Infermera virtual.com

Les ferides són un problema de salut que afecta a la població de totes les edats i que suposa un important impacte epidemiològic, econòmic i social.

La persona portadora d'una ferida pot presentar limitacions en la realització de les activitats bàsiques de la vida diària, disminució en la qualitat de vida, alteració de l'autoestima, dolor, incapacitat laboral i repercussions econòmiques per l'elevat cost del tractament.

Es defineix una ferida com lesions que causen pèrdua de continuïtat de la pell. Com a conseqüència, hi ha un risc d'infecció i la possibilitat de lesions en òrgans o teixits adjacents com ara músculs, nervis o vasos sanguinis. La gravetat de les ferides s'avalua en funció de la profunditat, l'extensió, la localització, la contaminació, la presència de cossos estranys o els signes d'infecció.

Les ferides poden ser superficials o profundes i afectar a les diferents capes de la pell, músculs, tendons, vasos o nervis. Es poden produir per múltiples causes (talls, contusions, cremades, etc.).

Quan es produeix una ferida, l'organisme posa en marxa el procés de reparació dels teixits lesionats fins a aconseguir el més ràpid possible la normalitat funcional.

En l'actualitat per a la cura de les ferides es disposa de diferents tractaments per aconseguir amb èxit la cicatrització. Però aquesta es pot veure endarrerida per diferents factors: relacionats amb la persona (estat de salut, problemes de salut crònics, medicaments), relacionats amb la ferida (antiguitat de la lesió, tipus de teixit afectat, extensió) o relacionats amb el tractament local de la ferida (productes utilitzats per a la cura, habilitats i coneixements de la persona que realitza la cura).

La història de les ferides és antiga, els diferents pobles, d’acord amb les seves creences culturals, han utilitzat diversos mètodes per afavorir el procés de cicatrització i reduir els riscos d’infecció.

El primer document que es coneix és el papir Smith, escrit al segle XVII abans de Crist a l’antic Egipte, on es descriu com els egipcis aplicaven greix animal, mel i fibres de cotó per fer preparats d’aplicació local en forma d’ungüents, emplastres i pomades per a la curació de les ferides. Així també, en aquesta època es troben remeis mixtes consistents en l’aplicació d’excrements d’animals (ase, cocodril, hipopòtam, bestiar...) i la màgia amb la intenció que l’esperit que posseïa el cos, i causant de la ferida, marxés.

Al segle XI abans de Crist, a Mesopotàmia es practicaven ritus màgics i religiosos, s’utilitzaven plantes medicinals, substàncies minerals i animals que s’aplicaven en tractaments quirúrgics i curació de ferides.

A Grècia, al segle V abans de Crist, és amb Hipòcrates on va aparèixer la medicina empírica i racional. Les ferides es netejaven amb aigua i s’aplicaven preparats amb vi, mel o vinagre, per promoure la desinfecció i la cicatrització de les ferides.

Fins al principi dels anys seixanta del segle passat, el tractament local per a les ferides consistia a aplicar antisèptics amb l'objectiu que la ferida estigués lliure de microorganismes, s'assequés i formés la crosta. És l’any 1962 quan Winter va observar com les ferides cicatritzaven millor quan es tapaven i es creava un ambient humit que quan es deixaven assecar a l'aire. La humitat produïda per l'exsudat de la mateixa ferida impedien la deshidratació i dessecació de la ferida i afavoria el procés de cicatrització.

I és partir de l’any 2000 quan sorgeix el concepte de maneig avançat de les ferides, amb una revolució científica i investigadora destinada al coneixement de la fisiopatologia i la immunologia dels processos cel·lulars i humorals de les ferides.

Actualment, existeix una gran varietat d’apòsits biotecnològics i equips avançats per afavorir el procés de cicatrització, reduint les complicacions, dolor i costos, i millorant la qualitat de vida de les persones portadores d’una ferida i les seves famílies.

