Infermera virtual.com

La llet materna és l’aliment d’elecció en el nounat i lactant durant els primers sis mesos de vida. En aquests primers sis mesos de manera exclusiva. Després es recomana mantenir l’alletament matern combinat amb la introducció progressiva d’aliments fins als dos anys d’edat o fins que mare o infant ho creguin convenient. Els lactants alimentats al pit assoleixen un creixement, un desenvolupament i un estat de salut òptims.

Té tot el que el nadó necessita: aigua (principal component de la llet materna), proteïnes, greix, hidrats de carboni, minerals, vitamines i ferro. La seva composició és variable, adequant-se al període de lactància (calostre, llet de transició i llet madura), amb un valor nutricional constant. Sempre està disponible, a la temperatura adequada, fins i tot fora de casa i afavoreix que el vincle afectiu entre mare i fill sigui més precoç. 

A més, la llet materna té altres avantatges: dóna al nadó la immunitat i els anticossos que s’han desenvolupat en la mare per lluitar contra els gèrmens. Aquest tipus de protecció és important atès que el sistema immunològic del nen encara s’està desenvolupant. També prevé possibles al·lèrgies i intoleràncies a determinats aliments.

Altres avantatges són que proporciona certa protecció contra malalties cròniques (obesitat, hipertensió, arteriosclerosi, diabetis...), que afavoreix el desenvolupament neurològic, visual i intel·lectual, gràcies a la presència d’àcids grassos poliinsaturats de cadena llarga (omega-3, omega-6), i que té un paper protector contra la síndrome de mort sobtada del lactant. També ajuda a un correcte desenvolupament mandibular del lactant.

De fet, a més dels beneficis per al nadó, l’alletament matern també té avantatges per a la mare: ajuda en la recuperació física després del part i redueix el risc de patir càncer de mama i d’ovari, i també, de tenir anèmia i osteoporosi, entre d’altres patologies.

Audiovisual: Lactància materna


Consells de salut: Lactància
Consells: Infància / evolució biofisiològica nadó prematur
Consells: Menjar i beure / factors que influeixen en el desenvolupament de l’activitat

Quan la lactància materna no és possible, s’han de fer servir les fórmules adaptades que tant en la seva composició de macro com de micronutrients, proven d’assemblar-se el màxim a la llet materna perquè s’adapti tant com sigui possible a la fisiologia de la digestió i absorció de nutrients del lactant.

Les fórmules més habituals contenen llet de vaca, sèrum de llet i caseïna purificats com a font de proteïnes; olis vegetals rics en àcids grassos insaturats com a font de greix; lactosa i oligosacàrids com a font de carbohidrats; vitamines; minerals i altres ingredients que varien segons el fabricant. Malgrat això, la seva composició està regulada i han de complir estrictes normatives establertes per diversos organismes internacionals. La indústria alimentària intenta desenvolupar fórmules infantils que aconsegueixin un creixement i un desenvolupament del lactant més grans, la prevenció de deficiències nutricionals i un millor desenvolupament de les funcions immunològiques.

Una directiva de la Unió Europea (UE) defineix:

• Fórmules adaptades (succedanis de la llet materna): Anomenada també llet d’inici (núm. 1). Aliment elaborat totalment a partir de les proteïnes procedents de la llet de vaca i adaptats a les característiques fisiològiques del nadó, que satisfan les seves necessitats nutritives dels nadons fins als 6 mesos.
• Fórmules de continuació (núm. 2): Aliments elaborat a partir de les proteïnes de la llet de vaca per als lactants a partir dels 6 mesos. 
• Fórmules de creixement o “Júnior”: Aquestes fórmules estan fortificades amb ferro i contenen àcids grassos poliinsaturats, lactosa, sacarosa i diferents vitamines i minerals per enriquir-les. Es poden oferir a partir dels 18 mesos.
  
  

1.2.1 Composició de les fórmules d’inici

• Aportació energètica (60-75 kcal / 100 ml). Es basa en l’aportació mitjana de la llet materna, que és molt fluctuant pel diferent contingut de greixos durant les mamades, menys al principi i més al final.
• Contingut proteic (1,2-1,9 g / 100 ml). El contingut de proteïnes en les fórmules de continuació és superior al de les d’inici. La proporció en la llet materna varia des del calostre (90 %) a la llet madura (60 %). En les fórmules ha de ser com a mínim del 80 % per proporcionar una quantitat similar d’aminoàcids.
• Hidrats de carboni (5,4-8,2 g / 100 ml). La lactosa ha de ser el principal carbohidrat, tal com ho és en la llet materna; la resta és dextrinomaltosa i glucosa. La llet materna té un 10 % d’oligosacàrids, que tenen un paper en la protecció contra infeccions que cada cop sembla més important, per això s’està plantejant incorporar-los en les noves fórmules.
• Greixos (2,9-4,1 / 100 ml). L’aportació de greixos en la dieta del lactant ha de cobrir l’important augment de pes que hi ha en el primer semestre de vida, tenint en compte que el greix suposa el 35 % del guany ponderal.
• Minerals i oligoelements. El contingut en minerals de les fórmules s’ha de mantenir en nivells adequats per no produir deficiències amb possible repercussió en la salut del lactant. Les necessitats de sodi del nen són més grans que les de l’adult, però els nadons no el saben eliminar prou bé. És per això que la concentració de sodi, clor i potassi ha de ser inferior a la que hi ha a la llet de vaca i s’ha d’assemblar a la de la llet humana. El contingut de calci de l’organisme és fonamentalment a l’esquelet. El calci de les fórmules s’absorbeix pitjor que el de la llet humana, per això la concentració ha de ser superior a la de la llet materna. L’absorció del fòsfor (P) està en part regulada per la del calci, i per això es recomana un quocient Ca/P superior al de la llet humana. Tant la llet de vaca com la materna són pobres en ferro, les fórmules enriquides han de tenir un mínim d’1 mg de ferro per 100 kcal.

1.2.2 Fórmules de continuació

Són unes llets infantils especialment formulades per a l’alimentació làctia del nadó a partir dels 5-6 mesos. La seva característica principal és que aporten més proteïnes i ferro que les llets d’inici.

Els experts en alimentació infantil en recomanen una ingesta mínima de mig litre diari fins als tres anys com a base d’un pla d’alimentació equilibrat.

Consells: Alimentació saludable / nutrients

1.2.3 Fórmules especials

Actualment hi ha diverses fórmules làcties destinades a suplir la llet materna (d’inici, de continuació o de vaca, segons l’edat del nen) per als lactants que, per diversos problemes, no poden ser alimentats amb les fórmules convencionals. Aquests preparats s’ha de considerar aliments/medicaments, i per això sempre han d’estar indicats i controlats pel pediatre.

• Fórmules per a prematurs i nadons de pes baix. L’aportació de proteïnes és lleugerament superior a l’estàndard. Els percentatges de vitamines C, E i àcid fòlic són més alts que en les fórmules per a nadons a terme.
  
  - Nadó prematur
• Antirestrenyiment (FAR). Fa poc que s’ha comprovat la relació entre la consistència de la femta i l’eliminació de sabons càlcics. En els nens alimentats amb llet materna, la femta és més tova perquè el 70 % dels àcids grassos s’absorbeixen adequadament. En canvi, en les llets adaptades queden àcids grassos lliures que s’absorbeixen malament, s’uneixen al calci (Ca) i formen sabons càlcics. Aquestes fórmules es modifiquen transformant aquests àcids de manera que s’hidrolitzen més bé (fraccionen les proteïnes làcties en proteïnes més petites), cosa que ajuda a estovar la femta i permet una millor absorció del calci de la llet.
• Fórmules anticòlic (FAC). Aquestes fórmules també estan modificades: s’han hidrolitzat parcialment les proteïnes, s’hi ha afegit dextrinomaltosa (un glúcid) i s’ha suprimit el midó. En algunes s’hi afegeix fibra. Tot i que ajuden, no eviten al 100 % els còlics del lactant.
• Llet sense lactosa (FSL). Són preparats a base de proteïnes de vaca en què s’ha substituït totalment o parcialment la lactosa per un altre glúcid, normalment la dextrinomaltosa. Tot i que tenen el mateix poder calòric, la lactosa juga un paper important en l’absorció del calci i l’obtenció de massa òssia i indueix a la formació de la flora intestinal. Per tant, la retirada de lactosa de l’alimentació del lactant ha de ser valorada i controlada pel pediatre. Les indicacions per utilitzar una FSL són poc habituals. Les diarrees agudes i les seves complicacions, que van ser la principal indicació, són cada vegada menys freqüents i menys greus. Actualment, en aquests casos, s’indica la rehidratació oral i posteriorment la realimentació precoç.
  
