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1. Signos y síntomas

1.1 Signos y síntomas positivos

Se denominan así porque denotan distorsión o exceso de las funciones normales (en la comunicación, el ocio, la alimentación...):

• Alteracióndel pensamiento. Hace referencia a ideas delirantes que son raras, extrañas y/o creencias bigarradas que no son coherentes con la realidad. La persona afectada está convencida de la autenticidad de estas ideas o creencias.
•  Alteraciónde la sensopercepción. Hace referencia a experiencias sensoriales no existentes o falsas interpretaciones de la información que se recibe a través de los sentidos. Estas manifestaciones, llamadas alucinaciones, pueden ser auditivas (las más habituales en la esquizofrenia), visuales, olfativas, gustativas, táctiles (sensación de ser tocado) y cinestésicas (percepción de cambios en el interior del propio cuerpo). 
• Alteración de la conducta. Puede haber una conducta desorganizada o extravagante y también se pueden dar cuadros de agitación psicomotriz o alteraciones motoras como movimientos repetitivos sin una finalidad (estereotipias) o imitación inconsciente de movimientos o gestos (ecopraxia o ecocinesia). 
• Alteración de la afectividad. Las manifestaciones más habituales de esta alteración son: oscilaciones en el estado anímico, risas
  inmotivadas y un afecto inapropiado a los estímulos, por ejemplo reír ante una situación que debería provocar tristeza o a revés.
• Alteración del lenguaje y de la comunicación. Las alteraciones del lenguaje suelen estar relacionadas con las alteraciones en el curso y el contenido del pensamiento, lo que hace que el discurso pueda ser incoherente, desorganizado, con palabras o conceptos
  inventados de los que sólo la persona conoce el significado (neologismos), con repetición automática de palabras o frases que oye (ecolalia) o con aceleración del lenguaje (verborrea), normalmente debida a una aceleración del pensamiento. También puede haber un enlentecimiento del lenguaje, como por ejemplo tardar en dar respuesta a preguntas sencillas de respuesta fácil. Entre estas alteraciones se puede dar el mutismo (inhibición del habla).

1.2. Signos y síntomas negativos

Se denominan así porque indican disminución o pérdida de las funciones normales o habituales. 

• Alteración del pensamiento. La perturbación del pensamiento, dentro de la sintomatología negativa de la esquizofrenia, se relaciona con el debilitamiento cognitivo, que es una disminución en la capacidad de concentración y de atención, y con el pensamiento ralentizado (bradipsiquia), que puede llegar a estar bloqueado, incapacitado para tomar decisiones, así como con la poca o nula consciencia de estar sufriendo un trastorno.
• Alteración de la conducta. Los principales signos de la alteración de la conducta son la inhibición, que puede llegar a ser estupor o semiconsciencia en el caso de la esquizofrenia catatónica, la perplejidad, la disminución y/o el aparente desinterés por las relaciones sociales, así como déficits en el autocuidado. 
• Alteración de la afectividad. Las manifestaciones afectivas más frecuentes, dentro de la sintomatología negativa de la
  esquizofrenia, son la dificultad para expresar sentimientos y emociones (aplanamiento afectivo), la dificultad para disfrutar de las cosas placenteras (anhedonismo), la aparente indiferencia ante los estímulos, la sensación de vacío y la falta de voluntad o de deseo de hacer las tareas cotidianas o necesarias (abulia).
• Alteración del lenguaje y de la comunicación. La principal alteración en este caso es la falta de un discurso fluido y extenso; sin embargo, se puede dar también un lenguaje redundante.

2. Curso de la enfermedad

Los trastornos psicóticos generalmente suelen iniciarse al final de la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Por esta razón, los jóvenes son considerados un grupo de riesgo. Es necesario prestar especial atención a los grupos de adolescentes y de jóvenes para detectar precozmente el trastorno y, consecuentemente, poder intervenir terapéuticamente. Cuanto antes se detecte el trastorno, menos sufrirá el afectado y su familia y, posiblemente, el trastorno afectará menos al resto de esferas de su vida.

En una persona joven, la reducción, sin causa aparente, en la capacidad de adaptación a las situaciones cotidianas y la pérdida de relaciones con los amigos y su entorno social indican que se precisa una evaluación más completa por parte de un servicio de salud mental.