1. Lesions per accidents domèstics i d’oci 
2. Lesions per accidents de trànsit
3. Lesions per accidents a l’entorn laboral
4. Lesions per cremades 
5. Lesions cutànies relacionades amb la dependència de les persones
6. Lesions cutànies d’extremitat inferior 
7. Lesions cutànies tumorals 

1. Lesions per accidents domèstics i d’oci

Les últimes dades publicades el 2013 pel Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat de l’estudi sobre Detecció d'Accidents Domèstics i d'Oci (Informe DADO) ens informa que sis de cada cent espanyols i més del 10 % de les llars van patir un accident domèstic o de lleure. Aquest tipus d'accidents suposen la quarta causa de mortalitat a la Unió Europea (UE) després de les malalties del cor, el càncer i les malalties cerebrovasculars. Segons dades de l'Associació Europea per la Prevenció de Lesions i la Promoció de la Seguretat (Eurosafe), la ràtio de fatalitat de les lesions domèstiques i de lleure a la UE és el doble que la dels accidents de trànsit i més de 10 vegades la d'accidents laborals. Les persones més afectades són les més vulnerables: els nens, els adults d’edat avançada o ancians i les persones amb discapacitat.

Destaca l'interior de la llar com el lloc on més se succeeixen els accidents, en el 54,5 % dels casos, seguit l'àrea de transport, amb un 13,2 % i l'esportiva, amb un 9,5 % dels accidents. Només el 4,0 % dels que van patir un accident domèstic o durant activitats de lleure van requerir un ingrés hospitalari.

Les caigudes generen la majoria dels accidents, amb el 51,1 % dels casos, i les segueixen els cops i xocs, així com els talls i aixafaments, amb un 16,6 % i un 14,2 % del total, respectivament, mentre que les cremades se situen en tercer lloc, amb el 9,2 % del total d'accidents.

Les contusions són el tipus de lesió més freqüent en menors d'1 any i en persones grans, incidint en major mesura en dones. Entre els joves de 5 a 24 anys, les lesions més freqüents són els esquinços de turmell, les ferides obertes i les contusions. Els esquinços són lesions menys freqüents a mesura que augmenta l'edat, mentre que les fractures tenen una tendència creixent.

2. Lesions per accidents de trànsit

Les últimes dades publicades per la Direcció General de Trànsit informen que l’any 2022 es van produir a Espanya un total de 72.959 accidents de trànsit amb víctimes, en els que 1.145 persones van perdre la vida (un 4 % menys que en el 2021) i 4.433 van resultar ferides, de les quals el 90,4 % va requerir un ingrés hospitalari.

En relació amb els comportaments de risc, les distraccions van ser el factor més freqüent en accidents mortals (van estar presents en un 23 %), seguits per no respectar la distància de seguretat (15 %) i girs indeguts al volant (12 %).

3. Lesions per accidents a l’entorn laboral

El Ministeri de Treball i Economia Social informa que, durant l'any 2022, es van produir 1.196.425 accidents de treball, el 52,8 % amb baixa laboral. Comparant les xifres amb les de l'any anterior, els accidents amb baixa van experimentar un augment del 10,4 % i els accidents sense baixa un descens del 0,1 %.

Dins dels accidents amb baixa laboral, el 87,4 % es van produir durant la jornada laboral (el 69 % van afectar a homes) i el 12,6 % ho van fer in itinere, en el trasllat habitual del treballador del domicili al treball i viceversa. El 0,7 % dels accidents (3.801 accidents) van ser greus i el 0,1 % dels accidents (679 accidents) van ser mortals, el 94% dels casos en homes.

En relació amb l'activitat econòmica són més freqüents els accidents de treball en jornada laboral amb baixa en el sector de la indústria manufacturera (7,7 %), la construcció (6,8 %) i les activitats sanitàries i de serveis socials (5,9 %) ). En canvi, en els accidents mortals destaquen el sector de la construcció (22,1 %), el transport i emmagatzematge (16,3 %) i la indústria manufacturera (el 14 %).

4. Lesions per cremades

L’Informe epidemiológico de lesionados por quemaduras en España (2011-2017), publicat l’any 2020, informa que cada any a España una mitjana de 6.500 persones necessita atenció d’urgència en un hospital per haver patit una cremada, 18 persones al dia. D’aquests, un 20 %, entre 3 i 4 persones, necessitaran ingrés hospitalari. Gairebé 2 de cada 3 persones ingressades són homes, fins i tot en els nens menors de 14 anys, però a partir dels 65 anys les dones representen gairebé el 60 % dels ingressos hospitalaris. I d’aquests ingressos, al voltant del 4,4 % morirà com a conseqüència de les cremades. En les cremades és molt important la causa (cremada química, física o altres), el grau de la cremada (profunditat), la localització i la seva extensió corporal (quines parts del cos estan cremades).