  Consells: Infància problemes de salut digestius
• Preparats a base de proteïnes de soja. Preparats que agafen com a font de proteïnes la soja (proteïna vegetal d’alt valor biològic) molt refinada. No tenen lactosa, per això l’absorció del calci disminueix. S’utilitzen en situacions de necessitat de dieta exempta de lactosa i/o galactosa, en el cas de nens de pares vegetarians que no volen fer servir proteïnes animals i en lactants més grans (6 a 12 mesos) que presenten al•lèrgia a les proteïnes de vaca sense alteracions digestives ni malnutrició. També fa necessari un control adequat per part de l’equip de salut que atén el nen per evitar dèficits nutricionals.
• Hidrolitzats de proteïnes (FH). Amb la proteïna làctia modificada per hidròlisis enzimàtiques. Es van elaborar per al tractament i l’alimentació de nens amb problemes de maldigestió o malabsorció de nutrients a causa d’un intestí curt o d’una lesió en la mucosa intestinal. Amb el pas del temps, les indicacions d’aquesta fórmula s’han anat ampliant, actualment la indicació més nombrosa és l’al·lèrgia a les proteïnes de la llet de vaca (APLV), ja que tenen una certa capacitat hipoal·lergògena (provoquen menys al·lèrgies). La utilització d’una FH ha de ser vigilada adequadament per l’equip de salut.
• Fórmules antiregurgitació (FAR). Tradicionalment es feien servir els cereals per espessir els biberons en els nens amb regurgitacions freqüents. Actualment s’han desenvolupat fórmules que incorporen un espessidor (farina de garrofer, midó de blat de moro o midó d’arròs) que n’augmenta la viscositat i redueix la freqüència de les regurgitacions. La farina de garrofer, com que no es digereix, es fermenta, de manera que augmenta el trànsit intestinal i estova la femta; pot produir molèsties i diarrees lleus. Els midons de blat de moro o arròs no tenen aquests efectes i són ben digerits. Aquestes fórmules disminueixen el nombre de regurgitacions, però no serveixen en el cas d’episodis de reflux gastroesofàgic. Com que tenen menys quantitat de lactosa, disminueix l’absorció de calci, i per això també és necessària la indicació i el seguiment del pediatre.

1.2.4 Quantitats i horaris de la lactància artificial

La lactància artificial ha de començar aviat, és a dir, el primer dia de vida s’han d’oferir quantitats de 15-30 ml per presa, i augmentar 10 ml per biberó cada dia durant la primera setmana segons la demanda del nen. És normal que demanin un biberó a mitja nit els primers tres mesos. De forma orientativa el volum total diari de llet es calcula entre els 150-200 ml per quilo de pes. S’ha de tenir en compte que cada nen regula la seva ingesta segons la gana i mai no s’ha de forçar el nadó a acabar un biberó quan el rebutja. Amb la llet artificial acostuma a augmentar el temps entre biberons a unes tres o quatre hores. En cas que el nen no ho demani i se salti una biberó, si l’augment de pes és correcte no és necessari despertar-lo. 

1.2.5 Higiene, preparació i tècnica del biberó

• Higiene
  
  Cal rentar-se les mans abans de preparar el biberó i fer servir aigua potable (de l’aixeta o envasada) bacteriològicament pura i poc mineralitzada. No s’ha de fer servir aigua procedent de fonts o pous encara que s’hagin analitzat i no tinguin gèrmens, perquè poden tenir altres substàncies, com per exemple nitrats, que són tolerades pels adults però perjudiquen els lactants. En cas d’aigua no controlada o situacions de risc és útil bullir l’aigua durant tres minuts per prevenir infeccions gastrointestinals.
  
  
• Mètodes d’esterilització de biberons i tetines
  • Mètode tradicional (submergir i bullir els utensilis).
  • Esterilitzador comercial (per acció vapor).
  • Solucions desinfectants a l’aigua (Milton = hipoclorit a l’1 %).
• Consells per a la preparació del biberó
  
  Tot i que al procés de fabricació de les fórmules infantils en pols s’aplica un tractament tèrmic, no es pot considerar que siguin estèrils perquè no s’efectua una esterilització final i, ocasionalment, poden contenir microorganismes en petites quantitats. A més, es poden contaminar amb una preparació incorrecta a la llar.
  
  El sistema immunitari del lactant està encara en desenvolupament i és més susceptible a les infeccions. És per aquest motiu que es fa necessària una bona higiene durant la preparació dels biberons. 
• Abans de començar, cal assegurar-se que les mans i la superfície de treball són netes.
• Agafeu el biberó net.
• Aboqueu l’aigua necessària (de l'aixeta o embotellada) a temperatura ambient, utilitzant les mesures impreses.
• Afegiu la llet en pols necessària seguint les instruccions de l’equip de pediatria, utilitzant sempre el dosificador de l’envàs. Ompliu el dosificador amb la llet en pols i enraseu-lo per eliminar-ne l’excés. Tanqueu immediatament l’envàs per protegir el producte.
• Eixugueu el biberó amb un drap net o paper de cuina. Un cop preparat doneu-lo de seguida abans no passin dues hores.
• Rebutgeu la llet que el lactant no hagi pres. La llet reconstituïda és un medi ideal per a la multiplicació de bacteris patògens.
• Quan sigueu fora de casa, cal portar biberons plens només amb aigua. Quan s’hagin de preparar, caldrà afegir-hi la llet en pols i donar-li al lactant seguidament a temperatura ambient.
• A casa, durant la nit, cal preparar el biberó en el moment mateix que se li ha de donar. No s’aconsellen els escalfabiberons, ja que mantenir la llet tèbia afavoreix el creixement d’organismes patògens.
• Si no és possible disposar d’aigua tèbia, (entre 36 i 37º) no convé reconstituir la preparació amb aigua calenta (40º o més) perquè la llet conté probiòtics que quedarien inactius. La preparació amb aigua freda consisteix a omplir el biberó amb aigua freda (20ºC o menys); afegir-hi la llet en pols indicada per l’equip de pediatria; agitar-lo per desfer els grumolls i donar-lo immediatament al nadó.
• La proporció és d’una mesura rasa de llet per cada 30 ml d’aigua (les mesures van sempre incorporades al pot de la llet). És important mantenir aquesta proporció de manera exacta per evitar problemes de digestió i assegurar-se que s’està donant la quantitat necessària per satisfer la gana del nen; l’equip de pediatria anirà indicant-ne les quantitats. Primer es mesura el volum d’aigua indicat per al nadó, d’acord amb el seu pes, i seguidament s’afegeixen les mesures de llet en pols corresponents. Si es fa servir aigua de l’aixeta per preparar el biberó no s’ha de portar a ebullició més d’un o dos minuts, ja que en bullir augmenta la concentració de sals minerals.
  
  
  
  Descarrega't la infografia aquí
• Tècnica per donar el biberó
  
  S’ha de donar sense pressa, còmodament, en un ambient relaxat, amb afecte i cura (aguantant el nadó amb compte, mirant-li a la cara, parlant-li, acariciant-lo), per afavorir el vincle d’unió, tan necessari per al nadó.
  
  És convenient col·locar el lactant semiassegut sobre la falda, amb el cap recolzat a la concavitat del braç. El biberó s’ha d’inclinar de manera que la tetina i el coll del biberó estiguin plens de llet, per evitar la succió d’aire. S’ha d’apropar la tetina fins que toqui lleument els llavis del nadó, i donar al nen l’espai de temps que necessiti per obrir la boca i començar a xuclar, i que després de succions fortes pugui fer algunes petites pauses, sense necessitat de retirar-li la tetina de la boca. Després de prendre el biberó, s’ha de posar el nadó amb l’esquena recta per facilitar el rot.
  
  Les quantitats recomanades són aproximades i generals, cada nen té els seus propis ritme i gana. Com en la lactància materna, si l’augment de pes és correcte, és aconsellable adequar-se a les demandes del nadó, sense establir horaris fixos per a les preses, ni forçar-lo a acabar-se el biberó, ja que és el nen qui regula la quantitat d’aliment que necessita; si en una presa menja menys, probablement a la següent demanarà més quantitat.

Consisteix en la combinació de lactància materna i artificial. La tècnica correcta és començar sempre oferint el pit, una vegada el nadó s’ha retirat, se li ofereix un biberó com a complement de la llet materna. Aquest tipus de lactància s’ha d’utilitzar en ocasions concretes (problemes de salut del nen o la mare) si es vol continuar amb la lactància materna, per evitar que el nen rebutgi el pit. 

Durant el primer any de vida, el lactant depèn de la llet materna o de fórmula per cobrir les seves necessitats nutricionals. Tot i això, a mesura que es va desenvolupant, la llet tota sola no és suficient i, malgrat continuar sent la font més important d’aportació de nutrients, es fa cada vegada més necessària la introducció d’altres aliments.

Es considera alimentació complementària la introducció de qualsevol tipus d’aliment, sòlid o líquid, com a complement de la llet materna o de fórmula, donat diàriament, de manera regular i en quantitats significatives.

1.4.1 Quan s’ha d’iniciar?

Durant tot el primer any, la llet ha de ser el principal aliment i és important tenir present que la missió de l’alimentació complementària és oferir energia i nutrients addicionals a la llet, però no substituir-la.