Pero existen una serie de elementos que dificultan esta rápida detección y la consecuente respuesta asistencial. Por un lado, la edad en que aparecen los síntomas, lo que conlleva que éstos a menudo sean mal interpretados y considerados conductas normales de la adolescencia. Por otro lado, se necesita tiempo para que los cambios en el comportamiento o en el funcionamiento se desarrollen hasta el punto de ser suficientemente llamativos y puedan ser detectados por la familia o los servicios educativos, sanitarios o sociales.

Si una persona presenta signos y síntomas que podrían formar parte de las fases iniciales de un trastorno psicótico puede considerarse que tiene un estado mental de alto riesgo (EMAR).

Cuando los síntomas de la esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco tiempo, se considera un episodio esquizofrénico o psicótico y, en general, después de estos episodios no quedan síntomas negativos.

Se puede hablar de una esquizofrenia propiamente dicha cuando ya en la primera ocasión en que se presenta la enfermedad las manifestaciones se mantienen durante un tiempo más o menos largo, cuando los síntomas vuelven a aparecer al cabo de un tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatología negativa. En el curso de la esquizofrenia se pueden distinguir cuatro fases (prodrómica, activa, de recuperación y residual). Si se pueden identificar de forma precoz, el pronóstico mejora. Es por este motivo que el papel de la familia es fundamental para hacer esta identificación de los signos que pueden estar apuntando hacia a una próxima agudización (empeoramiento) o recuperación de la crisis.

2.1 Faseprodrómica

Se denomina así la fase que precede a la aparición de una crisis. La sintomatología es poco clara y cualquier tipo de cambio respecto al estado basal, es decir, al estado previo, es un signo de alerta. Las principales manifestaciones son:

• Cambios en la conducta, con más aislamiento social del habitual, o abandono de la higiene personal.
• Cambios en el estado de ánimo, como irritabilidad o depresión.
• Cambios en el pensamiento, como confusión o suspicacia.
• Cambios físicos, como alteraciones del sueño, del apetito, disminución o incremento de la energía.

A pesar de que identificarlos de manera precoz facilita su diagnóstico y favorece la evolución de la enfermedad, a menudo estos signos de alerta se reconocen meses más tarde, cuando ya se ha diagnosticado la enfermedad.

2.2 Fase activa o de recaída

Es la fase en que se desencadena la enfermedad, es decir, los llamados brotes o crisis, con la aparición emergente de toda o parte de la sintomatología positiva. Es en este momento en que la familia se alarma y suele pedir ayuda médica. Estas crisis pueden aparecer súbitamente y desarrollar el cuadro completo en unos días, pero también pueden comenzar de manera lenta y difícil de detectar hasta que se han instaurado completamente. La duración de los brotes varía y puede ser desde unas semanas hasta un año, aunque una misma persona suele tener brotes de duración parecida. Lo mismo pasa con los intervalos entre brotes, según las características de la persona pueden oscilar entre algunos meses y varios años, y son generalmente de la misma duración en una misma persona. Las principales manifestaciones son:

• Ideas delirantes 
• Alucinaciones
• Conducta desorganizada
• Agitación, agresividad y/o violencia
• Alteraciones motoras y del lenguaje

2.3 Fase de recuperación

A pesar de que los signos y síntomas negativos puedan perdurar, se puede decir que empieza a haber una recuperación de la fase más crítica (activa) de la enfermedad cuando comienza a desaparecer la sintomatología positiva. Esto se manifiesta con una estabilización de los síntomas delirantes y alucinatorios, y con la desaparición de la agitación, la agresividad o la violencia y de las alteraciones motoras y del lenguaje.

2.4 Fase residual

En esta fase de la enfermedad hay un predominio claro de los signos y síntomas negativos y suele ser el estado crónico del curso de la enfermedad. La esquizofrenia residual, pues, se caracteriza por un importante deterioro de las funciones de la persona, como la disminución en la capacidad de concentración y de atención, el pensamiento enlentecido, la incapacidad para tomar decisiones, la disminución y/o el aparente desinterés por las relaciones sociales, los déficits en el autocuidado, la dificultad para expresar sentimientos y emociones, y la falta de un discurso fluido y extenso.

