologies i tractaments i, finalment, els mètodes complementaris de diagnòstic que han permès conèixer el funcionament del cor i ajudar al diagnòstic precoç dels trastorns cardíacs.

Ja els egipcis van descriure un tipus de malaltia que es caracteritzava per la “producció de líquid on el cor sura, s’enfonsa i es desplaça”, referència que recorda al diagnòstic de la IC. A l’antiga Grècia, la filosofia i el pensament influencien la interpretació que es fa sobre l’estructura i les funcions del cor com a òrgan central del cos i de l’ànima, i com a centre escalfador de la sang. El metge grec que més va aportar a la història de la cardiologia va ser Galè de Pèrgam (130 dC), amb la descripció de les diferències estructurals entre artèries i venes, la demostració que per les artèries circulava sang i no aire (pneuma), com fins al moment s’afirmava, i una descripció inicial de les vàlvules del cor. No obstant això, Galè mantenia la tesi que l’envà entre els ventricles era porós i la sang circulava lliurement entre les cavitats cardíaques. No serà fins al segle XVI que es comença a estudiar de manera més concreta la funció cardíaca i el sistema circulatori, amb figures com Andreas Vesal, anatomista flamenc del segle XVI, i Marcello Malpighi, anatomista i biòleg italià del segle XVII. A mitjans del segle XVI, l’any 1553, el teòleg i científic espanyol Miquel Servet planteja per primera vegada l’existència d’una circulació menor i s’estableix una primera teoria sobre la circulació major per part del metge, filòsof i botànic italià Andrea Cesalpino.

Gràcies a l’aportació d’aquests i d’altres científics, s’aclareix la divisió del cor en cavitats dretes i esquerres, separades per un envà impermeable, i la presència de vàlvules cardíaques unidireccionals que impedeixen que la sang retorni cap a la vena cava o els pulmons. Gairebé setanta anys després, el metge anglès William Harvey serà qui finalment unificarà les dues xarxes circulatòries en el cor, definit com a òrgan motor d’impulsió de la sang. Va plasmar els seus descobriments en el seu llibre Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus, és a dir, “Del moviment del cor i la sang dels animals” (1628) i, fins a dia d’avui, és considerat com el pare de la circulació.

Durant els segles XVII i XVIII, i amb els coneixements anatòmics i fisiològics més assentats, s’incrementa la producció de textos sobre patologia cardíaca. El francès Jean-Nicolas Corvisart, metge personal de l’emperador Napoleó Bonaparte, descriu la diferència entre la hipertrofia (engrandiment de la paret dels ventricles pel creixement de les fibres musculars) i la dilatació del cor (augment del múscul cardíac, que s’ha estirat i deformat, i que no és capaç de recuperar la forma original). L’any 1749 el metge francès Jean-Baptiste Sénac publica el Tractat sobre l’estructura del cor, el seu funcionament i les seves malalties, que es va utilitzar com a llibre de referència fins al segle XIX i en el qual es descriu per primer cop el conjunt de manifestacions clíniques de la insuficiència cardíaca congestiva. Entre finals del segle XIX i principis del XX destaquen personatges com el metge francès Pierre Charles Potain, que va descriure el ritme de galop (ritme cardíac amb una cadència especial que recorda el galop d'un cavall) o el tercer soroll cardíac, signe que entre d’altres caracteritza la IC. Durant el segle XX s’incrementa l’interès per la classificació i el diagnòstic de la IC, amb teories com la classificació de la IC en anterògrada i retrògrada l’any 1902 per part del cardiòleg escocès Sir James Mackenzie (teoria que ja havia estat exposada pel cardiòleg anglès James Hope l’any 1832). Cal destacar la descripció que l’any 1933 exposa el cardiòleg britànic Thomas Lewis al seu text Malalties del cor, sobre el problema que implica per a la pràctica cardiològica el diagnòstic i la valoració de la IC. Diu textualment:

“És impossible realitzar un estudi complet de la bibliografia relativa a les malalties del cor sense adonar-se que el veritable problema rau en què el cor és incapaç en major o menor mesura d’executar el seu treball [...] El centre de la pràctica cardiològica és reconèixer els primers símptomes de la IC i diferenciar entre els seus graus.[...] El metge ha de plantejar-se dues preguntes fonamentals. Primera: és el cor capaç de dur a terme el seu treball en condicions de repòs? Segona: quina és la reserva funcional del cor? En gairebé tots els casos aquestes dues preguntes es poden respondre mitjançant els recursos senzills de l’interrogatori clínic i l’exploració física.” (Font: Braunwald, E).

