Infermera virtual.com

La malaltia psoriàsica és un trastorn inflamatori de caire autoimmune, o sigui que està causada per una resposta errònia del sistema immunitari contra si mateix, que es manifesta tant en la pell com en les articulacions. És una malaltia crònica i cursa amb brots inflamatoris alternats de remissions. Ambdues manifestacions poden presentar-se juntes o no, i ser de gravetat variable, des de lleu fins a greu o incapacitant. L’augment de gravetat d’aquests trastorn està relacionat amb altres trastorns inflamatoris com la síndrome metabòlica o els trastorns que s’hi inclouen, com la diabetis, hipercolesterolèmia, hipertensió, malaltia cardíaca, i d’altres de tipus psicoemocional, com la depressió i l’ansietat. S’ha observat una predisposició genètica a patir la malaltia. No és contagiosa en cap cas, tot i que alguna de les formes cutànies es presenta en forma pústules.

La malaltia psoriàsica ha demostrat tenir una íntima relació amb l’estil de vida. Per aconseguir un bon control dels símptomes és important tenir uns bons hàbits. Per exemple, la cura diària de la pell (hidratació, higiene), alimentació, exercici i activitat física, gestió de l’estrès i temps d’oci. D’altra banda, s’ha de tenir en compte que el consum de tòxics, com el tabac i l’alcohol, hàbits com el sedentarisme o un alt grau d’estrès influiran negativament en la seva evolució.

Pel que fa a l’aspecte psicoemocional, la malaltia psoriàsica s’ha observat que pot provocar aïllament o el sentiment de rebuig social, ja sigui per la no-acceptació de les lesions cutànies i la descamació d’aquestes, com per la incomprensió de l’entorn vers el dolor articular en el cas de l’artritis psoriàsica. A aquest fet cal sumar-hi la decepció en molts casos per la dificultat d’arribar a l’èxit terapèutic i el manteniment del tractament a llarg termini. És per això que és important el bon control d’aquest trastorn des de la primera manifestació, tant física com psicoemocional i social.

Hipòcrates (460 – 370 a.C), conegut com el pare de la Medicina, ja va fer menció d’una malaltia que es presentava amb lesions descamatives de la pell i que va vincular amb la lepra, fet que va portar des de aleshores l’exclusió de les persones afectades de les comunitats. De fet, es creu que part de les mencions bíbliques de lepra podrien referir-se en realitat a casos de psoriasi. Posteriorment s’arribà a la conclusió que aquesta relació era falsa i Galè, metge grec del s. II d. C, va anomenar psoriasi (que deriva de la paraula grega psora, que significa “picar” i alhora “rascar”), a un grup de malalties cutànies on hi havia picor i descamació.

No va ser fins al s. XIX que el metge anglès R. Willian va donar una explicació científica de la psoriasi, separant-la d’altres malalties infeccioses com la lepra i classificant-ne tots els tipus de manifestacions que avui es coneixen, però situant-la erròniament en la família dels èczemes. Durant el mateix segle, diversos científics ja van començar a entendre la seva implicació sistèmica amb la resta d’òrgans interns i amb el sistema nerviós.

 Al s. XX es van començar a proposar alguns dels tractaments que encara avui dia s’utilitzen. Als anys 20 es tractava amb l’exposició controlada a la llum solar, amb quitrans i dietes específiques. Els corticoides tant tòpics com sistèmics van entrar en joc cap als anys 50, mentre que la urea, com a tractament tòpic, i la fototeràpia, amb rajos UVA i UVB creats per làmpades especials, es van començar a fer servir als anys 60. Cap als 80, el Metotrexat, un fàrmac sistèmic, es a dir, aquells que actuen més enllà de la pell, i que en aquest cas ho fa en el sistema immunitari i que inicialment s’utilitzava per tractar alguns càncers, es va començar a incloure també com a tractament per a la psoriasi i l’artritis psoriàsica, i en d’altres malalties artrítiques. A partir dels anys 90 van aparèixer altres medicaments sistèmics com la ciclosporina, fàrmac que actua sobre el sistema immunitari i que s’utilitza entre d’altres en el tractament de la psoriasi i en transplantaments per evitar el rebuig. També en aquesta dècada van aparèixer els retinoides, medicaments sistèmics, derivats de la vitamina A, i els anàlegs de la vitamina D per al tractament tòpic de la psoriasi cutània. A l’ultima dècada del segle XX, la malaltia psoriàsica va arribar a ser la forma de dermatitis, o inflamació de la pell, més estudiada; es van arribar a realitzar més de 10.000 estudis relacionats amb la psoriasi.