Es importante favorecer el acceso al tratamiento, ya que instaurar precozmente el tratamiento adecuado favorece la recuperación de la persona afectada y aumenta las posibilidades que esta recuperación sea completa y más rápida.

El tratamiento de la esquizofrenia se ha de abordar de forma global, combinando diferentes tipos de tratamiento: el médico (farmacológico) y las terapias psicosociales. Para obtener una mejora en la calidad de vida de la persona afectada, es necesaria la combinación de las dos cosas, dado que por sí solo ningún tratamiento constituye una respuesta terapéutica suficiente. 

 
La combinación de tratamientos y terapias consensuadas entre el equipo terapéutico y el enfermo y su familia es lo que se denomina Plan Terapéutico Individualizado (PTI).

1. Tratamientos farmacológicos
2. Tratamientos psicosociales 
3. Lugares de tratamiento

El tratamiento farmacológico es eficaz para disminuir los síntomas en períodos de crisis, para la prevención de recaídas o para la mejora de los síntomas entre crisis y crisis.    
 
El otro elemento clave del tratamiento de la esquizofrenia es la terapia psicosocial, que pretende reducir la vulnerabilidad de la persona afectada ante nuevas situaciones de estrés que puedan alterar la estabilización de la enfermedad, reforzar su adaptación y su funcionamiento social, y procurar conseguir la mejor calidad de vida posible.
 
Es importante recibir ayuda tan pronto como sea posible y que el equipo de salud especialista haga un plan de tratamiento en el que la persona afectada, la familia y las personas con las que se relaciona participen de forma activa. El tratamiento habitualmente se lleva a cabo desde el dispositivo especializado en salud mental de referencia. En función de la gravedad del cuadro clínico o la fase de la enfermedad, o bien de las necesidades específicas de la persona con esquizofrenia, se requerirá que el tratamiento se haga desde un dispositivo u otro.

1. Tratamientos farmacológicos

La medicación es una parte muy importante para el tratamiento de las personas afectadas de esquizofrenia. Se ha demostrado su eficacia para disminuir los síntomas en períodos de crisis (episodios agudos), para la prevención de recaídas o para la mejora de los síntomas entre las diferentes crisis. El tipo de fármaco y la dosis varían de una persona a otra, en función de sus características físicas (peso, edad, sexo, etc.) y el tipo de síntomas que presenta.
 
El tratamiento farmacológico habitualmente se inicia con una dosis baja del medicamento y es el médico, juntamente con la persona afectada, quien posteriormente va ajustando la dosis que se debe tomar en cada caso, ya que no todas las personas responden igual a la medicación y es necesario determinar la dosis que es más efectiva para cada cuna.
 
Para un buen funcionamiento del tratamiento, es importante tomar la medicación tal y como ha estado prescrita, sin modificar la dosis ni dejarla, aunque la persona tenga la sensación de que ya se encuentra bien o, por lo contrario, que no le hace efecto, ya que para que el fármaco haga efecto en una crisis es necesario que pasen entre dos semanas y dos meses. Se ha de hacer un seguimiento cuidadoso de la respuesta conseguida, porque si no fuera la esperada se tendría que modificar la dosis o probar con otros tratamientos que sean más eficaces.
 
Una vez superada la crisis, la dosis se reduce progresivamente. En este sentido, y a causa del riesgo de recaída, es necesario no suprimir o reducir prematuramente la medicación. Por este motivo se ha de hacer un cuidadoso seguimiento con el médico para determinar la duración del uso de la medicación que, según la persona y la evolución de su  enfermedad, puede ser de entre 2 y 5 años, o permanente en algunos casos.
 
Para aquellas personas que tienen dificultades para recordar la toma de la medicación diaria, pueden ser útiles las medicaciones llamadas depot (o de depósito, porque se libera lentamente). En este caso se trata de antipsicóticos inyectables por vía intramuscular que mantienen el efecto durante un tiempo prolongado (dos o tres semanas).
 