Pel que respecta als agents causals de les cremades, en els menors de 14 anys són les escaldadures amb líquids calents en el 68 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 2,8 anys i una superfície corporal cremada del 7,8 % del cos, seguides de la flama en el 30 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 9,4 anys i una superfície corporal cremada del 8,1 % del cos.

En els adults predominen les cremades per flama en el 53,1 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 48,4 anys i un percentatge de superfície corporal cremada de 16,2 %; seguides de les escaldadures en el 29,8 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 51,8 anys i un percentatge de superfície corporal cremada del 6,8 %; els objectes per contacte el 9,3 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 49,8 anys i un percentatge de superfície corporal cremada del 3,1 %; les elèctriques el 4,1 % dels casos, amb una mitjana d’edat de 37 anys i una superfície corporal cremada del 8 %; i les químiques, amb un 3,7 % dels casos, una mitjana d’edat de 47,6 anys i una superfície corporal cremada del 4,5 %.

5. Lesions cutànies relacionades amb la dependència de la persona

Les lesions cutànies relacionades amb la dependència (LCRD) de les persones, amb la pèrdua de forma permanent o transitòria de l’autonomia i la capacitat per realitzar l’autocura i les activitats de la vida diària, inclouen les lesions per pressió (LPP), fricció i humitat, són les ferides cròniques que presenten més prevalença en tots els nivells assistencials i afecten principalment a persones més grans de 65 anys.

A Espanya, l’últim estudi de prevalença realitzat en 2017 pel Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) ha obtingut una prevalença en adults del 8,7 % en hospitals (les més freqüents les LPP, amb un 7,0 %), del 6,2 % en centres sociosanitaris (les més freqüents les LPP, amb un 4,0 %), i del 0,05 % en atenció primària, augmentant fins al 6,1 % si els usuaris estan inclosos als programes d'atenció domiciliària (les més freqüents les LPP, amb un 4,8 %).

6. Lesions cutànies d’extremitat inferior

Les úlceres d’extremitat inferior inclouen les lesions d’etiologia venosa (deficiència en el retorn de la sang de les cames fins al cor), isquèmica (deficiència en el reg de la sang del cor a les cames) i neuropàtica (afecció en els nervis perifèrics de les cames). El conjunt d’aquests tres tipus de lesions representa el 95 % de les úlceres de l’extremitat inferior.

Les úlceres venoses suposen entre el 75-80 % de les úlceres, amb una prevalença del 0,5 % al ​​0,8 %, en el cas de les úlceres d'etiologia isquèmica tenim una prevalença d’entre el 0,2 % i el 2 % i per les úlceres d'etiologia neuropàtica se n'estima una prevalença del 15-25 %.

7. Lesions cutànies tumorals

Les úlceres tumorals, com a conseqüència d’un càncer, es produeixen generalment per tumors primaris de la pell o per metàstasi. Les lesions primàries són el tumor original o aquelles que es formen de nou sobre la pell sana i les lesions per metàstasi són del mateix tipus de càncer que el tumor primari però que apareix en altres parts del cos.

Pel que fa a les lesions cutànies tumorals primàries, el carcinoma basocel·lular és el tipus més freqüent, amb una incidència de fins a 253 casos/100.000 habitants/any, seguit del carcinoma espinocel·lular, amb una taxa anual d’entre 72 per 100.000 habitants en les dones i 100,8 per 100.000 habitants en els homes, i el melanoma amb una taxa anual de 6,14 (en homes) i 7,26 (en dones) per cada 100.000 habitants. Pel que fa a les lesions cutànies tumorals secundàries, un 5-10 % dels pacients amb càncer metastàtic desenvoluparan una úlcera tumoral.

 Veure imatge

Les ferides es poden classificar tenint en compte diferents aspectes:

1. Segons l’element que les produeix
2. Segons l’afectació de teixits o profunditat 
3. Segons el grau de complexitat
4. Segons el risc de contaminació 
5. Segons el temps d’evolució 

1. Segons l’element que les produeix

• Ferides per incisió
  Produïdes per un instrument tallant, poden ser intencionades, quirúrgiques o accidentals. Es caracteritzen per un risc d’infecció mínim, amb vores netes i sagnants.
  
  
  
• Ferides per contusió
  Són ferides tancades produïdes pel cop amb un objecte rom no penetrant, causen lesió al teixit, provocant un blau i inflamació.
  