Va ser al final del s. XX i inicis del s. XXI que es van començar a utilitzar fàrmacs biològics en el tractament de la malaltia psoriàsica. Els medicaments biològics són molècules vives obtingudes a partir de material biològic com fluids, teixit humà o animal o microorganismes, que intervenen en la resposta inflamatòria actuant dins mateix de les cèl·lules.

Els fàrmacs biològics aprovats a Espanya per a aquest ús són l’infliximab (aprovat al setembre del 1999), l’etanercept (aprovat a l'octubre del 2006), l’adalimumab (aprovat a l'abril del 2015, també en l’ús per a nens a partir de 4 anys), l’ustekinumab (aprovat al 2010; també en l’ús per a nens a partir de 12 anys), i el secukinumab (aprovat el novembre de 2015). També el certolizumab pegol (aprovat al desembre del 2009), únicament per al tractament de l’artritis psoriàsica.

Al gener del 2015 també va ser aprovat un nou tractament no biològic anomenat apremilast, que s’inclou dins dels tractaments sistèmics clàssics.

A partir de mitjans de la dècada dels 2010 van començar a ser aprovats un nou grup de fàrmacs anomenats biosimilars. Aquests també son fàrmacs biotecnològics obtinguts de sistemes vius en els quals s'ha implantat material genètic amb la tecnología de l'ADN recombinant. Els caracteritza que son molt semblants (no idèntics) i comparables a un medicament biològic de referència, i per això se'ls atribueix indicacions terapèutiques similars. Actualment es comercialitzen tant per ús hospitalari com per us propi, diversos fàrmacs biosimilars. De l’Infliximab, estan en ús l’Inflectra® (aprovat al març del 2014), el Remsima® (aprovat al juny del 2014), el Flixabi® (aprovat al juliol del 2016) i el Zessly® (aprovat al juliol del 2018). De l’Etanercept, estan en ús el Benepali® (aprovat al febrer del 2016) i el Erelzi® (aprovat al juliol del 2017). De l’Adalimumab estan en us l’Amgevita® (aprovat al abril del 2018), l’Hyrimoz® (aprovat  l’agost del 2018), l’Hulio® (aprovat al novembre del 2018), l’Idacio® (aprovat al juliol del 2019), el Yuflyma® (aprovat al març del 2021) i l’Imraldi® (aprovat al juliol del 2022).

A finals d’aquesta dècada també han sortit nous fàrmacs com el Tildrakizumab Ilumetri® (aprovat al novembre del 2019), específic per la psoriasis cutània, i el golimumab (aprovat al novembre del 2019), específic per l’artritis psoriàsica.

Es tracta d’una malaltia autoimmune l’origen de la qual no és del tot conegut, però amb una predisposició genètica a la qual cal afegir factors ambientals.

El sistema immunitari juga un paper important en la malaltia psoriàsica ja que està sobreestimulat en zones determinades del cos. En l’intent de protegir l’organisme de si mateix, de manera errònia, produeix unes substàncies anomenades citocines que desencadenen mecanismes que donen lloc a una reacció inflamatòria. Altrament dit, el mateix sistema immunitari de la persona actua com un agressor atacant determinades parts del cos en comptes de protegir-les. Actualment es considera que l’origen és una suma de factors no modificables, com la predisposició genètica, i factors modificables com la pèrdua de la integritat cutània, les infeccions, els fàrmacs, l’embaràs, la sobreexposició solar, els climes freds i secs i determinats estils de vida.

1. Factors no modificables
2. Factors modificables

1. Factors no modificables

1.1 Predisposició genètica

Només un terç de les persones que la desenvolupen recorden haver tingut un progenitor amb aquests trastorn. Existeix un 8 % de risc de transmetre psoriasi als fills si un dels progenitors té la malaltia, i d’un 41 % si fossin els dos qui estiguessin afectats. Tot i això, encara no es pot concretar ni en quina edat passarà això, ni la gravetat, ni la resposta als tractaments.