El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, como todos los medicamentos, además del efecto beneficioso que se busca cuando se administra, puede provocar también otros efectos adversos o secundarios, que pueden ser paliados por otros fármacos. La mayoría de estos efectos adversos aparecen en las primeras semanas de tratamiento y los más frecuentes son los que afectan al sistema nervioso y muscular, como alteraciones del control del tono muscular (distonías), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado (acatisia), temblores (parkinsonismo), rigidez y debilidad muscular, movimientos incontrolables de la boca y la cara (discinesias tardías), etc. Otros efectos son la sedación, la somnolencia, el aumento de peso, la sequedad de boca, la visión borrosa, el estreñimiento, la taquicardia o las disfunciones sexuales.

El médico puede considerar adecuado prescribir otros medicamentos que, juntamente con los antipsicóticos, ayuden a reducir los síntomas de la esquizofrenia, como por ejemplo ansiolíticos, antidepresivos  (en asociación con psicolépticos o no) o estabilizadores del estado de ánimo, o bien medicamentos que reduzcan los efectos adversos de los antipsicóticos, como los fármacos antiparkinsonianos.

1. Antipsicóticos,neurolépticos o tranquilizantes mayores. Fármacos que provocan modificaciones fundamentalmente en el cerebro, bloqueando los receptores de la vía de la dopamina (hormona y neurotransmisor que influye en muchas funciones cerebrales, entre las que se incluyen el comportamiento y la cognición, la actividad motora, la motivación y la recompensa, el sueño, el humor, la atención y el aprendizaje). Los antipsicóticos o neurolépticos, cuando llegan al cerebro, ocupan los receptores de la dopamina, actúan como antagonistas suyos y bloquean sus efectos. Esto se traduce en un estado de tranquilidad y de indiferencia. Los neurolépticos o antipsicóticos se pueden administrar por vía oral, sublingual, intramuscular o endovenosa, según sea el caso y el producto comercial. Los más utilizados son: 
   • clorpromazina (Largactil)
   • levomepromazina (Sinogan)
   • flufenazina (Modecate)
   • perfenazina (Decentan)
   • trifluoperazina (Eskazine)
   • periciazina (Nemactil)
   • pipotiazina (Lonseren)
   • haloperidol (Haloperidol)
   • ziprasidona (Zeldox)
   • zuclopentixol (Clopixol)
   • clozapina (Leponex)
   • olanzapina (Olanzapina)
   • quetiapina (Seroquel)
   • tiaprida (Tiaprizal)
   • aripiprazol (Abilify)
   • clotiapina (Etumina)
   • risperidona (Risperdal, Diaforin)
   • paliperidona (Invega, Xeplion) 
2. Antidepresivos. Fármacos indicados en el tratamiento de las depresiones mayores. Se dividen en tres clases: los inhibidores de la monoaminooxidasa, los tricíclicos, y los antidepresivos de segunda generación, que actúan sobre los tres principales neurotransmisores que intervienen en la depresión. Actualmente, los más utilizados son:
   • clomipramina (Anafranil)
   • imipramina (Tofranil)
   • citalopram (Prisdal)
   • escitalopram (Cipralex, Esertia)
   • fluoxetina (Adofen)
   • trazodona (Deprax)
3. Antidepresivosen asociación con psicolépticos. Fármacos indicados en el tratamiento de los trastornos depresivos leves y moderados, acompañados o no de ansiedad, así como también en los trastornos somáticos (aquellos en que los síntomas son inexplicables desde el punto de vista médico, no son atribuibles a una enfermedad física y para los que han fracasado los tratamientos médicos habituales) de fondo depresivo.
   • melitraceno + flupentixol (Deanxit)
4. Ansiolíticos. Tranquilizantes menores con acción depresora del sistema nervioso central, destinados a disminuir o eliminar la ansiedad.
   • alprazolam (Trankimazin)
   • bromazepam (Lexatin)
   • clorazepato de potasio (Tranxilium)
   • diazepam (Diazepam)
   • halazepam (Alapryl)
   • Ketazolam (Sedotime)
   • flurazepam (Dormodor)
   • midazolam (Dormicum)
   • triazolam (Halcion)
   • zolpidem (Stilnox)
5. Antiparkinsonianos. Fármacos que, por su efecto anticolinérgico, se administran para tratar los efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos sobre el sistema nervioso extrapiramidal (red neuronal que forma parte del sistema nervioso central y es parte del sistema motor, directamente relacionado con la coordinación del movimiento), como la rigidez muscular, el movimiento muscular repetitivo y los movimientos involuntarios. Pueden aparecer de forma aguda, en los primeros días y semanas de su administración, o bien ser crónicos y manifestarse al cabo de meses y años de la administración de medicamentos antipsicóticos. Mientras que en el primer caso los efectos adversos dependen de la dosis y son reversibles si ésta se reduce o se interrumpe su administración, en el caso de los trastornos crónicos no dependen tan claramente de la dosis y pueden persistir después de la retirada del medicamento. Actualmente, los antiparkinsonianos con efecto anticolinérgico más utilizados son:
   • biperideno (Akineton)
   • trihexifenidil (Artane)