Entre els 4-6 mesos d’edat, el lactant experimenta una salivació més abundant; registra noves percepcions amb la llengua; desapareix el reflex d’extrusió lingual (la llengua empeny cap enfora); madura la deglució i apareix una masticació rudimentària (que només serà eficient al voltant dels 3 anys d’edat); les dents comencen a erupcionar i la llengua va adquirint una posició més anterior. Tot això permet el canvi en la consistència dels aliments (de líquids a farinetes i sòlids).

També als 6 mesos, la funció digestiva és suficientment madura per digerir la majoria dels midons, les proteïnes i el greix d’una alimentació no làctia.

Les recomanacions actuals indiquen iniciar la diversificació d’aliments a partir dels 6 mesos (mai abans dels 4 mesos).

En aquest període es van incorporant els diferents aliments a la dieta làctia del lactant. S’haurà de fer de manera progressiva, lenta i en petites quantitats, respectant un interval d’alguns dies (3 a 5 dies) per a cada nou aliment i observant com es tolera.

El procés variarà segons l’edat de l’infant, del seu desenvolupament psicomotor i l’interès que demostri per tastar nous gustos i textures.

1.4.2 Quina quantitat i amb quina freqüència?

Convé recordar que la capacitat gàstrica del lactant és petita, per això és important oferir aliments energètics en àpats petits i freqüents. 

Es recomana com a norma general, a més de llet materna:

• De 2 a 3 àpats per dia entre els 6 i els 8 mesos.
• De 3 a 4 àpats entre els 9 i els 11 mesos.
• De 3 a 4 àpats i 2 aperitius nutritius (petites quantitats d’aliments, fàcils de preparar i que puguin menjar tots sols) a partir dels 15 mesos.

1.4.3 Calendari orientatiu d'incorporació d'aliments

• Llet materna: dels 0 al 6 mesos mínim. Aconsellat fins al voltant dels 3 anys.
• Llet de fórmula (en infants que no prenen llet materna):
• De 0 a 6 mesos, llet d’inici.
• De 6 als 12-15 mesos, llet de continuació.
• Cereals (amb gluten o sense) - pa, pasta, arròs, etc.,- : a partir dels 6 mesos.
• Fruites, hortalisses, llegums, verdures, fruites seques aixafades o mòltes: a partir dels 6 mesos.
• Carn, peix, ous, oli d’oliva: a partir dels 6 mesos.
• Llet sencera, iogurt i formatge tendre (en cas que el lactant no prengui llet materna): es poden donar petites quantitats de iogurt i formatge a partir dels 9-10 mesos. Als 12 mesos es poden oferir en més quantitat.
• Els sòlids amb risc d’ennuegament (fruites seques senceres, crispetes, grans de raïm sencers, poma, pastanaga crua, etc.): a partir del 3 anys.
• Aliments superflus (sucres, melmelades, cacau, xocolata, flams i postres làctiques, galetes, brioixeria, embotits i xarcuteria): com més tard i en menys quantitat millor, i sempre a partir dels 12 mesos.
• Mel: es recomana evitar-la en infants menors dels 12 mesos pel risc d’intoxicació alimentària per botulisme.

1.4.4 Recomanacions generals

• El calendari d’incorporació de nous aliments és una informació orientativa. La comunicació entre la família i l’equip de pediatria pot ajustar les edats d’incorporació depenent del desenvolupament i les característiques del lactant.
• En els aliments per a lactants i infants no s’hi ha d’afegir ni sucre, ni mel ni edulcorants.
• És convenient evitar la sal en la preparació dels àpats, així com els aliments molt salats (verdures en vinagre, determinades conserves, carns salades, embotits, dauets de brou i sopes en pols). En general, evitar o reduir la sal en la preparació dels plats és beneficiós per a tota la família. En qualsevol cas, si es fa servir sal, cal que sigui iodada.
• Per minimitzar la pèrdua de nutrients en la cocció de verdures i hortalisses, es recomana coure al vapor o bullir amb una quantitat mínima d’aigua, així com procurar que la cocció sigui ràpida tapant el recipient.
• Segons l’evidència científica actual, no hi ha una edat o moment determinats en què sigui millor incorporar els aliments amb gluten. Es poden oferir, com a la resta dels aliments, a partir dels 6 mesos.
• Es poden oferir els cereals integrals, ja que són més rics en nutrients i fibres.
• Mentre el nadó pren llet materna o de fórmula a demanda, no necessita beure aigua. A partir del 6è mes, sí que es recomana oferir aigua a l’infant i que aquest en begui segons la seva sensació de set. Durant la infància, l’aigua ha de ser la beguda principal (els sucs comercials i les altres begudes ensucrades només s’haurien de prendre de manera esporàdica).
• La llet de vaca no s’ha d’oferir abans dels 12 mesos.
• En el berenar i/o esmorzar de mig matí, cal que els aliments i les preparacions s’adeqüin a l’edat de l’infant, i es doni preferència a les fruites fresques, el iogurt natural i el pa (pa amb oli, pa amb tomàquet i oli, entrepans petits de formatge, etc.), juntament amb l’aigua.
• És recomanable incorporar preparacions diferents dels triturats. Segons el ritme de dentició i l’interès de l’infant pel menjar, aixafar els aliments, en lloc de triturar-los o oferir aliments sencers o a trossets, permet que l’infant pugui menjar de manera autònoma i que gaudeixi dels diferents gustos, textures, olors i colors dels aliments (aquesta pràctica s’anomena alimentació dirigida per l’infant, alimentació amb sòlids o, en anglès, baby-led-weaning).
• L’educació de la conducta alimentària en aquesta franja d’edat té l’objectiu d’aconseguir, a més d’un bon estat nutricional, l’aprenentatge d’hàbits alimentaris saludables com són: la utilització dels coberts, els hàbits higiènics bàsics i un comportament a taula adequat.
• S’ha de donar menjar al lactant i ajudar l’infant més grandet que menja tot sol, atenent als seus senyals de gana i sacietat, i respectant les seves decisions (no en vol més o ho vol més lentament).
• Cal donar el menjar a poc a poc. És important recordar que el ritme de l’infant és més lent i necessita que se li dediqui temps extra, atenció i ànim.
• És convenient crear un ambient relaxat i còmode en què s’evitin les distraccions durant els àpats per tal que l’infant no perdi l’interès pel menjar.
• Els àpats han de ser moments de relació i afecte i s’ha de potenciar convertir aquest temps en espais on estrènyer els vincles familiars.
• És preferible tenir una actitud tolerant davant el possible rebuig del menjar per part de l’infant, ja que un acompanyament respectuós i sense confrontacions garanteix que aquests episodis siguin transitoris.
• La preocupació per l’infant que no menja és freqüent entre els pares/ cuidadors. Això no obstant, sovint és un problema d’equilibri entre el que l’infant menja i el que la seva família espera que mengi. Els adults són responsables d’adquirir els aliments que consumirà l’infant, de quan, com i on es menjaran. És l’infant, però, en definitiva, qui decideix si vol menjar o no i quina quantitat, ja que és capaç d’autoregular la seva ingesta en funció de les seves necessitats (excepte en situacions de malaltia, en què seran convenients les recomanacions especifiques de l’equip de pediatria).
• Cal tenir present que no tots els infants mengen la mateixa quantitat d’aliment i, per tant, no és bo comparar-los entre ells. Cada nen o nena té unes necessitats diferents que, a més, varien al llarg del temps. Per exemple, molts infants, al voltant d’un any, mengen la mateixa quantitat o menys que quan tenien 9 mesos, atès que el creixement durant el segon any de vida és menor que en el primer any.

1.4.5 Com s’han de preparar i emmagatzemar de forma segura els aliments

• Tant el cuidador com el nen s’han de rentar les mans abans de preparar i oferir el menjar. 
• Cal fer servir utensilis nets per a la preparació i l’alimentació. És aconsellable utilitzar, sempre que sigui possible, paper de cuina i evitar els eixugamans, ja que sovint acumulen gèrmens que poden transmetre’s als aliments.
• És necessari rentar les fruites amb pell i les verdures amb aigua a pressió. Es poden desinfectar submergint-les a l’aigua amb una o dues gotes de lleixiu, després s’han d’esbandir amb molta aigua.
• Els aliments s’han de consumir immediatament després de preparar-los o s’han d’emmagatzemar al refrigerador. Els triturats (purés de fruites, verdures o carn) són especialment sensibles a la contaminació.
• Cal evitar l’ús de biberons per oferir els aliments complementaris.
• S’han de fer servir líquids esterilitzats (llet o aigua) per a la reconstitució dels aliments deshidratats.
• Per prevenir la multiplicació de gèrmens els aliments s’han de mantenir per sota dels 10 ºC o per sobre dels 65 ºC. S’ha de tenir present que les temperatures de cocció eliminen els microbis (>75 ºC), i la refrigeració i la congelació impedeixen que es multipliquin. 
• Quan es tracta d’un aliment congelat, cal descongelar-lo a temperatura de refrigeració i mai a temperatura ambient. En cas d’aliments congelats casolanament, cal assegurar-se que la congelació hagi estat ràpida (preferiblement en congeladors independents tipus “combi”) i que s’ha marcat el producte amb la data de congelació per controlar-ne el temps de conservació. Una vegada descongelat, l’aliment s’ha de preparar immediatament i no s’ha de tornar a congelar.
• És recomanable emmagatzemar els aliments en zones específiques, procurant separar els aliments preparats dels crus.
• És bo eliminar embalatges, cartrons i caixes abans d’introduir els aliments a la zona de rebost. 
• No és convenient donar als infants carns, peixos, mariscs i aliments a base d’ou que estiguin poc fets o que s’hagin preparat amb molta antelació. Tampoc no s’haurien de donar formatges poc curats elaborats amb llet crua, ja que és possible que el procés tèrmic o de curació d’aquests aliments no hagi eliminat el risc de presència de bacteris patògens.