Es creu que un 10% de la població mundial conté gens responsables d’aquesta malaltia, encara que no tothom té manifestacions clíniques. Segons investigacions científiques, s’han identificat fins a 25 varietats genètiques situades en diverses àrees del genoma humà que predisposen les persones a desenvolupar la malaltia psoriàsica. Aquestes variacions causaran reaccions concretes en el sistema immunològic que alhora desencadenaràn la reacció inflamatòria que portarà a l’aparició de manifestacions ja sigui en la pell o en les articulacions.

La malaltia psoriàsica s'ha relacionat genèticament amb els antígens HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-Bw57 i HLA-Cw0602, aquests tres últims sobretot en els casos de psoriasis en gota i artritis psoriàsica. El gen que presenta major susceptibilitat a la malaltia psoriàsica és el PSORS1 (segons Barboza Hernández & Sobrat Esquivel, 2021).

S'ha observat que la predisposició genètica és un dels factors de risc que participa tant en l'aparició com en l’evolució de la malaltia psoriàsica. Existeixen unes alteracions en determinats gens específics que predisposen a la persona a desenvolupar aquest transtorn de salut, sent el principal el “Psoriasi Susceptinility 1” (PSORS1) i la seva alteració, responsable del 35 al 50% dels diagnòstics. Aquest gen conté l'al·lel HLA-Cw6 que codifica proteïnes de les cèl·lules de l'epidermis expressant així el transtorn que es dona en el “fenòmen de Koebner”.

2. Factors modificables

2.1 Pèrdua de la integritat cutània; 2.2 Infeccions; 2.3 Fàrmacs; 2.4 Embaràs; 2.5 Sobreexposició solar o a rajos UV; 2.6 Climes freds i secs; 2.7 Estil de vida

2.1 Pèrdua de la integritat cutània

La pèrdua de la integritat de la pell, deguda, per exemple, a ferides, cremades, talls, etc., pot desencadenar l’anomenat “fenomen de Koebner”. Aquest és un fenomen que es pot donar en persones amb certes malalties dermatològiques, com passaria amb la psoriasi cutània, on es poden arribar a manifestar les lesions pròpies de la malaltia, desencadenades per lesions comunes sobre la pell sana, com podria ser ferides, cremades, talls, etc. Aquest fenomen en algunes circumstàncies podria evitar-se, per aquest motiu no estaria recomanat fer-se tatuatges, pírcings o algunes tècniques de depilació, com per exemple el rasurat.

Cal afegir que la utilització de certs detergents, sabons o productes de neteja poden provocar en algunes persones amb la pell més sensible una irritació que podria desencadenar el “fenomen Koebner” (ja mencionat anteriorment), el qual pot provocar una possible aparició de lesions pròpies de la malaltia psoriàsica. Per això, en aquest cas s’haurien d’utilitzar guants o caldria evitar exposar la pell.

2.2  Infeccions

Tot allò que pugui afectar el sistema immunitari pot ser un desencadenant del procés psoriàsic, per exemple, s’ha observat que la infecció de la faringe per estreptococs està associada a la psoriasi en gotes en nens i adolescents. També s’ha observat en infeccions d’oïda, amigdalitis, bronquitis i d’altres infeccions respiratòries.

2.3 Fàrmacs

Alguns medicaments podrien empitjorar o desencadenar un brot en la malaltia psoriàsica en algunes persones, per aquest motiu seria important tenir-ho en compte a l’hora d’iniciar-ne el tractament. L'equip de salut, juntament amb la pròpia persona, decidirán si és necessari la prescripció d’aquests medicaments, o si es podríen buscar d’altres amb la mateixa indicació però que no presentin el risc de desenvolupar un brot. A continuació troben els medicaments que podrien presentar risc de brot: 