  
  
• Ferides per laceració
  Produïdes per un objecte que estripa el teixit i causa vores irregulars; el risc d'infecció és alt. Entre les persones que poden presentar aquest tipus de ferides trobem les que han patit múltiples lesions com a conseqüència d’una caiguda o accidents amb vehicles de motor, amb fractures obertes o les causades per un vidre. 
  
  
  
• Ferides per abrasió
  Són ferides causades per fricció i només afecten la pell superficial. Poden ser intencionades (p. ex., zona dadora d’un empelt) o accidentals (rascades). 
  
  
  
• Ferides per punció
  Ferides produïdes per un instrument punxant, que penetra a la pell i als teixits interns; poden ser accidentals (com una punxada) o intencionades, amb violència (com una ganivetada) o amb un tractament mèdic (com la inserció d’un drenatge). El dolor, l’orifici d'entrada i la hemorràgia acostumen a ser petits, però amb lesions profundes aquestes variables poden ser importants. 
  
  
  
• Ferides penetrants
  Són causades per projectils, l’orifici d’entrada és petit i la gravetat està determinada per la velocitat, el tipus de projectil i la profunditat dels teixits i òrgans interns afectats.
  
  
• Ferides per mossegades
  Produïdes per la boca d’un animal o humà. El més freqüent és una lesió punxant i amb laceracions amb o sense pèrdua de teixits. Tenen un alt risc d’infecció.
  

2. Segons l’afectació de teixits o profunditat

• Superficials
  Afecten la pell i teixit cel·lular subcutani.
• Profundes
  Afecten més enllà del teixit cel·lular subcutani.
  
   Veure imatge

3.  Segons el grau de complexitat

• Complexes
  Afecten estructures internes (tendons, os, venes, artèries, etc.).
• Simples
  Són les més freqüents, les menys greus i caracteritzades perquè no hi ha afectació d’òrgans importants.

4. Segons el risc de contaminació

En les ferides accidentals existeix un risc d’infecció. Segons el grau d’infecció de la ferida es classifiquen en:

• Netes
  Ferides amb menys de 6 hores d'evolució (llevat en regions específiques com la cara, on el període pot augmentar a 12 hores), amb fons sagnant, absència de cossos estranys i/o teixits desvitalitzats.
• Brutes 
  Ferides amb més de 6 hores d’evolució, amb presència de cossos estranys i/o teixits desvitalitzats.

5. Segons el temps d’evolució

Les ferides es poden classificar en agudes o cròniques segons el temps d’evolució.

• Ferides agudes
  
  Són aquelles ferides que es produeixen de sobte, ja sigui amb o sense intenció, però que després cicatritzen de manera oportuna. Es caracteritzen per seguir un procés de reparació ordenat i per no presentar complicacions; normalment cicatritzen en entre 7 i 14 dies.
  
  
  
• Ferides cròniques
  
  Són aquelles ferides que tenen un progrés lent a través de les fases de curació, o mostren una curació demorada, interrompuda o detinguda a causa de factors de la pròpia persona o externs que impacten a l'individu i la ferida.
  
  En les ferides cròniques es perllonga la fase inflamatòria en el procés de cicatrització i hi ha absència de creixement de teixits. Qualsevol ferida que no ha presentat una reducció en l’extensió del 20–40 % després de 2-4 setmanes de tractament òptim, hauria d'etiquetar-se com a ferida crònica. Hi ha consens per considerar una ferida crònica si no tanca en un període de 6 setmanes. Una ferida crònica que no es cura pot indicar la presència de microorganismes o d'un biofilm, estructura composta per diferents microorganismes i adherida a la superfície de la ferida que és resistent als antibiòtics i als antisèptics.
  
  Les ferides cròniques es classifiquen segons la causa de la lesió en: lesions cutànies relacionades amb la dependència, que inclouen les úlceres per pressió i cisalla, les lesions cutànies associades a la humitat, les lesions per fricció i les lesions mixtes; les úlceres d’extremitat inferior, que inclouen les úlceres arterials, les venoses i el peu diabètic; i les úlceres tumorals.
  