Aliments d’origen vegetal

Per assegurar l’aportació de vitamines, minerals i altres substàncies protectores presents en els vegetals, és necessari combinar la varietat més gran possible de verdures en la dieta (els suplements vitamínics no poden substituir-les).

• Fruites
  
  Les fruites naturals aporten hidrats de carboni o carbohidrats en forma de sucres simples (glucosa, fructosa i sacarosa, que hi donen el gust dolç), un alt contingut en fibra, baix contingut en greixos (tret del cas de l’alvocat i el coco) i una gran quantitat d’aigua. Són riques en vitamina C (àcid ascòrbic), especialment els cítrics, i vitamina A en forma de carotens i minerals, especialment potassi (K). També tenen altres substàncies no nutrients com els antioxidants. És aconsellable utilitzar fruita fresca, escollint entre les diverses fruites de temporada: poma, pera, plàtan, mandarina, taronja, pruna… Els sucs de fruites acabades d’exprimir conserven molts dels nutrients, però la vitamina C es perd per oxidació al cap de poc temps, per això cal que es consumeixi de seguida.
  

   

  Preparació de farinetes:
  
  Primer es pot oferir el suc (exprimit o liquat) d’una peça de fruita amb cullera. Una vegada acceptada la cullera s’inicia la fruita batuda o triturada. Les fruites s’han d’introduir una per una, en períodes curts de temps per comprovar-ne la tolerància, fins que les farinetes estiguin formades per diverses fruites diferents (1/4 part de pera, de poma, de plàtan i el suc de mitja taronja o d’una mandarina), sense afegir-hi sucre, galetes, mel o llet condensada. A mesura que madura el desenvolupament neuromuscular del nadó i augmenta el seu interès per altres coses, es pot oferir la fruita de diverses maneres: aixafada amb la forquilla o a trossets. També es pot donar cuita o al forn.
  
  Observacions:
  • Al començament el nen només n’acostuma a prendre algunes cullerades i amb el temps n’anirà augmentant la quantitat fins a substituir una de les preses de pit o biberó (normalment la de la tarda). Mentre no mengi la quantitat suficient del nou aliment, s’ha d’oferir el pit o el biberó quan el nen ho demani perquè torna a tenir gana, cosa que indica que ja ha digerit les farinetes.
  • Es freqüent que el nen rebutgi el nou gust. Per facilitar-li el canvi, es poden preparar amb llet (materna o artificial) afegida a les fruites.
  • No són recomanables les farinetes comercials instantànies de fruites amb cereals, ja que l’aportació de vitamina C és dubtosa i augmenten la quantitat de farines en la dieta del nen.
  • S’ha de tenir present que alguns potets de fruites porten incorporat molt de sucre (glucosa o xarop de glucosa).
  • Quan el nen pugui mastegar, és recomanable que consumeixi les fruites amb pela o pell, si és comestible, procurant sempre rentar-la bé.
  • Els sucs tenen un alt potencial cariogènic (àcids i dolços), per això es desaconsella consumir-los entre menjades.
• Cereals
  
  Les farines per preparar farinetes tenen entre un 55 % i un 70 % de glúcids (sucres) en forma de midó, de digestió lenta. Actualment es fan servir farines instantànies fortificades amb ferro que es preparen afegint-les a la llet que pren el lactant.
  
  
   
  Preparació:
  
  En els nens alimentats amb lactància artificial, es poden iniciar afegint 1 o 2 cullerades de farina en un biberó, per millorar l’adaptació al nou gust, i al cap de pocs dies preparar un plat petit de farinetes que anirà augmentant de mica en mica i substituirà un biberó. S’ofereix amb cullera.
  
  En els nens alimentats amb llet materna, les farinetes es poden preparar amb llet de fórmula o amb llet materna. A mesura que el lactant creix, es poden oferir els cereals en forma de pa, galetes, sèmola, pasta fina, sopa d’arròs o pasta italiana, quan ja mastegui.
  
  Observacions:
  • Al mercat hi ha farinetes de cereals que ja porten la llet incorporada, però no són recomanables perquè no permeten un control correcte de la quantitat de llet diària que pren el nen.
  • Els cereals amb mel tenen un alt poder edulcorant perquè tenen la fructosa de la mel. Es poden oferir a partir dels 18 mesos, però no de forma habitual.
  • Els cereals que es comercialitzen amb xocolata o fruits secs es poden donar a partir dels 18 mesos, també de forma esporàdica.
  • També hi ha preparats que aporten més quantitat de fibra: superfibra o un efecte bífidus. Aquests cereals estan indicats per als nens que presenten restrenyiment, però és recomanable consultar l’equip de pediatria abans d’oferir-los.
• Verdures i hortalisses
  
  S’ofereixen a partir del sisè mes en forma de purés, primer com a complement i després com a substitut de la presa del migdia.
  
  Constitueixen una important font de vitamines i minerals, amb un percentatge molt baix de carbohidrats, excepte en el cas de les fècules (patates o moniatos), els llegums verds (pèsols, faves) i les arrels (remolatxa, pastanaga). Tenen una gran quantitat d’aigua i de fibra, com la cel·lulosa (especialment en algunes verdures com els espinacs o les bledes), cosa que facilita el trànsit intestinal i ajuda a combatre problemes de restrenyiment.
  
  En general es pot aplicar la regla que els vegetals de color verd intens, vermell o ataronjat són rics en vitamina A , que té la qualitat de no destruir-se amb la calor de la cocció. Tenen diferents quantitats de vitamina C sobretot els tomàquets, els pebrots i l’enciam, però aquesta vitamina és molt sensible als canvis de temperatura, per això es recomana oferir verdures i hortalisses crues quan el nen tingui ja una dieta completa.
  
  Al principi, s’aconsellen verdures suaus com mongetes tendres, pastanaga, porro, carabassó, carabassa o api, juntament amb patata (fècula), fins a aconseguir una barreja dels diferents vegetals. Es desaconsella fer servir per començar les verdures flatulentes, com col, coliflor o nap, i les riques en substàncies sulfurades, com espàrrecs, all o ceba (es poden introduir a partir dels nou mesos).
  
  És necessari prestar especial atenció al nivell de nitrats. Cal limitar els nivells de nitrats, que en general estan en forma de nitrat de sodi (NaNO3) en els aliments, perquè hi ha la possibilitat que aquests es converteixin en nitrits (NaNO2) abans de consumir-se, i si passa això l’organisme no els elimina amb facilitat i poden provocar problemes principalment en els nadons més petits. Els vegetals de fulla verda ampla, com les bledes o els espinacs, tenen nitrats, per això es recomana oferir-los una mica més tard (7-8 mesos), acabats de fer, sense reescalfar. A partir dels 18 mesos es poden oferir verdures i hortalisses crues (amanides), sempre segons la capacitat de mastegar del nen.
  

   

  Preparació de farinetes:
  
  Les verdures s’han d’abocar en poca quantitat d’aigua bullint, sense afegir-hi sal. Que bullin màxim 10 minuts, si només és verdura, i uns 20 minuts si a més es bull ala o cuixa de pollastre (sense pell).
  
  Al puré s’hi pot afegir una culleradeta d’oli d’oliva cru, així com una mica de llet, materna o artificial, o, més endavant, formatge fresc.
  
  
• Llegums
  
  Són les llavors de vegetals i aporten proteïnes de menys valor biològic que les de la carn. Són difícils de digerir per la cutícula que les recobreix. Per ordre de millor digestibilitat es poden introduir: pèsols, llenties, mongetes i cigrons.
   
  
  Preparació:
  
  S’afegeixen 1 o 2 cullerades de llegums cuits a l’ebullició de verdures. És aconsellable passar-les abans per passapuré o colador per separar les cutícules, que són indigestes i poden provocar nàusees. Després s’hi pot afegir la carn o el peix i triturar-ho.
  
  S’han d’administrar gradualment i progressivament fins a arribar als dos dies per setmana.

Aliments d’origen animal

• Carns
  
  Aporten proteïnes d’alt valor biològic, és a dir, l’organisme les necessita per construir i regenerar teixits. A més tenen greixos, ferro, fòsfor i vitamines B₁₂ i B₂ (niacina), que no existeixen als vegetals.
  
  Preparació de farinetes:
  
  Es comença amb poca quantitat, 20-30 g, de carn de pollastre (sense la pell) en la cocció del puré de verdura o a la planxa i després es tritura tot (s’hi pot afegir una cullerada d’oli d’oliva cru abans de triturar). S’augmenta la quantitat de carn fins a 50 g al final del primer any.
  