• Ansiolítics: Citalopram
• Antiarítmics: amiodarona, clonidina, digoxina, quinidina, fecainida
• Antibiòtics: amoxicil·lina, ampicil·lina, claritromicina, cotrimoxazol, penicil·lina, tetraciclina, doxiciclina
• Antidepresius: liti, carbamacepina, clomipramina, fluoxetina, olanzapina, trazodona, ventafaxina, zelepión
• Antidiabètics: glimepirida, glipizida
• Antiepilèptics: acid valproic, carbamacepina, fenitoïna
• Antihipertensius: acetobutolol, atenolol, betaxol, bisoprolol, captopril, carteolol, carvedilol, cetamol, diltiazen, enalapril, labetalol, metoprolol, nadolol, oxprenolol, penbutolol, pindolol, practolol, propranolol, timolol.
• Antiinflamatoris: indometacina, salicilats, diclofenac, ibuprofè, ketoprofè , meclofenamat
• Antiinflamatòris intestinals: mesalazina, sulfasalazina
• Antineoplàsics: Clorambucil, Pentostatina; Tioguanina
• Antimalari: clonidina, hidroxicloroquina, mefloquina, primaquina, quinidina, quinina.
• Antivírics: foscarnet, ganciclovir, ritonavir
• Antiulcerosos i protectors gàstrics: cimetidina, omeprazol, ranitidina.
• Diurètics: clortalidona
• Hormones: fluosimesterona, estrogens, letrozol, testosterona
• Inmunomoduladors i d’altres medicaments del sistema ummunitari: Aldesleukina, interferon α, ciclosporina, cromoglicato sòdic, factors de creixements de colònies, iodur potàssic, levamisol
• Altres: clortalidona, dexfenfluramina, gemfibrocil, imiquimod, iode, potassi, procaïna, sulfonamida, tacrina, terbinafina, tiabendazol, risperidona, ropinirol, sals d’or.

2.4  Embaràs

L’embaràs, com altres canvis hormonals importants en la dona podrien ser desencadenants d’un brot psoriàsic, tant en dones amb malaltia psoriàsica prèvia, com en d’altres que mai no l’han manifestat. Contràriament, existeixen molt casos en què dones amb malaltia psoriàsica han observat millores temporals. Per aquest motiu s’hauran de tenir unes cures especials durant l’embaràs i l’alletament. 

2.5  Sobreexposició solar o a rajos UV

La pèrdua de la integritat de la pell, deguda, en aquest cas a una cremada solar, pot desencadenar l’anomenat “fenomen de Koebner” en què persones amb certes malalties dermatològiques, com la psoriasi cutània, poden manifestar lesions pròpies de la malaltia en lesions que es produeixin sobre pell sana. Aquest fenomen en algunes circumstàncies podria no produir-se, per exemple, evitant la sobreexposició solar i usant cremes de protecció superior a 50.

2.6 Climes freds i secs

S’ha observat que en la majoria dels casos existeix un empitjorament de la psoriasi tant cutània com articular en climes freds i secs. La disminució de la temperatura i de la humitat ambiental provoca una deshidratació de la pell, fet que augmenta l’aparició de brots, i per tant, l’empitjorament de la malaltia.

2.7 Estil de vida

• Estrès:
  
  És un dels motius més importants que desencadenen el primer brot o empitjoren la malaltia psoriàsica. En el control de la malaltia és important el control i la gestió de l’estrès.
  
  
• Consum de drogues legals (tabac, alcohol) i il·legals:
  
  El consum de substàncies tòxiques augmentarà la resposta inflamatòria del sistema immunitari. És per aquest motiu, i en relació amb la psoriasi, que és important d’evitar-ne el consum.
  
  
• Alimentació:
  
  No existeixen aliments “prohibits” respecte a la malaltia psoriàsica, però una alimentació poc saludable de manera habitual no ajudarà a l'evolució favorable de la malaltia. Una alimentació desequilibrada no aportarà els nutrients necessaris per garantir un bon funcionament del nostre sistema immunitari i consegüentment no ajudarà les cèl·lules tant cutànies com articulars a regenerar-se. Existeixen certs aliments que contenen nutrients amb propietats antiinflamatòries, com l’omega 3 present al peix blau, mentre que hi ha altres aliments que contenen nutrients que propicien reaccions proinflamatòries, com l’àcid araquidònic de les carns, raó per la qual cal evitar consumir-ne en excés.
  
  
• Sedentarisme: 
  
  Dur una vida sedentària no afavorirà l’evolució de la malaltia psoriàsica. El repòs només és aconsellable en el cas de persones amb greus limitacions o amb recomanació mèdica expressa. En el cas de persones amb artritis psoriàsica avançada s’hauran de tenir en compte les limitacions i deixar-se orientar per un professional de la salut si es vol realitzar algun tipus d’activitat física.

La malaltia psoriàsica inclou dues malalties: 1. la psoriasi cutània i 2. l’artritis psoriàsica.

1. Psoriasi cutània

Segons dades de l’IFPA (International Federation of Psoriasis Associations), la psoriasi afecta uns 125 Milions de persones al món, prop del 3 % de la població mundial, i segons un estudi realitzat el 2013 es determina que a Espanya la prevalença és d’un 2,3%, la qual cosa es tradueix en 1080000 persones amb psoriasi.