  
  
  • Lesions cutànies relacionades amb la dependència
    
    L’any 2017 sorgeix un nou marc teòric que classifica les lesions cutànies relacionades amb la dependència en:
    • Úlceres per pressió i cisalla
      Lesions localitzades a la pell i/o teixits subjacents en general sobre una prominència òssia, com a resultat de la pressió o la pressió en combinació amb les forces de cisalla. De vegades, també poden aparèixer sobre teixits sotmesos a pressió externa per diferents materials o dispositius clínics.
       
      
       Veure imatge
      
      
    • Lesions cutànies associades a la humitat
      Lesions localitzades a la pell, no solen afectar teixits subjacents. Es presenten com una inflamació, eritema i/o erosió de la pell, causada per l'exposició perllongada, contínua o gairebé contínua, a diverses fonts d'humitat amb potencial irritatiu per a la pell, per exemple: orina, femta, exsudat de ferides, líquids d'estomes o fístules, suor, saliva o moc.
        
      
      
    • Lesions per fricció
      Lesió localitzada a la pell, no sol afectar teixits subjacents, provocada per les forces derivades del frec-fricció entre la pell del pacient i una altra superfície paral·lela, com els llençols del llit, que, estant en contacte, es mouen en sentit contrari l’una de l’altra.
      
      
      
    • Lesions mixtes
      Lesions localitzades a la pell que no es produeixen per un únic factor causal, són lesions combinades o multicausals.
      
      Podem trobar-ne 4 tipus: lesions combinades de humitat-pressió, pressió-fricció, humitat-fricció i multicausals, en les que tots els components poden interactuar.
      
      
      
    • Esquinços de pell
      Lesió localitzada a la pell, no sol afectar teixits subjacents, originada per un traumatisme i causada per una força mecànica, incloses les produïdes per la retirada d’adhesius forts d’apòsits i esparadraps.
      
  • Úlceres d’extremitat inferior
    
    Són lesions a l'extremitat inferior, és a dir, les cames, i afecten la pell i estructures subjacents. Poden ser espontànies o accidentals, i la seva causa o etiologia està relacionada amb un procés patològic sistèmic o de l'extremitat i que no cicatritza en l’interval temporal esperat.
    
    Es classifiquen en:                                                                 
    • Úlceres venoses
      Aquestes lesions apareixen com a conseqüència de la hipertensió venosa de llarga evolució, la causa principal és la insuficiència venosa crònica.
      
      Les més freqüents són les úlceres varicoses, com a conseqüència del dèficit vascular a les venes; les estàtiques, com a conseqüència del mal funcionament en el bombeig de la zona del turmell; i les postflebítiques (procés inflamatori d’un vas), en antecedents de tromboflebitis i edema (acumulació excessiva de líquid) crònic a l’extremitat afectada.
      
      
      
    • Úlceres arterials
      
      Lesió produïda com a conseqüència d’un dèficit del flux sanguini en l’extremitat afectada secundari a una arteriopatia perifèrica generalment crònica.
      
      
      
    • Peu diabètic
      
      Lesió provocada per l’alteració neuropàtica perifèrica, afectació dels nervis del sistema nerviós perifèric que afecta a la transmissió de la sensació dolorosa, provocada per la hiperglucèmia mantinguda com a conseqüència de la diabetis mellitus (DM), amb o sense coexistència d’isquèmia en l’extremitat inferior, i amb un desencadenant traumàtic.
      
  • Úlceres tumorals
    
    Són lesions resultat de la infiltració tumoral de la pell i de les seves estructures vasculars i limfàtiques per la progressió d’un tumor local o metàstasi, que no cicatritza i destrueix el teixit del voltant.
    

Una cremada és una lesió a la pell que pot afectar a òrgans profunds (pulmons, cor, ronyons, etc.), causada principalment per la calor, pel contacte amb flames, líquids calents, superfícies calentes i altres fonts d’altes temperatures, com la solar, la radioactivitat, l’electricitat, la fricció, el contacte amb productes químics o el contacte amb temperatures extremadament baixes.

Les cremades es classifiquen en funció de:

1. La causa
2. La profunditat
3. L’extensió

1. Tipus de cremades segons la causa:

La causa de la cremada ens informa de quina serà la primera actuació i de la necessitat d’atenció sanitària.

• Cremades tèrmiques
  
  Són les produïdes per l’acció de la calor.
  • Escaldades: produïdes pel contacte amb líquids o gasos calents. Solen ser cremades netes, més o menys extenses i més o menys profundes en funció de les circumstàncies de cada cas, tipus i temperatura del líquid, i temps de contacte. 
    