  Les carns blanques (pollastre o gall dindi) tenen un valor nutritiu similar al de les carns vermelles (vedella, bou, cavall). Si es vol es pot alternar el pollastre amb la vedella, per anar variant els gustos.
  
  A partir de l’any es poden introduir la carn de xai, porc (llom) i el pernil salat (sense greix).
  
  A partir dels 10-12 mesos es pot oferir la carn tallada a trossets.
  

   

  Altres formes culinàries:
  
  Carn a la planxa o feta sense greix a la paella, al forn o estofada amb el suc. Carn picada amb beixamel (preparada amb llet de fórmula si l’infant té menys de 12 mesos). 
  
  Observacions:
  • Les vísceres no ofereixen cap avantatge respecte a la carn magra tret de la riquesa en vitamines A i D i ferro, i són excessivament grasses i riques en colesterol. A més, suposen un risc d’aportar paràsits, tòxics i hormones, per això s’aconsella administrar-les a partir dels 18 mesos i sempre de forma excepcional, no més d’una vegada per setmana.
  • Els embotits s’elaboren amb carn i greixos de diversa procedència i en diferents proporcions a les quals s’afegeix sal, espècies, colorants, conservants, estabilitzants i antioxidants. Pertanyen al grup de carns grasses, tenen un valor nutritiu variable i les seves proteïnes són de pitjor qualitat. És recomanable introduir-los a partir dels dos anys pel seu excés de greix i additius.
  • El pernil dolç es pot introduir a partir dels deu mesos, ja que procedeix de la part més magra del porc.
• Peix
  
  Té un valor nutritiu similar al de la carn, però amb més aigua i els greixos són principalment no saturats (de la família dels omega-3 i omega-6). Aporta minerals: iode, clor, sodi, potassi, calci i sobretot fòsfor. El seu baix contingut en teixit conjuntiu fa que la digestió sigui més fàcil i ràpida.
  
  El peix congelat té els mateixos nutrients que el fresc, sempre que la cadena del fred no es trenqui i la descongelació es faci correctament, de forma lenta i progressiva al frigorífic.
  
  
  Pel seu contingut en mercuri, en infants menors de 3 anys, cal evitar el consum de peix espasa, emperador, caço, tintorera i tonyina. A més, a causa de la presència de cadmi, els infants han d’evitar el consum habitual de caps de gambes, llagostins i escamarlans, o el cos de crustacis semblants al cranc. 
  
  
  Preparació de farinetes:
  
  Se n’afegeixen 30-40 g a les verdures i se n’augmenta la quantitat fins als 50-70 g al final del primer any. El puré es prepara igual que amb la carn, sense pell ni espines.
  
  
• Ous
  
  Els ous tenen ferro, vitamines del grup B (B1, B2, B12), proteïnes d’alt valor biològic repartides entre la clara, que té ovoalbúmina, i el rovell, que té ovovitel·lina. Són rics en colesterol (198 mg per rovell), per això s’han de consumir amb moderació.
  
  Cal tenir en compte l’ou ocult, que és present en la preparació de nombrosos productes industrials (salses, batuts, gelats, etc.), per això no aquests productes no s’han d’administrar en els casos d’al·lèrgia a l’ou.
  
  Preparació i manera d’introduir-los:
  
  S’han de consumir sempre cuits pel risc de transmissió de salmonel·la i per facilitar la digestibilitat de l’albúmina de la clara.  
  
  (Equivalències proteiques: 50 g de carn = 60 g de peix= 1 ou)
  
  
• Lactis
  
  Mentre la mare continuï oferint al nen llet materna entre 4-5 vegades al dia, el nen no necessita cap altre tipus d’aportació làctia.
  
  Dins de la família dels lactis hi ha productes diferents, tant per la composició, com per les repercussions en l’alimentació. Es pot consumir simplement llet o triar alguns dels seus derivats com el formatge o el iogurt.
  
  
  • Llet de vaca
    
    És rica en aigua i té proteïnes d’alt valor biològic (caseïna i albúmina). També té carbohidrats (lactosa); aquesta substància està composta per dos glúcids o sucres, la glucosa i la galactosa, responsables del gust lleugerament dolç de la llet.
    
    El greix està dispers en petites gotes (emulsió). En repòs pugen a la superfície i formen una capa que es coneix com a nata o crema. Està composta per àcids grassos saturats: el seu contingut en colesterol és de 14 mg / 100 g aproximadament.
    
    El calci és el mineral més abundant a la llet, juntament amb el fòsfor. També hi ha coure, zinc i iode, però menys.
    
    És rica en vitamines A i D, encara que hi ha totes les vitamines en diferents proporcions. Les vitamines A i D són importants en l’alimentació perquè ajuden a fixar el calci als ossos, cosa que resulta vital en l’etapa infantil. Quan la llet se sotmet al procés de desnatació, aquestes vitamines es perden, tot i que algunes firmes comercials les hi tornen a posar artificialment.
    
    Tipus de llet:
    • De consum immediat: la llet fresca, acabada de munyir i no tractada no s’ha d’ingerir. Si està higienitzada, es pot conservar durant dos o tres dies. Se sol distribuir en bosses de plàstic i s’ha de consumir ràpidament.
    • De llarga durada: és llet natural sotmesa a un tractament de neteja, filtratge i homogeneïtzació que garanteix la dispersió del greix i la puresa del producte. Després es complementa amb un procés que es coneix com a uperització, que consisteix a escalfar la llet a 140 ºC durant uns segons. Amb aquesta tècnica la llet conserva la majoria de les qualitats i només s’eliminen els microorganismes perjudicials.
    • Hi ha una altra modalitat a més de la llet sencera, la desnatada o semidesnatada, que és la llet de la qual s’ha extret el greix i s’hi ha afegit artificialment greix vegetal en diversos percentatges. La seva qualitat en una dieta infantil és discutible.
    • També es presenten preparats de llet que han perdut l’aigua: en pols o evaporada.
    • La llet condensada és llet evaporada pasteuritzada a la qual s’afegeix sacarosa. Es recomana evitar-la.
      
      Es pot començar a administrar llet de vaca a partir dels 18 mesos, tot i que hi ha nutricionistes que aconsellen continuar amb fórmules específiques (de creixement, júnior o fórmula 3) fins als dos o tres anys.
      
      La llet semidesnatada no és recomanable per els nens menors de dos anys, i la desnatada per als menors de cinc anys perquè no tenen vitamines liposolubles (A i D).
      
      La llet de soja ha d’estar especialment formulada per a nadons i enriquida si es fa servir com a alternativa a la llet de vaca, tot i que la ingesta ha d’estar controlada pel pediatre o la infermera i complementada amb el consum de derivats lactis per prevenir carències nutricionals.
  • Derivats lactis
    
    Els formatges i el iogurt natural s’obtenen a partir de la llet sencera de vaca. Aporten bàsicament proteïnes i calci. L’aportació de greixos depèn del tipus de preparat (les porcions de formatge extragràs, tipus petit-suisse, són més calòriques que les de formatge fresc perquè estan enriquides amb crema de llet).
    
    El iogurt s’obté per fermentació àcida d’una part de la lactosa. Com les altres llets fermentades, afavoreix la regeneració de la flora intestinal, activa el trànsit digestiu i afavoreix l’absorció de calci. El contingut de microorganismes vius en aquests productes és beneficiós per a la salut (efecte probiòtic). Actualment al mercat hi ha altres varietats de llets fermentades amb altres microorganismes com L. acidophilus, els bifidobacteris i L. casei, entre d’altres.
    
    El mató i la quallada tenen més caseïna i són més fàcils de digerir que la llet i el formatge.
    
    A partir de l’any es poden introduir preparats como el flam i la crema casolans, sempre que hi hagi una bona tolerància als seus components, malgrat que el seu consum ha de ser esporàdic. 
    
    La mantega és un aliment ric en calories i vitamines liposolubles. Es pot oferir ocasionalment, afegint-la a les farinetes a partir dels nou mesos.
    
    Els gelats són derivats lactis als quals s’afegeix sucre, ou, fruites, estabilitzants, aromatitzants i emulgents, per això no és aconsellable introduir-los fins als 2 anys.
    
    
  • Llet de cabra o ovella
    
    Són dos tipus de llet que tenen unes característiques, tant qualitatives como quantitatives, diferents de la llet de vaca, tot i que entre si són molt semblants. Comparant els diferents tipus de llet (materna, vaca i cabra/ovella) i depenent també del tipus de raça i l’alimentació dels animals, la composició en grams per cada 100 ml és:
    • Greixos (materna: 3,8; vaca: 3,7; cabra/ovella: 4,1). La diferència no radica en la quantitat de greixos sinó en la qualitat. La llet de cabra/ovella es digereix més fàcilment, amb més rapidesa, i té més àcids grassos essencials, per això és més cardiosaludable.
    • Proteïnes (materna: 1,2; vaca: 3,3; cabra/ovella: 3,3). La composició proteica és una part important en la producció d’al·lèrgies. La caseïna de la llet de cabra/ovella (igual que la humana) té menys proteïnes del tipus alfa, que són les responsables de la majoria de les al·lèrgies.
    • Lactosa. La llet de cabra/ovella té menys lactosa que la de vaca perquè es tolera millor i és més digestible.
    • El contingut mineral de la llet de cabra/ovella és semblant al de la llet de vaca, però té més calci, vitamina A, potassi i àcid nicotínic. És també rica en coure i seleni. Tanmateix, és més pobra en vitamina B₁₂ i àcid fòlic.