2. Tratamientos psicosociales

Las intervenciones psicosociales tienen como finalidad la promoción de la autonomía y la independencia de la persona en el control y la mejora de su salud, a través de un proceso de aprendizaje basado en la transmisión de conocimientos y, sobre todo, en la mejora de habilidades personales que pueden ser útiles para resolver y afrontar posibles situaciones de estrés o de disfunciones familiares y sociales, entre otras. Estas intervenciones psicosociales junto con el tratamiento farmacológico han de conformar el PTI (plan terapéutico individualizado), que es esencial para la buena evolución de la enfermedad y el control de la situación de salud tanto de la persona afectada como de su entorno cercano.

El equipo terapéutico (enfermeras, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, terapeutas ocupacionales, etc.), después de hacer una valoración del momento clínico, evolutivo y de las necesidades específicas de la persona, determina la indicación de este tratamiento psicosocial y lo consensúa con la persona afectada. Aunque el abanico de intervenciones psicosociales es muy amplio, se pueden clasificar en dos grandes grupos, los tratamientos psicoterapéuticos y las intervenciones de rehabilitación psicosocial. 

2.1  Tratamientos psicoterapéuticos  

Los tratamientos psicoterapéuticos se pueden clasificar según el número de participantes y según la orientación terapéutica. 

• 2.1.1 Según el número de participantes
• 2.1.2.1 Intervención individual
• 2.1.1.2 Intervención grupal
• 2.1.2. Según la orientación terapéutica
• 2.1.2.1. Terapias cognitivoconductuales
• 2.1.2.2. Psicoterapia de apoyo
• 2.1.2.3. Psicoterapia psicodinámica
• 2.1.2.4. Intervenciones psicoeducativas

2.2 Intervenciones de rehabilitación psicosocial

• 2.2.1  Intervenciones familiares
• 2.2.2  Rehabilitación cognitiva
• 2.2.3  Entrenamiento en habilidades sociales
• 2.2.4  Entrenamiento en actividades de la vida cotidiana y educación para la salud
• 2.2.5  Actividades expresivas
• 2.2.6  Apoyo a la inserción laboral
• 2.2.7  Recursos de vivienda
• 2.2.8  Plan de servicio individualizado (PSI)

2.1 Tratamientos psicoterapéuticos

Los tratamientos psicoterapéuticos tienen como objetivo primordial promover cambios saludables en la persona afectada por una esquizofrenia y en su entorno familiar, así como reducir el sufrimiento. Se trabaja con técnicas específicas y variadas, de naturaleza psicológica, de tipo individual, en grupo, familiar o de grupo de familias. 
 
La indicación psicoterapéutica la hará el equipo de salud que atiende a la persona afectada por la esquizofrenia, y estará enmarcada dentro del PTI  (plan terapéutico individualizado).
 
Para ejecutar el programa de psicoterapia escogido es necesario establecer con la persona afectada un contrato verbal, en el que se explican y se detallan las características de la técnica que se aplicará, y se definen los objetivos y la duración del tratamiento, tanto por lo que al número de sesiones se refiere como al tiempo que se dedicará a cada una de las sesiones.

2.1.1 Tipos de intervención según el número de participantes

Los tratamientos psicoterapéuticos y las intervenciones de rehabilitación psicosocial pueden desarrollarse tanto de forma individual como en grupo. La elección de una modalidad u otra dependerá de las características y del estado de la persona afectada, sus preferencias y los recursos de que dispongan los servicios de salud.