Ja immersos en ple segle XX i en relació amb el tractament quirúrgic, la possibilitat d’intervenir el cor aïllat de la circulació sanguínia a partir del 1952, amb l’aparició de la primera màquina cor-pulmó, va permetre operar persones amb malalties valvulars i substituir les vàlvules amb èxit i, uns anys més tard, l’any 1967, la reparació de vasos coronaris amb una oclusió. En aquest mateix any, quan el cirurgià sud-africà Christiaan Neethling Barnard duu a terme el primer trasplantament de cor entre humans, s’obre la porta a l’esperança a moltes persones amb IC.

Però si hi ha un episodi que realment ha fet avançar en la història de la IC és el del descobriment d’herbes amb propietats cardiotòniques. Ja en el Tractat del cor del Papir d’Ebers, de l’època assiriobabilònica (1500 aC), se cita l’escil·la, una variant de ceba indicada per als “estats edematosos i la hidropesia” (estat de retenció de líquids als teixits). En aquest tractat s’adverteix que cal una administració acurada en funció de la resposta de la persona pel perill que comporta, advertència que fa pensar que ja es coneixia el seu risc tòxic. El bulb de l’escil·la, com l’estrofantina (extreta de la planta coneguda com a estrofant) i, posteriorment, les fulles de digital (Digitalis purpurea) s’utilitzaran en malalts de cor pel seu efecte diürètic i cardíac (per la regulació del pols). L’any 1785 el metge anglès William Withering va investigar la causa de la milloria d’una malalta amb un “cor feble” a qui va augurar un diagnòstic infaust i que, després de prendre una infusió tradicional amb més de 20 herbes preparades per una remeiera local amb fama de guarir casos en què els metges fracassaven, va millorar espectacularment. Withering va descobrir que la substància responsable de la millora era la fulla de la didalera o Digitalis purpurea, substància que en forma de digital encara s’administra actualment a persones amb IC. Withering va publicar el seu treball al text An account of the foxglove and some of its medical uses, que conté informes sobre proves clíniques i notes sobre la toxicitat de la digital. Els estudis posteriors en relació amb la digital, un glucòsid cardiotònic (fàrmac que incrementa la força de contracció del cor), se centren a aclarir científicament les seves funcions i a assolir una presentació i una posologia que reduís els seus riscos. L’any 1888 el fisiòleg i farmacòleg anglès Sydney Ringer indica les següents accions beneficioses de la digital: “fortificar l’acció del cor afeblit, disminuir la força dels batecs del cor que funciona amb massa energia, disminuir la freqüència dels batecs cardíacs, corregir l’acció irregular del cor i augmentar la seva tonicitat”.

Per últim, no s’ha de menysprear la importància del desenvolupament dels mètodes complementaris de diagnòstic. Proves diagnòstiques com ara els raigs X, descoberts l’any 1895 pel físic alemany Wilhelm Röntgen; l’electrocardiografia, inventada pel fisiòleg holandès Willem Einthoven l’any 1907, que ha permès obtenir un traçat de l’activitat elèctrica del cor i identificar irregularitats en el ritme i les zones lesionades; l’ecografia i posteriorment les proves invasives com la ventriculografia o la coronariografia, que permeten visualitzar imatges en temps real de l’anatomia i les funcions de les cavitats cardíaques i les artèries coronàries, han contribuït a avançar en la identificació i el tractament precoç de les persones amb IC.