  • Flames: causades per l’acció directe amb les flames del foc. Aquestes solen ser ferides més brutes que les anteriors, emmascarades per restes de fum i sutja, roba cremada i restes de teixits orgànics cremats desvitalitzats. L’extensió i la profunditat també poden ser variables. Poden anar associades a intoxicació per inhalació de fums i, en aquest cas, comporten un elevat risc de complicacions respiratòries.
  • Contacte: el mecanisme és un sòlid calent: planxa, forn, tub d’escapament de la moto, etc. Solen ser cremades molt ben delimitades i profundes i, generalment, no són molt extenses. 
    
  • Fricció: es produeix pel fregament de la pell amb una altre superfície: corda, terra, llençol, dispositius clínics, etc. Solen ser cremades ben delimitades i poc profundes.
• Cremades elèctriques
  
  Són les lesions produïdes per l’acció directa del pas del corrent elèctric o calor que genera a través dels teixits de l’organisme. El pas de l’electricitat també pot alterar els impulsos elèctrics que fan que el cor bategui i provocar alteracions en el seu ritme, arribant a causar una aturada o lesions cardíaques.
  
  
  
  
  Les cremades elèctriques poden ser:
  • De baix voltatge (<1000 volts), el corrent domèstic, produeix menor destrucció de teixits i existeix risc de lesió cardíaca.
  • D’alt voltatge (>1000 volts), amb important destrucció de teixit en els punts de contacte i en les estructures internes en el recorregut del corrent elèctric. Poden provocar alteracions del ritme cardíac, parada cardíaca i fractures òssies. S’han d’atendre sempre a urgències de l’hospital.
• Cremades químiques     
  
  Són les lesions produïdes per substàncies químiques àcides o bàsiques, que en contacte amb l’organisme alteren el pH de la pell.     
  
  La gravetat de la cremada depèn de la substància, de la concentració i del temps de contacte. És important tenir en compte que fins a la total eliminació o neutralització del producte químic es continuarà produint lesió dels teixits. S’han d’atendre sempre a urgències de l’hospital. 
  
• Cremades radioactives     
  
  Son les produïdes com a conseqüència de l’exposició a radiacions ionitzants, per exemple els raigs X o els gamma, i a radiacions no ionitzants com la radiació solar, ultraviolada, infraroja, làser, microones, etc.     
  
  El dany que causa la radiació en els òrgans i teixits depèn de la dosis rebuda o dosis absorbida, del tipus de radiació i de la sensibilitat dels diferents òrgans i teixits. Els signes i símptomes aguts de les lesions cutànies per radiació són: coïssor, formigueig, envermelliment o inflamació.
• Cremades solars
  
  Es produeix per la radiació no ionitzant dels rajos ultraviolats del sol com a conseqüència d’una exposició massa perllongada i sense protecció.
  
  L’aparició de les lesions cutànies sol ser entre 12 i 24 hores desprès de l’exposició al sol. Poden anar acompanyades de simptomatologia amb afectació de tot l’organisme com febre, mal de cap, mareig, vòmits, etc. És el que s’anomena cop de calor o insolació, i requereix d’atenció sanitària. Especial atenció als nens i persones grans, que tenen una pell molt més fina que la dels adults i són molt sensibles a la radiació solar. 
  
  
• Cremades per congelacions
  
  Són les lesions causades per l’exposició a l’acció del fred extrem i de forma continuada. Es produeix una vasoconstricció, estrenyiment dels vasos sanguinis i solidificació de l’aigua de les cèl·lules, produint la necrosis dels teixits. Afecta sobre tot a dits, orelles i nas.  El veritable dany sobre els teixits sol manifestar-se passades unes hores. Inicialment pot aparèixer fredor i pal·lidesa. Un cop escalfada la zona apareixen butllofes, lesió cutània en forma de bombolla que s’omple de plasma o fins i tot pot haver-hi presència de sang, que, en alguns casos, van progressant cap a la destrucció total del teixits.

2. Tipus de cremades segons la profunditat

La profunditat de la cremada ens informa de l’afectació de les capes de la pell i estructures profundes (tendons, múscul, vasos, etc.), indicant el grau d’una cremada i per tant la seva gravetat. A vegades, és difícil concretar el grau de la lesió degut al caràcter dinàmic que presenten en les primeres 24-48 h, per això es recomana revaluar la cremada a les 48-72 h.