Es presenta per un igual en dones i homes, i en totes les races i tipus de pell, però és més comú en la raça caucasiana o de pell blanca.

La seva aparició sol ser entre els 15 i 35 anys, tot i que s’ha trobat casos a qualsevol edat, fins i tot en nadons i persones grans. El 10-15% de les persones amb psoriasi cutània van debutar abans dels 10 anys d’edat.

2. Artritis psoriàsica

Segons una publicació del 2014, s’estima que a Europa i nord dels Estat Units, un 30% de les persones que tenen psoriasi han estat també diagnosticades d’artritis psoriàsica. A Espanya, el 2014, es va observar que hi havia un 1,4% de la població amb artritis psoriàsica.

L’edat més freqüent d’aparició de l’artritis psoriàsica és entre els 30 i els 50 anys, tant en homes com en dones.

Un 85% de les persones que la pateixen prèviament han tingut manifestacions de psoriasi cutània, sobretot quan hi ha afectació de les ungles. Però, per altra banda, només un 40% de les persones amb psoriasi cutània presentaran eventualment algun brot artrític o molèsties articulars lleus. D’aquestes, només a un 11%, se li diagnosticarà una artritis psoriàsica.

Tot i que un terç de les persones que pateixen una artritis psoriàsica poden acabar tenint seqüeles més o menys incapacitants, un correcte tractament del trastorn de salut ajudarà a evitar-ho i a portar una vida normal.

La malaltia psoriàsica es pot classificar segons la seva forma de presentació (afectació de la pell o les articulacions) i segons la seva gravetat (lleu, moderada o greu).

1. Segons la forma de presentació
2. Segons la seva gravetat

1. Segons la forma de presentació

La psoriasi pot afectar la pell i a les articulacions.

1.1 Psoriari; 1.2 Artritis psoriàsica

1.1 Psoriasi

En l’aparició cutània en podem diferenciar diversos tipus, segons l’aspecte de les lesions, mida i extensió. Es classifica en psoriasi en plaques, en gotes, inversa, pustulosa  (es pot dividir en generalitzada, palmoplantar i acropustulosi), i eritrodèrmica.

• Psoriasi en plaques: és el tipus més comú. Normalment és progressiva i es presenta en forma de plaques de mida mitjana o gran, envermellides, engrossides, amb marges ben delimitats i cobertes d’una capa blanquinosa de cèl·lules mortes que cauen en tocar-les. Aquestes plaques poden aparèixer en qualsevol part del cos, tot i que el més comú és que ho facin en la part externa dels genolls i dels colzes, en la zona baixa de l’esquena (lumbosacre), cuir cabellut, orelles, parpelles i en el dors de les mans i els peus. Se sol tractar inicialment amb productes tòpics, amb corticoides o sense; també amb fototeràpia, si hi ha moltes plaques i aquestes són resistents als productes tòpics; o si existeix gravetat per l’extensió i dimensió de les lesions, es pot arribar a tractar amb medicaments sistèmics clàssics o fins i tot sistèmics biològics.
  
  
• Psoriasi en gotes: és el segon tipus més comú de psoriasi, es presenta en un 10% dels casos, sobretot en nens i adolescents. Les lesions són de mida petita, envermellides i poc engrossides. Apareixen en centenars o milers, en tronc, esquena, braços, cames i cuir cabellut. Sol aparèixer de sobte i pot coexistir amb el tipus d’aparició en plaques. El seus desencadenants principals solen ser una infecció respiratòria per estreptococs, sobretot de la faringe, una situació d’estrès agut o per la presa d’alguns medicaments. El tractament més utilitzat és a través de productes tòpics amb corticoides o sense, però si l’extensió és molt gran se sol realitzar fototeràpia per la dificultat d’aplicació del tractament tòpic. Només amb casos molt greus seria recomanat l’ús de medicaments sistèmics clàssics. Si aquest tipus de psoriasi es tracta efectivament podria arribar a desaparèixer gairebé sense deixar rastre, però si no, pot arribar a cronificar-se en forma de plaques.
  