Les causes que es relacionen amb l’aparició d’insuficiència cardíaca són: 

1. Cardiopatia isquèmica o lesió coronària, 2. Hipertensió arterial, 3. Anomalies de les vàlvules cardíaques o valvulopaties, 4. Malalties musculars cardíaques o miocardiopaties. 5. Arítmies o alteracions de la conducció elèctrica del cor, 6. Malalties congènites del cor, 7. Diabetis, 8. Consum excessiu d’alcohol, 9. Consum de drogues il·legals i altres tòxics, 10. Altres situacions o trastorns que causen una sobrecàrrega de volum al cor

1. Cardiopatia isquèmica o lesió coronària

És la causa més freqüent. Es produeix una obstrucció en forma de trombe en una o més de les artèries que irriguen el cor (artèries coronàries) que impedeix l’arribada de sang a una zona més o menys extensa del múscul cardíac. La cardiopatia isquèmica pot manifestar-se com a una angina de pit o un infart agut de miocardi. Les persones que han patit un infart agut de miocardi, especialment si ha afectat un ventricle, poden desenvolupar una IC, ja que la cicatriu que es forma a la zona afectada per l’infart és teixit fibrós que no té capacitat de contracció. En conseqüència, el cor ha de mantenir la mateixa activitat amb menys massa muscular. Per compensar la pèrdua de múscul funcional, la resta de miocardi ha de bombar amb més força i, amb el temps, pot donar lloc a una miocardiopatia dilatada i a insuficiència cardíaca. 

2. Hipertensió arterial

Quan les artèries estan rígides i han perdut elasticitat, costa més fer-hi passar la sang a través: ofereixen una major resistència i es necessita més pressió per distendre-les. Aquesta major resistència o hipertensió, especialment si és mantinguda i de llarga durada, imposa al cor un esforç sobreafegit per poder bombar la sang cap als vasos. Amb el temps, la paret muscular del cor augmenta de gruix, és a dir, s’hipertrofia i es restringeix el moviment dels ventricles i pot arribar a desenvolupar una miocardiopatia hipertròfica o restrictiva, causada per la hipertensió i la subsegüent insuficiència cardíaca.

Font:  Grup de treball per al maneig de la hipertensió arterial de la European Society of Hypertension (ESH) i la European Society of Cardilogy (ESC). Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial. Journal of Hypertension. 2007, 25: 1105-1187
 

3. Anomalies de les vàlvules cardíaques o valvulopaties

Les valvulopaties són trastorns que afecten les vàlvules del cor (vàlvula mitral, tricúspide, aòrtica i pulmonar) i, en conseqüència, la funció dels ventricles. Es classifiquen, segons les causes, en valvulopaties congènites, és dir, les presents en el moment de néixer, o valvulopaties adquirides al llarg de la vida per altres trastorns de salut (per exemple, després d’una febre reumàtica).

Les anomalies valvulars més habituals que poden predisposar al desenvolupament d’una IC estan relacionades amb la seva capacitat d’obertura i de tancament. Seguint aquesta classificació podem trobar: 

• Trastorns per estenosi (estrenyiment): Trastorns causats per vàlvules amb un orifici de pas de sang molt estret, en què la circulació de la sang es troba dificultada entre les aurícules i els ventricles o entre els ventricles i les artèries en surten. 
• Trastorns per insuficiència o regurgitació: Trastorns causats per vàlvules que no tanquen bé i en què, en el moment de contracció dels ventricles, hi ha un reflux o retorn de sang cap a les aurícules que no hi hauria de ser.

 
Amb el temps, els trastorns valvulars provoquen canvis anatòmics i en la funció dels ventricles, ja que estan exposats a més treball i poden donar lloc a miocardiopatia i a la subsegüent insuficiència cardíaca. 