Com a conclusió, la llet de cabra/ovella ofereix els avantatges d’una assimilació i rapidesa de digestió més gran respecte a la de vaca, a més del fet que té una composició mineral més completa, però té el desavantatge del baix contingut en vitamina B₁₂ i àcid fòlic.

Els pediatres no recomanen utilitzar-la com a substitut de la llet maternitzada o de fórmula en nens menors d’un any per l’alt nivell proteic, el baix nivell de carbohidrats i àcid fòlic, i els nivells alts de minerals.

En el cas dels nens amb al·lèrgia o intolerància a la llet de vaca és necessari fer un estudi previ abans d’aconsellar la utilització de la llet de cabra o d’ovella. En el cas que les tolerin bé, les llets de cabra o ovella poden ser un bon substitut a partir dels dos anys.

En aquesta etapa maduren completament els òrgans i els sistemes que intervenen en la digestió, l’absorció i el metabolisme dels nutrients. Als dos anys de vida el nen ja ha completat pràcticament la introducció d’aliments. Entra en una etapa de transició de creixement lent i estable (guanya una mitjana de 2 kg de pes i de 5 a 6 cm de talla cada any).

Alhora, en aquest període, els nens desenvolupen una gran activitat física, per això gasten molta energia.

Des del punt de vista del desenvolupament psicomotor, el nen arriba a un nivell que li permet una correcta manipulació dels utensilis que es fan servir per menjar.

Es una fase fonamental per anar consolidant els hàbits alimentaris del nen. És el moment en què el nen comença a tastar nous gustos i a mostrar les seves preferències en l’alimentació.

1. Recomanacions generals
2. El nen que no vol menjar  (2.1 causes d'anorèxia, 2.2 consells per al nen que no menja)
3. Menjar preparat

3. Menjar preparat

Un fenomen nou en la nostra societat és l’oferta de menjar preparat.

Sempre pot ser útil tenir al congelador algun tipus d’aquests precuinats, ja elaborats i a punt de reconstituir al forn o microones. Una altra cosa és alimentar-se sistemàticament amb aquests aliments, que inclouen saboritzants, emol·lients i greixos industrials dels quals no sempre se’n coneix l’origen.

Una altra oferta actual és el menjar ràpid (fast food), amb el qual es menja en poc temps un volum petit d’aliment molt energètic (pizzes, hamburgueses, entrepans de salsitxa de Frankfurt, etc.). Sovint s’elaboren amb un tipus de pa tou que necessita mastegar-se poc, i s’acompanyen amb patates fregides i begudes ensucrades. Els nens s’hi aficionen ràpidament perquè és una manera còmoda de menjar. Aquests aliments són, generalment, molt energètics, amb excés de greixos i sal. A més, tenen un contingut deficient en fibra i vitamines. Pot millorar-se’n la qualitat nutricional si es fa servir pa tradicional, s’hi afegeixen vegetals, es pren fruita com a complement i es beu aigua o sucs de fruita natural.

2. Fer esport

L’exercici físic té una demanda energètica suplementària a les necessitats pròpies de l'edat. Cal tenir-ho en compte quan el nen/adolescent practica alguna modalitat esportiva. En aquests casos, les necessitats varien segons el tipus, la intensitat i la durada de l’esport en qüestió.

Piràmide de l'activitat física a la infància i a l'adolescència

Font: Departament de Salut i Secretaria General de l'Esport-Generalitat de Catalunya

 
L’alimentació del nen que fa esport ha de tenir en compte aquestes necessitats augmentades, si no, es pot produir astènia, modificacions d’humor, trastorns del son i altres símptomes d’esgotament, que poden afectar el procés de creixement.

Recomanacions generals tant per a l’entrenament com per a la competició:

• S’ha de seguir sempre una alimentació variada, equilibrada i suficient, d’acord amb l’activitat.
• L’alimentació s’ha de repartir en quatre àpats al dia, tenint en compte els horaris per facilitar les digestions segons l’hora de l’entrenament o competició.
• S’ha de menjar en horaris regulars per assegurar una glucèmia constant i la reconstitució de les reserves de glicogen.
• Cal hidratar convenientment l’organisme per mantenir l’equilibri hidromineral, que es pot veure compromès pel fet de suar i altres pèrdues lligades a l’activitat.

Exemples d’alimentació per el nen/adolescent esportista en cas de competició:

1. Al·lèrgia/intolerància a la proteïna de la llet de vaca

Afecta entre el 5 % i el 7 % dels lactants que s’alimenten amb llet de fórmula. És conseqüència de la sensibilització a la proteïna de la llet de vaca, que és absorbida a través de l’intestí. Els símptomes poden ser vòmits, diarrees, dermatitis atòpiques, bronquitis, rinitis, etc.

Aquestes reaccions, que apareixen més o menys temps després d’haver ingerit llet artificial, poden ser de tipus al·lèrgia o de tipus intolerància:

• L’al·lèrgia a la proteïna de la llet de vaca cursa amb reaccions immediates, vòmits a propulsió, diarrea d’inici sobtat i reaccions cutànies.
• La intolerància o manifestació crònica d’al·lèrgia a la llet de vaca cursa amb uns símptomes menys aguts, amb un quadre de malabsorció: pèrdua de gana, de pes, vòmits esporàdics i irritabilitat.

El tractament, que especificarà el pediatre, consisteix a suprimir els aliments que tinguin llet de vaca i derivats. S’han de donar llets de fórmula especials, amb caseïna modificada hipoal·lergògena o llet de soja.

En el cas de l’al·lèrgia, el temps durant el qual s’han d’administrar aquestes llets de fórmula especials també estarà indicat pel pediatre, normalment fins a l’any i mig. A partir d’aquest moment es fan diverses anàlisis per confirmar si hi continua havent al·lèrgia o, per contra, s’ha solucionat.

Si hi ha intolerància, s’ha de seguir amb la fórmula especial fins a l’any de vida, moment en què s’inicien aliments amb proteïna de vaca però baixos en lactosa, com el formatge. Si aquests productes no provoquen cap trastorn, es pot passar a administrar iogurt o llet.

2. Intolerància a la lactosa

La lactosa és el sucre que hi ha de manera natural a la llet de vaca, cabra o ovella. Per digerir-la, l’organisme humà necessita una enzima (lactasa) que es produeix normalment a la mucosa intestinal, i que transforma la lactosa en unitats més petites (glucosa i galactosa). La intolerància a la lactosa és deguda a la disminució o l’absència de lactasa al conducte digestiu.

La causa pot ser congènita (la lactasa falta des del naixement) o adquirida. Aquesta última pot ser total o parcial i pot començar a qualsevol edat, a la infància, l’adolescència o l’edat adulta. Pot ser deguda a una disminució progressiva de la lactasa, a partir dels dos o tres anys, sense causa coneguda, o com a conseqüència d’una agressió a la mucosa intestinal per un virus, bacteris, antibiòtics o quimioteràpia, diarrees infeccioses o malaltia celíaca.

Els símptomes acostumen a aparèixer dels 30 minuts a les 2 hores després d’haver ingerit aliments que tinguin lactosa; generalment són flatulència, pesadesa i mal de panxa, còlic intestinal i diarrea.

La resposta dietètica és senzilla: prescindir de la llet i els aliments que en tinguin, tot i que quan la deficiència de lactasa és parcial es poden prendre petites quantitats de llet, segons la tolerància de cada persona, sense que es produeixin trastorns. El control dependrà de l’aprenentatge de cada persona a través d’assajos de prova i error.

2.1 Aliments que cal excloure de la dieta (segons la tolerància)

• Llet i derivats: tots.
• Carns i derivats: xarcuteria (salsitxes comercials, embotits, etc.).
• Cereals, patates i derivats: purés i sopes elaborades o enriquides amb llet o lactis. Pastisseria i rebosteria industrials.
• Greixos: mantega, nata i margarines que no especifiquin el percentatge vegetal.
• Altres productes que incloguin en els seus ingredients llet de vaca: caramels tipus Sugus, productes de brioixeria, rebosteria, cereals processats, salses…

2.2 Aliments aconsellats

• Llet sense lactosa i substituts: llet de soja o llet tractada amb lactasa. Productes derivats de la llet de soja com el tofu.
• Carns, ous i els seus derivats: tots tret dels indicats a l’apartat Aliments que cal excloure de la dieta. Son preferibles les carns magres.
• Cereals, patates i llegums: tots tret dels indicats a l’apartat Aliments que cal excloure de la dieta. Galetes, magdalenes, etc., que no tinguin lactosa. Farinetes infantils que no continguin llet.
• Verdures i hortalisses: totes.
• Fruites: totes, intentant incloure-hi un cítric al dia.
• Begudes: aigua, caldos, infusions, sucs naturals.
• Greixos: oli d’oliva o llavors, margarina 100 % vegetal.
• Altres productes: xocolata pura, orxata natural, gelats de pal.