  
• Psoriasi invertida: és un tipus menys comú i apareix en forma de lesions vermelles, llises, brillants i humides amb marges mal delimitats, situades preferentment en els plecs dels genolls, aixelles, engonals, i sota els pits. Poden aparèixer també estries i ferides associades a les lesions. Sol ser més comuna en persones amb sobrepès i pot coexistir amb altres tipus de psoriasi. En presentar-se en zones de pell més fina i sensible, s’ha de tenir cura a l’hora d’aplicar tractaments tòpics amb corticoides, i vigilar-ne l’aparició d’efectes secundaris ja que existirà un augment de l’absorció. En tractar-se de zones humides, pot aparèixer infecció per fongs o bactèries, per això s’hi associarà un tractament tòpic amb antifúngics o antibacterians. Un dels tractaments que més bon resultat ha demostrat són els inhibidors de la calcineurina , medicaments que disminuiran la inflamació de la pell.
  
  
• Psoriasi pustulosa: és un tipus de psoriasi més propi d’adults i, tot i que es pot donar en tot el cos, el més comú és que aparegui en zones com els palmells de les mans o les plantes dels peus. Es caracteritza per aparèixer en forma de pústules o “butllofes” blanques rodejades de pell envermellida. Aquestes pústules no són infeccioses. Les formes més lleus es tracten amb fototeràpia, medicaments sistèmics clàssics, medicaments sistèmics biològics, o combinacions entre ells. En casos greus pot ser necessari afegir altres medicaments per tractar, per exemple, la picor, dolor, deshidratació, febre, risc d’infecció, etc.
  
  Es poden diferenciar diversos tipus de psoriasi pustulosa:
• Generalitzada: envermelliment d’àrees extenses del cos, doloroses i sensibles, que en hores donarà lloc a pústules blanques que s’assecaran 24 o 48h després, i deixaran la pell fina i brillant. Pot acompanyar-se de febre, calfreds, picor, deshidratació, taquicàrdia, cansament, anèmia, pèrdua de pes i debilitat muscular. És un tipus de psoriasi molt greu que necessita d’hospitalització, ja que s’ha de rehidratar la persona, restablir-ne la temperatura corporal i iniciar el tractament amb corticoides tòpics o sistèmics, i antibiòtics per evitar la possible infecció de les ferides. Posteriorment s’iniciarà un tractament amb medicaments sistèmics clàssics o sistèmics biològics, o fototeràpia si no és gaire agressiva i l’envermelliment ja ha desaparegut. Sol aparèixer en adults, tot i que si apareix en nens sol resoldre’s molt més ràpid.
• Palmoplantar: afecta bàsicament els palmells de les mans, una o ambdues, sobretot al dit gros, i a les plantes dels peus, un o tots dos, sobretot als costats dels talons. Solen aparèixer les pústules sobre la pell envermellida, però aquestes es van tornant marronoses fins que es forma la crosta. Sol ser força resistent al tractament i té un ritme d’aparició cíclic. Es tracta amb medicaments tòpics inicialment i si no remet amb fototeràpia o medicaments sistèmics clàssics.
• Acropustulosi o acrodermatitis de Hallopeau: és un tipus poc freqüent de psoriasi pustulosa, que es presenta només en la zona més distal dels dits, més en mans que en peus. És dolorosa i pot provocar una deformitat en ungles o fins i tot pot provocar que es perdin. Els casos més greus pot arribar a afectar l’os. Sol tractar-se amb tractaments tòpics oclusius; cobrint la zona on s’ha aplicat el medicament tòpic, amb apòsits oclusius no transpirables o amb un material impermeable com el plàstic o paper film. En casos molt greus es podria arribar a tractar amb medicaments sistèmics clàssics.
• Psoriasi eritrodèrmica: és un tipus de psoriasi greu però molt poc comú, que afecta tot el cos i que pot arribar a donar-se fins en un 3% de les persones ja diagnosticades. L’aparició sol ser sobtada, i acostuma a ser necessari l’ingrés hospitalari. Sol aparèixer en persones que tenen una psoriasi amb plaques inestables, o sigui plaques que no estan ben controlades. Sol ser un tipus molt lligat a la psoriasi pustulosa. Podria estar desencadenada per la interrupció brusca del tractament de la psoriasi de base, una infecció, un brot al·lèrgic, una cremada solar, alcoholisme o estrès emocional greu. S’hi observa un envermelliment generalitzat junt a una inflamació i descamació de la pell, amb les vores de les plaques mal delimitades. La pell té l’aspecte de cremada. Això, unit a la sensació de picor i dolor important. La gravetat d’aquest tipus de psoriasi es deu al fet que les lesions de la pell s’acompanyen de l’augment de la freqüència cardíaca, alteracions de la temperatura corporal, desequilibri electrolític i proteic, o sigui, alteracions bioquímiques en sang, juntament amb deshidratació, i risc d’infecció en existir una pèrdua de la integritat cutània. Inicialment se sol tractar amb repòs, reposició de líquids ja sigui per via oral o per vena si és necessari, tractament antibiòtic tòpic o endovenós, corticoides tòpics i cremes hidratants. Posteriorment s’iniciarà tractament possiblement amb medicaments sistèmics clàssics  o sistèmics biològics, en combinació amb productes tòpics, i potser fototeràpia quan l’envermelliment hagi desaparegut. Normalment s’acompanya el tractament amb medicaments per al dolor, la picor i per reduir l’ansietat.