4. Malalties musculars cardíaques o miocardiopaties

Les miocardiopaties són trastorns que afecten fonamentalment el múscul cardíac o miocardi. Dificulten la funció correcta dels ventricles i més concretament la funció del ventricle esquerre. Es classifiquen, segons les causes, en dues categories: 

• Miocardiopaties primàries: Miocardiopaties en què el trastorn muscular afecta només el miocardi i cap altra estructura cardíaca. Generalment són de causa desconeguda i no una conseqüència de trastorns en altres òrgans. 
• Miocardiopaties secundàries o adquirides: Miocardiopaties que es produeixen com a conseqüència d’altres malalties o de trastorns en altres òrgans i que són adquirides durant el cicle vital de la persona. Dins d’aquest subgrup, distingim entre causes d’origen cardiovascular (cardiopatia isquèmica, hipertensió, valvulopaties), infecciós (miocarditis) o metabòlic, trastorns per infiltració (per exemple, l’amiloïdosi, que consisteix en el dipòsit d’una proteïna denominada amiloide en els vasos i en determinats òrgans, entre ells el cor, on s’infiltra en la seva estructura i la fa més rígida i amb menys capacitat de distensió), trastorns neuromusculars, reaccions tòxiques per alcohol, radiacions o fàrmacs i la miocardiopatia puerperal o peripart.

 
Tanmateix, moltes vegades és difícil establir la causa que ha produït el trastorn muscular del cor i s’estableix una nova classificació basada en la manera com afecta concretament la funció del ventricle esquerre i en el quadre clínic que presenta la persona. Així, podem classificar les miocardiopaties en tres categories: 

• Miocardiopatia dilatada: En aquesta categoria s’inclouen els trastorns del múscul cardíac que provoquen que els ventricles estiguin més dilatats i estirats (com una goma elàstica que ja no recupera la forma). Com que el múscul “s’ha donat”, perd la capacitat de contraure’s amb eficàcia i això afecta la funció de contracció o funció sistòlica. Aquest procés de dilatació és progressiu, i els signes i símptomes d’insuficiència cardíaca apareixen després de mesos o fins i tot anys d’iniciar-se el trastorn muscular. 
• Miocardiopatia restrictiva: En aquesta categoria s’inclouen les miocardiopaties en què el múscul cardíac està rígid per infiltracions de proteïnes, nòduls o cicatrius que dificulten l’ompliment dels ventricles, i té poca capacitat de moviment, la qual cosa afecta la funció de relaxació i ompliment o funció diastòlica. 
• Miocardiopatia hipertròfica: En aquesta categoria s’inclouen les miocardiopaties en què la paret del múscul cardíac s’ha engrossit de manera desproporcionada sense augment de la cavitat dels ventricles. El múscul hipertrofiat és menys distendible i aquest fet afecta també la funció d’ompliment o funció diastòlica.

5. Arítmies o trastorns de la conducció elèctrica del cor

El cor es contrau quan rep un estímul elèctric adequat per fer-ho. Si el cor batega molt ràpidament (taquicàrdia) o de manera irregular (per exemple, fibril·lació auricular ràpida) entre batec i batec, no disposa del temps suficient per omplir del tot els ventricles i bombar suficient sang a la resta de teixits.  

6. Malalties congènites del cor

Malalties cardíaques que ja existien en el moment del naixement i que poden afectar el múscul, les vàlvules o les càmeres cardíaques.

7. Diabetis

La diabetis incrementa, fins a quatre vegades en els homes i fins a vuit en les dones, el risc d’aparició d’insuficiència cardíaca respecte de les persones sense diabetis, per dues raons. En primer lloc, perquè una de les seves complicacions tardanes, la vasculopatia diabètica, afavoreix el desenvolupament de cardiopatia isquèmica i, en segon lloc, perquè els canvis metabòlics que se succeeixen amb la diabetis provoquen un dany directe a la cèl·lula muscular del cor (miocardiopatia diabètica). 

8. Consum excessiu d’alcohol

El consum excessiu d’alcohol afecta el sistema cardiovascular, fonamentalment en forma d’hipertensió arterial, arteriosclerosi  i arítmies. A més, l’alcohol provoca un dany directe sobre el miocardi, ja que produeix trastorns en la contracció dels ventricles (per l’acció de l’etanol sobre la musculatura), que indueix disfunció i dóna lloc al que es coneix com a miocardiopatia alcohòlica. 