• Primer grau
  
  Són les més superficials i doloroses, afecten únicament a la primera capa de la pell, l’epidermis.
  • Signes: es caracteritzen per un envermelliment de la pell. Al tacte es nota la pell seca i calenta. Ocasionalment, pot aparèixer una lleugera inflamació de la zona afectada. No apareixen butllofes. Es conserva la integritat de la pell.
    
  • Símptomes: sensació de cremor o coïssor, hipersensibilitat de la pell, dolor de lleu-moderat fins a intens en alguns casos.
• Segon grau   
  
  Es divideixen en:
  • Segon grau superficials
    
    Afecten gairebé tota l’epidermis i parcialment la dermis, només a nivell més superficial, la denominada dermis papil·lar.
    • Signes: el signe més característic són les butllofes que, de vegades, es rebenten espontàniament. Apareix un teixit vermell-rosat, humit i brillant que ens indica que conserva una bona vascularització, manté un bon flux de sang en el teixit . Són molt exsudatives degut al plasma que es perd.
      
    • Símptomes: és una lesió molt dolorosa al curar-la degut a que la majoria de les terminacions sensitives estan irritades però intactes.
  • Segon grau profundes
    
    Afecten la totalitat del gruix de l’epidermis i la dermis, fins a la seva part més profunda, que s’anomena dermis reticular.
    • Signes: poden presentar butllofes. Apareix un teixit vermell pàl·lid o blanc i brillant. Les venes i artèries allotjades a la zona més profunda de la dermis estan afectades. És una ferida menys exsudativa que les anteriors, però pot provocar major inflamació a la zona. Si estirem dels pèls aquests es desprenen fàcilment, indicant l’afectació de més profunditat.
      
    • Símptomes: són lesions menys doloroses perquè les terminacions sensitives estan gairebé destruïdes.
• Tercer grau
  
  Afecten a tot el gruix de la pell, l’epidermis, la dermis i també el teixit subcutani. Fins i tot poden afectar teixits o estructures més profundes (múscul, vasos, nervis, tendons, os, etc.).
  • Signes: apareix una escara amb teixit cutani desvitalitzat, caracteritzada per un tacte sec i encartonat. El color pot variar des del blanc nacrat fins al marró fosc o negre.
    
  • Símptomes: al tacte no causa dolor, però poden coexistir zones amb diferents graus d’afectació i tenir dolor.

3. Tipus de cremades segons l’extensió

L’extensió de la cremada és el primer a considerar en la valoració de la gravetat, i d’aquesta, juntament amb la localització i el grau de profunditat, dependrà la derivació a urgències de l’hospital.

Per calcular la superfície del cos cremada recomanem la regla de l’1, que és un instrument d’avaluació ràpida de la superfície.

Regla de l’1

S’agafa com referència el palmell de la mà de la persona afectada amb els dits junts i estirats; aquesta superfície és l’1 % de la persona. Se superposa la mà de la persona sobre la cremada per obtenir el càlcul aproximat.

Atenció a la persona amb una cremada

La majoria de les cremades es poden tractar a casa o en els centres d’Atenció Primària i Comunitària, però cremades complexes o amb patologies associades importants precisen l’atenció en centres especialitzats hospitalaris.

Per a saber el recurs sanitari més adequat per a l’atenció s’ha de valorar:

• L’extensió: el % de la superfície corporal cremada.
• La profunditat: primer grau, segon grau superficial o profund i tercer grau.
• La localització.

En funció d’aquests tres paràmetres s’han establert uns criteris de gravetat de la cremada, que es classifica en cremada menor, moderada i major, segons la classificació de l’Associació Americana de Cremades (American Burn Association):

* ^{Exclou lesions elèctriques, per inhalació, traumatismes concurrents i pacients amb elevat risc, que seran considerades de gravetat major.}

L’edat es considera un factor independent que agreuja el pronòstic de la cremada, en nens menors de 2 anys i adults majors de 70 anys s’augmenta el grup de gravetat a l’immediatament superior.

En funció de la gravetat de la cremada es recomana l’atenció en els següents dispositius sanitaris:

• Cremada menor: Atenció Primària i Comunitària.
• Cremada moderada: Hospital general.
• Cremada major: Centre especialitzat en cremats hospitalari.