1.2. Artritis psoriàsica

La psoriasi que afecta les articulacions, l’artritis psoriàsica o artropatia psoriàsica és un tipus de psoriasi menys comuna que la dèrmica, però tant o més important, ja que pot arribar a causar la reducció i fins i tot la pèrdua de mobilitat i funcionalitat articular. Pot causar a qui la pateix dolor i limitació de la capacitat per dur a terme les activitats de la vida diària. També pot aparèixer com a únic trastorn de salut, però acostuma a associar-se a la psoriasi cutània, i més habitualment amb alteracions en les ungles . És d’aparició variable, tant lenta i lleu com amb brots sobtats i greus, i pot ser desencadenada per les mateixes causes anomenades a la psoriasi dèrmica. Es manifesta amb fatiga generalitzada i rigidesa matutina de les articulacions afectades; inflamació sobtada d’un o diversos dits de mans i peus, tipus “salsitxa”; canvis de coloració i aspecte de les ungles; tendinitis i envermelliment en un o tots dos ulls semblant a la provocada per la conjuntivitis. Sol afectar sobretot als dits de mans o peus, però també en la zona lumbar, genolls, turmells i canells.

2. Segons la seva gravetat

La malaltia psoriàsica es pot classificar segons la seva gravetat, tenint en compte l’extensió de les lesions i sobretot la interferència que té en les activitats de la vida diària de la persona, ja que si existís una limitació de les seves capacitats, es consideraria severa encara que només afectés els palmells de les mans. Seguint aquest criteri es pot dividir en lleugera, moderada o severa. Aquesta classificació es podrà determinar a partir de mètodes de càlcul i escales de valoració determinats. Aquí se’n poden trobar alguns.

Alguns dels mètodes que s’utilitzen per mesurar la gravetat de les lesions cutànies són els següents:

• Body Surfase Area (BSA): és un mètode visual de càlcul de l’extensió de les lesions de la pell, en què el palmell de la mà, sense els dits, equivaldria a un 1%. Actualment s’utilitza en alguns casos un llapis de llum òptica. Permet, a més, aportar mesures més acotades.
• Psoriasis Area Severity Index (PASI) és una de les escales més utilitzades per mesurar la gravetat de la malaltia psoriàsica en les seves manifestacions a la pell, en què es valorarà l’extensió de les lesions, l’eritema i la descamació. Es tracta d’una fórmula numèrica que donarà un resultat entre 0 i 72, en què la xifra més alta indicarà més gravetat.
• Dermatology Life Quality Index (DLQI): es tracta d’un qüestionari autoavaluatiu amb aspectes físics i psicosocials per quantificar l’impacte de la malaltia psoriàsica en la qualitat de vida d’una persona adulta. Donarà un resultat entre 0 i 30, en què la xifra més alta indicarà més gravetat.

A partir d’aquests mètodes, la classificació segons la gravetat seria la següent:

• Lleu:
  • BSA fins a un 3%
  • PASI fins a 7 i DLQI fins a 7 (aquests dos mètodes s’avaluaran conjuntament)
  • L’artritis psoriàsica es considera lleu quan hi ha 4 o menys articulacions afectades.
• Moderada:
  • BSA entre 3% i 10%
  • PASI  entre 7 i 15 i DLQI entre 5 i 15 (aquests dos mètodes s’avaluaran conjuntament)
• Greu:
  • BSA superior a 10%
  • PASI superior a 15, independentment de la puntuació DLQI. També en el cas de lesions  localitzades de difícil accés per l’aplicació del tractament o que impliquin un gran impacte psicosocia

L’artritis psoriàsica es considera greu en més de 4 articulacions afectades.