9. Consum de drogues il·legals i altres tòxics

A més de les drogues legals com l'alcohol, hi ha altres drogues il·legals i toxines que poden provocar lesió o dany al múscul cardíac i afectar-ne la contracció, el que fa evolucionar cap a la insuficiència de l’òrgan. D’entre les diverses drogues, la que causa major lesió és la cocaïna. Aquesta droga cocaïna produeix un estrenyiment de la llum dels vasos arterials (vasoconstricció) i, en conseqüència, de les artèries coronàries que incrementa el risc d’isquèmia cardíaca, d’arítmies i de mort sobtada. A més, la cocaïna produeix un major increment en la producció de certes substàncies endògenes (catecolamines) que fan que el cor bategui més ràpid i amb més força, i bloqueja la seva recaptació per part de les neurones, fet que provoca que aquestes substàncies amb efecte estimulador cardíac romanguin més temps a la sang exercint la seva acció. Aquest excés de catecolamines provocat per l’acció de la cocaïna és el que provoca una dilatació de les fibres musculars del miocardi que acabarà induint una miocardiopatia dilatada.

Altres tòxics o drogues que poden induir IC són fàrmacs com ara els calciantagonistes, els citostàtics i els antiarítmics, i dipòsits d’elements minerals com el cobalt, el mercuri o l’arsènic.

10. Altres situacions o trastorns que causen una sobrecàrrega de volum al cor com:

Altres causes d’IC són les infeccions generalitzades o les infeccions pulmonars, les embòlies pulmonars, la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), l’asma, les afectacions del tiroides, la insuficiència renal, l’anèmia greu i l’embaràs.

Tenint en compte que les principals causes d’IC són la lesió coronària i la pressió alta, s’han identificat una sèrie de factors de risc associats que incrementen la probabilitat que es desenvolupi la IC. La persistència d’aquests factors de risc al llarg de la vida, sense exercir cap mesura preventiva o de control i modificació del risc, és el que determina que la probabilitat de desenvolupar una IC augmenti amb l’edat. Tanmateix, en cap cas, s’ha d’interpretar que la IC sigui un trastorn associat a la vellesa, ja que no totes les persones tenen el mateix risc de desenvolupar-la.

És important dir que a vegades la causa no és aïllada i que en moltes ocasions les diferents etiologies i factors de risc poden interactuar entre ells. Aquest fet serà primordial posteriorment, a l’hora d’establir i de planificar l’estratègia de tractament mèdic i les cures infermeres.

La insuficiència cardíaca és un important trastorn de la salut i constitueix una de les causes més freqüents d’hospitalització en persones de més de 75 anys. A Espanya, i en general a la major part dels països europeus, el cost sanitari generat per la IC és força alt i consumeix al voltant d’un 2 % del pressupost sanitari públic, especialment com a conseqüència del cost que comporten els reingressos hospitalaris en persones amb descompensació.

A Europa afecta aproximadament a 15 milions de persones. S’assumeix que entorn d’un 1-2 % de la població general està diagnosticada d’IC, amb un 8,2 % de casos nous per any en persones entre els 65 i els 74 anys. La seva prevalença, és a dir, el nombre de persones que tenen IC respecte al total de la població, se situa entre el 2-3 % en adults, però la seva freqüència s’incrementa amb l’edat, fins a arribar al 10-20 % en persones de més de 75 anys. Per sexes, la prevalença es modifica al llarg de l’etapa vital. En adults joves, és més habitual en homes, a causa de la major incidència de malaltia coronària, però en edats avançades la prevalença és similar en els dos sexes.

La IC és responsable del 5 % del total d’ingressos hospitalaris a Europa. A Espanya, i segons les darreres xifres publicades per l’Institut Nacional d’Estadística, la insuficiència cardíaca va ser la causa de més de 980.000 estades hospitalàries anuals amb una mitjana d’ingrés de 8,5 dies per estada. Es pot predir que l’any posterior al diagnòstic, un 40 % reingressaran com a mínim una vegada i un 15 % ho faran fins a dues vegades.

En relació amb la supervivència, l’estimació d’expectativa de vida després de quatre anys del diagnòstic és del 50 %. (Font: European Society of Cardiology. European Heart Survey)