3. Malaltia celíaca o celiaquia

És una malaltia que apareix en nens i en adults. La produeix un procés immunològic, de predisposició genètica, pel qual es desenvolupa una intolerància a la gliadina, una proteïna del gluten que tenen les farines de blat, civada, sègol i ordi.

3.1 Maneres com es presenta la celiaquia

• Clàssica
  
  Acostuma a presentar-se en nens cap als dos anys, amb una síndrome de malabsorció. El nen pot presentar diarrea crònica (deposicions pastoses, molt voluminoses, d’aspecte greixós o brillant, pàl·lides i molt pudents), pèrdua de gana, aspecte trist, irritabilitat, pell pàl·lida, escassa massa grassa, cabells esclarissats, distensió abdominal i malnutrició amb pèrdua de pes.
• Monosimptomàtica
  
  Apareix un retard o un canvi en la corba de creixement, la massa muscular és pobra, el nen pot presentar anèmies per falta de ferro i dolors abdominals recurrents.
• Asimptomàtica
  
  En persones que poden no presentar símptomes. Normalment en el moment de diagnosticar el nen, quan es fa l’estudi analític a la família, apareix la celiaquia en algun dels progenitors o germans.
• Intolerància al gluten associada a altres malalties
  
  Malalties immunològiques, trastorns neurològics i psiquiàtrics.
  
  Davant la sospita de malaltia celíaca, el pediatre farà la història dietètica del nen, un estudi de la corba de pes i talla, una exploració física i una analítica de sang. Segons els resultats, derivarà el nen a l’especialista (digestiu), ja que per diagnosticar la celiaquia és necessari fer una biòpsia intestinal.
  
  L’únic tractament és la dieta estricta sense gluten, i un cop establert el diagnòstic, es recomana per a tota la vida, ja que és la millor protecció contra les complicacions que aquesta intolerància pot produir.
  
  Des que s’inicia la dieta sense gluten, es produeix una espectacular millora, tant pel que fa a la recuperació de gana i pes, com al canvi de caràcter.
  
  Actualment hi ha molts productes comercials sense gluten, que es poden fer servir com a complement de la dieta amb carn, peix, ous, fruita, verdures, llegums, llet i derivats. Les etiquetes han d’especificar si els productes tenen gluten o no, i si en tenen, n’han d’indicar la quantitat.

3.2 Punts que cal tenir en compte

• No s’ha de començar una dieta sense gluten sense la prescripció del metge.
• Un cop diagnosticat com a celíac, el nen haurà de seguir la dieta tota la vida.
• Tant a casa com en bars o restaurants s’ha de tenir la màxima precaució perquè no hi hagi contaminació amb productes que tinguin gluten. Per la mateixa raó no s’aconsella consumir pans o brioixeria comercial encara que s’anunciï sense gluten.
• Una petita quantitat d’un al·lergogen pot ser suficient per desencadenar una reacció al·lèrgica. És recomana emmagatzemar els productes específics (sense gluten, sense lactosa, sense ou…) en recipients tancats, separats dels altres aliments per evitar contaminacions.
• És aconsellable establir un ordre per elaborar els àpats. Per exemple, es poden preparar primer els plats destinats a la persona al·lèrgica, per minimitzar el risc de contaminació. Un aliment sense gluten no s’ha de fregir en un oli on s’hagi fregit un aliment amb gluten.
• No s’han de prendre caldos en què s’hagi bullit pasta amb gluten encara que la pasta s’hagi retirat.
• S’ha de fer servir una torradora exclusiva per al pa sense gluten.
• Es poden tenir estris específics (per exemple, de color diferent) així com utilitzar paelles, olles, etc., per preparar el menjar del nen al·lèrgic. Si no pot ser, caldrà rentar-los a fons abans de fer-los servir.
• Cal evitar tocar altres aliments mentre es prepara el menjar de la persona al·lèrgica.
• Sempre cal mirar l’etiqueta dels productes, especialment en els aliments compostos (pastissos, dolços, etc.).
• Una cop elaborat, és aconsellable mantenir el plat protegit i identificat.

3.3 Aliments sense gluten

• Llet i derivats: formatge, nata, mató, iogurt natural, quallada.
• Tot tipus de carn fresca o congelada al natural. Pernil salat.
• Peix fresc, congelat sense arrebossar, congelat al natural o conservat en oli.
• Ous.
• Verdures, hortalisses i tubercles (patata, moniato). Tot tipus de llegums.
• Arròs, blat de moro (en farines o gra), tapioca.
• Totes les fruites al natural o en compota. Conserves en almívar, sucs i nèctars.
• Sucre, mel, melasses i edulcorants.
• Olis, mantega o llard. Vinagres.
• Infusions, cafè en gra o mòlt.
• Cacau pur en pols.
• Fruits secs naturals.
• Espècies en rama o gra i els colorants naturals. Sal.

3.4 Aliments que tenen gluten

• Pa i farines de blat, ordi, civada, sègol o triticale (cereal sintètic que s’obté a partir de la hibridació del blat i el sègol).
• Brioixos, pastissos i la resta de productes de pastisseria.
• Galetes, pa de pessic i productes de rebosteria.
• Pastes italianes i sèmola de blat.
• Llet i derivats maltats.
• Begudes destil·lades o fermentades a partir de cereals.
• Aliments manufacturats a la composició dels quals hi hagi qualsevol de les farines citades anteriorment (midons, fècules, proteïnes).

3.5 Aliments que poden tenir gluten (només es permet ingerir-los amb l’informe previ del fabricant com a sense gluten)

• Embotits i productes de xarcuteria. Patés. Formatge per untar, fos, ratllat o en porcions.
• Caramels i gominoles.
• Colorants alimentaris. Pastilles de caldo.
• Conserves de carn o peix.
• Succedanis del cafè o la xocolata i altres begudes de màquina.
• Fruita seca torrada amb sal.
• Gelats. Orxata. Postres lactis industrials. Iogurts amb fruites.
• Margarines. Melmelades. Confitures. Codonyat.
• Plats preparats, congelats o en conserva. Sopes i cremes de sobre, llauna o paquet.
• Alguns medicaments (en comprimits o en pols).

4. Asma

El nen amb asma necessita ajuda per tenir una bona qualitat de vida, perquè res no impedeixi que creixi i es desenvolupi. Una d’aquestes ajudes és intentar controlar la seva alimentació per evitar tant com sigui possible les crisis i facilitar-ne el tractament, per això és important oferir una alimentació equilibrada.

Consells: Infància / problemes respiratoris

Recomanacions:

• Dieta i medicació: el que el nen menja i quant en menja té un paper important en la manera com la medicació actua en l’organisme. Mantenir un pes correcte és essencial. Per exemple, la teofil·lina no actuarà igual si el nen perd pes, funcionarà millor si es manté una ingesta de proteïnes i hidrats de carboni adequada, i la cafeïna pot interferir en la seva efectivitat.
• Si el nen segueix un tractament prolongat amb corticoides, necessitarà una bona aportació de proteïnes, vitamines A, C i D, calci, potassi, fòsfor i àcid fòlic.
• És important que el nen estigui hidratat adequadament, per això s’aconsella que begui un mínim d’1,5 litres al dia.
• En les crisis no s’ha d’insistir perquè el nen mengi, és aconsellable oferir més sovint petites racions d’aliments suaus i que li agradin, aprofitant els moments en què la dificultat respiratòria cedeix.

Des de fa poc s’investiga sobre els efectes positius per controlar i prevenir l’asma amb la ingesta de:

• Àcid docosahexaenoic (DHA), un àcid gras essencial que es troba en peixos com el salmó i la tonyina.
• Magnesi, un mineral present en verdures i arròs no refinat.
• Vitamines A, C i E, presents en fruites i verdures.
• Si no és que hi ha una raó específica per fer-ho, que ha d’haver indicat el pediatre, no s’aconsella prendre suplements dietètics.

5. Trastorns de la conducta alimentària (TCA)

És com s’anomenen les conductes que s’allunyen de la manera normal d’alimentar-se i de les pautes d’una dieta saludable.

Els TCA, com l’anorèxia nerviosa i la bulímia nerviosa, són un important problema de salut que crea una gran alarma social. Són problemes causats per múltiples factors que afecten majoritàriament a adolescents de tots dos sexes, i es presenten a edats cada cop més baixes.

Els TCA es caracteritzen per alteracions importants de la conducta en relació amb l’alimentació, amb conseqüències nutricionals, biològiques, psicològiques i socials. El seu origen és bàsicament social i respon al desig dels joves d’assemblar-se als arquetips que imposa la moda. Per aconseguir-ho poden sotmetre’s a dietes molt estrictes i sense control, deixant de menjar aliments de forma arbitrària, amb conseqüències negatives en el seu desenvolupament i creixement.

L’àmbit familiar és el primer lloc en què es detecten aquest tipus de trastorns, igual que als menjadors escolars, on es poden advertir conductes anormals en l’alimentació del jove.

Bàsicament els TCA més habituals són: anorèxia nerviosa, bulímia nerviosa, afartament compulsiu o menjador compulsiu i d’altres d’específicament pediàtrics com la pica i la ruminació.

• Anorèxia nerviosa
  
  La denominació d’aquest trastorn, que és l’acceptada universalment, és equívoca, ja que la persona es nega a menjar tot i tenir gana. No perd la gana, però per motius inconscients es nega compulsivament a menjar.
  
  Es tracta clàssicament d’un adolescent o preadolescent que no vol menjar, sobretot els aliments calòrics, adduint una sensació d’obesitat perquè realment “es veu gras” (alteració de la imatge corporal), tot i que està desnodrit.
  
  La pèrdua de pes la provoca la persona amb dietes rigoroses, amb restricció d’aliments que considera alts en calories, i períodes de dejuni. El dejuni li genera una sensació de plaer que es torna addictiva.
  
  A més, amb l’objectiu de perdre pes ràpidament, pot presentar altres conductes tan perilloses o més: vòmits autoprovocats, ús i abús de laxants, diürètics o fàrmacs anorexígens (que redueixen la gana), hiperactivitat física... Tot associat a un quadre obsessiu o depressiu.
  
  Símptomes:
  • Autoexigència i afany de perfeccionisme. Inseguretat i por al fracàs.
  • Preocupació excessiva pel cos, el pes i la silueta. Pànic a l’obesitat.
  • Restricció d’aliments sense motiu (dietes sense control, ús de productes light).
  • Excés d’exercici físic o esport.
  • Rituals amb el menjar (comptar calories, tallar trossos petits, eixugar l’oli dels aliments...).
  • Eviten menjar en família.
  • Ús de laxants i diürètics.
  • Pèrdua progressiva de pes. Restrenyiment persistent.
  • Ocasionalment afartaments i vòmits autoprovocats (de vegades simulen menjar i després, d’amagat, es provoquen el vòmit).
  • Eviten mostrar el cos (no van a la platja, porten roba ampla).
  • Canvi de caràcter, amb manipulacions i mentides.
  • Símptomes d’ansietat, irritabilitat o depressió, sensació de soledat.
  • Rebuig de la responsabilitat personal, encara que es refugiïn en la feina, els estudis o l’esport.
  • Baixa autoestima. Aïllament social.
  • En prepúbers, aturada del creixement i el desenvolupament. En adolescents més grans, amenorrea (falta de la menstruació).

• Bulímia nerviosa
  
  És un conjunt de símptomes basats en tres aspectes essencials. En primer lloc, un descontrol de la conducta alimentària amb episodis recurrents d’ingesta voraç o afartaments, durant els quals ingereixen una gran quantitat d’aliments en períodes curts de temps. Generalment, en la majoria dels casos són aliments dolços i calòrics. S’acostumen a presentar a la tarda i en estats emocionals alterats.
  
  El segon aspecte específic és la presència de conductes compensatòries per evitar l’augment de pes, la més utilitzada és la provocació de vòmits.
  
  Un tercer aspecte és la preocupació intensa i persistent pel pes i la figura, amb pànic a engreixar-se.
  
  Comença més tard que l’anorèxia, cap als 16 anys, i la freqüència és pràcticament el doble.
  
  Generalment hi ha una base de personalitat immadura i inestable, amb gran impulsivitat.
  
  Símptomes:
  • Preocupació excessiva pel pes i el menjar. Obsessió per menjar i pànic a engreixar-se.
  • Afartaments durant hores, amb frenesí devorador i sense capacitat de control, amb una freqüència mínima de dos episodis setmanals i durant un mínim de tres mesos, sovint d’amagat.
  • Emmagatzemament de menjar a l’habitació. Tallen trossos grans i se’ls empassen sense mastegar-los, menjant ràpid.
  • Ansietat davant el menjar, eviten menjar en públic. Van al lavabo després menjar.
  • Conductes compensatòries inadequades: s’autoprovoquen els vòmits després de menjar, es prenen laxants o diürètics, fan intervals de dejuni i excés d’exercici físic.
  • Intents múltiples de dietes restrictives amb oscil·lacions en el pes. Com que les maniobres compensatòries no acostumen a ser suficients, poden ser obesos.
  • Irritabilitat, inestabilitat emocional, aïllament social.

• Menjador compulsiu o afartament compulsiu
  
  Es diferencia de la bulímia en el fet que no presenten conductes compensatòries per perdre pes.
  
  Són personalitats absorbents, inestables emocionalment, amb baixa autoestima, sentiments depressius i que s’involucren molt en els problemes aliens. Són nens obesos que rebutgen la seva pròpia imatge però mengen de forma compulsiva, segons el seu estat emocional, que no poden deixar de menjar i després se’n senten culpables. Són incapaços de seguir dietes o es descontrolen quan les acaben.
  
  
• Pica o geofàgia
  
  És l’hàbit de menjar objectes minerals com ara terra, pedres petites, etc. Es considera normal que es presenti fins a l’edat preescolar, si ho fa a partir de llavors s’ha de consultar el metge.
  
  
• Ruminació
  
  És la provocació de reflux gastrobucal i la persistència d’aliments ingerits a la boca, masteguen i xuclen successivament i això els provoca sensació d’absència i autoplaer. Sempre indica una afectació psíquica i relacional greu, i s’ha de consultar.

Consells: Adolescència / problemes de salut més propis en l’adolescència

5.1 Causes dels TCA

Factors predisposants:

• Biològics: de vegades s’observen altres familiars amb conductes alimentàries inadequades, obesitat o alcoholisme.
• Psíquics: personalitat ansiosa, amb dificultat per resoldre conflictes, dependència excessiva de la imatge i les opinions externes, escassa tolerància a les frustracions.
• Familiars: sobreprotecció o dinàmica familiar poc tolerant. Sobrevaloració de l’èxit o la imatge social.
• Socials: caràcter dependent, cànon de bellesa prim relacionat amb èxit social. Són entorns de risc: el ballet, els gimnasos, l’esport competitiu d’elit, la professió de model i la feina en botigues de roba.

Factors desencadenants:

Situacions estressants en persones predisposades, fracassos sentimentals, ruptures, pèrdues familiars o canvis puberals.

5.2 Prevenció

Actualment no hi ha activitats preventives estandarditzades, però s’aconsella:

• Educar el nen perquè tingui una escala de valors que prioritzi actituds abans que possessions o bellesa.
• Convertir l’àpat familiar en un acte agradable, de comunicació en família.
• Ensenyar i ajudar els nens a descobrir les seves capacitats i acceptar les seves limitacions, evitant les metes inassolibles i educant en la tenacitat i l’esforç com a base per a un futur realista.
• Explicar els canvis propis de la pubertat i les diferències entre el greix corporal normal, el sobrepès i l’obesitat. Se’ls ha d’ajudar en l’acceptació del seu cos.
• Evitar crítiques sobre el pes o la figura.
• Evitar dietes innecessàries per motius estètics i sense control per un professional, i propiciar dietes sanes.
• Explicar la naturalesa i els perills dels TCA. Cal insistir en els perills de la reducció dràstica de pes, especialment en edats precoces.
• Educar en una actitud crítica davant la pressió dels estereotips culturals.
• Consultar quan se sospitin actituds estranyes amb el menjar, canvis de caràcter o oscil·lacions inexplicables en el pes.

5.3 Tractament dels TCA

El tractament és més eficaç com més aviat es comenci.

Es basa en:

• El restabliment d’unes pautes nutricionals per recuperar el pes.
• Tractament dietètic: s’ha d’instaurar, tan aviat com es pugui, una dieta normal.
• Tractament psicològic: és bàsic en aquests trastorns.
• Tractament farmacològic, segons els símptomes que el jove presenti (depressió, ansietat, insomni, etc.).

Es pot començar a la consulta del pediatre habitual, que després de diagnosticar el trastorn valorarà la derivació a l’especialista, psicòleg/psiquiatre. Hi ha centres de salut mental infantojuvenil (CSMIJ) per atendre, controlar i tractar aquests trastorns de forma ambulatòria.

En casos més difícils, hi ha hospitals de dia, amb hospitalització parcial durant 8-12 hores al dia i de 3 a 5 dies per setmana.

Finalment, en els casos greus serà necessària l’hospitalització completa.

És important que la família s’impliqui, sense culpabilitzar ningú, ja que el seu protagonisme terapèutic és essencial. Amb tot, és necessari que demanin suport emocional i preparació per poder ajudar el jove en les dificultats que aniran apareixent en un procés que resulta llarg i sovint esgotador i desesperant. L’equip de salut (pediatre i infermera) i els especialistes ofereixen aquest suport.

Consells: Adolescència / problemes de salut més habituals en l’adolescència

6. Obesitat

L’alimentació en les diferents etapes del cicle vital es basa en els mateixos criteris que l’alimentació saludable, amb algunes variacions més quantitatives que qualitatives.

El sobrepès i l’obesitat en les etapes del cicle vital: Infància i Adolescència.