• 2.1.1.1 Intervención individual
  
  Es la intervención terapéutica que va dirigida a una sola persona con el objetivo de conseguir unos cambios personales graduales a lo largo del tratamiento. El hecho de ser individual permite al profesional terapeuta incidir más directamente en aquellos aspectos de la enfermedad prevalentes en un momento determinado en la persona a la que se atiende. A menudo el hecho de ser una estrategia terapéutica personal conlleva que el entorno sea más cómodo y acogedor.
   
  El tiempo de duración de las sesiones (entre 30 y 45 minutos) así como la frecuencia con la que se hacen (que puede ser de una o dos veces por semana, o una vez quince días) dependen de la orientación de la psicoterapia y del momento evolutivo de la enfermedad. La duración de la terapia individual se determina conjuntamente con el terapeuta que la lleva a cabo y la persona que tiene esquizofrenia.
   
• 2.1.1.2. Intervención grupal
   
  La intervención terapéutica grupal va dirigida a la persona, pero, como bien indica su nombre, dentro de un grupo, es decir, con otras personas con la misma enfermedad o situación. Juntamente con los otros abordajes terapéuticos, complementa el tratamiento y ofrece un mejor seguimiento terapéutico de la persona afectada y su familia, dada la asiduidad con la que se establecen las sesiones de grupo.
   
  Este tipo de terapia puede ser vivido a priori como más dificultoso porque implica tener que hablar en público ante otras personas afectadas. No obstante, una vez establecido el primer contacto, esta situación de “miedo escénico” desaparece y las personas que integran el grupo pueden valorar la parte positiva que aporta esta estrategia terapéutica, ya que es un lugar de intercambio que facilita la libre expresión verbal y favorece que se puedan hacer cargo de su propio sufrimiento y del de los demás participantes.
   
  Para los afectados por la enfermedad, las terapias grupales ofrecen, entre otras cosas, las ventajas de evidenciar que los problemas de uno mismo no son únicos, y la propia interacción entre los miembros, facilitada por el terapeuta, lo que constituye la principal fuente de mejora. En cuanto a los profesionales, este tipo de abordaje ofrece una gran rentabilidad, porque en un mismo tiempo y espacio pueden hacer el seguimiento de un mayor número de personas.
   
  Las terapias e intervenciones psicosociales de grupo tienen un papel importante en los programas asistenciales para la esquizofrenia: promueven la alianza entre las personas afectadas, favorecen la relación terapéutica y proporcionan, además de un aumento del autoconocimiento, un mayor descubrimiento de las similitudes entre los miembros del grupo, el poder compartir respuestas y soluciones, y la mejora de las relaciones interpersonales y de la capacidad de hacer frente a los síntomas de la enfermedad.
   
  La mayoría de grupos terapéuticos están formados por seis u ocho personas con esquizofrenia y uno o dos profesionales expertos en dinámicas de grupo que garantizan la continuidad del trabajo en las sesiones. A pesar de que a muchas personas se les haga difícil imaginar el hecho de compartir sus problemas con otros, las intervenciones terapéuticas en grupo favorecen que las personas que lo integran hablen y trabajen sus problemas en una atmósfera protegida y confidencial.
   
  Se trata de un proceso en que la dinámica del grupo se adapta a sus integrantes, con un compromiso de participación libre de sus miembros. Esto significa que hay diferentes tipos de grupo, algunos más estructurados y dirigidos en cuanto al contenido y a los temas que se abordan en las sesiones, y otros de menos dirigidos, más abiertos a las demandes de los asistentes. La duración de las sesiones suele oscilar entre los 60 y los 90 minutos, y la frecuencia de las sesiones es de una vez a la semana o una vez cada quince días, durante un tiempo específico que se determina al inicio del grupo.
   
  Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atención a la persona con una esquizofrenia, en función del momento de la enfermedad, del grado de discapacidad y de la estabilidad clínica.

2.1.2 Tipos de intervención según la orientación terapéutica

Dentro de los tratamientos psicoterapéuticos más utilizados en el abordaje de las personas con esquizofrenia, se encuentran las terapias cognitivoconductuales, de apoyo,  psicodinámicas y las psicoeducativas. 

• 2.1.2.1 Terapias cognitivoconductuales
  
  Una terapia cognitivoconductual es una intervención psicológica que facilita que la persona afectada establezca la posible relación entre sus sentimientos y sus pensamientos (lo cognitivo), y los síntomas actuales o pasados que manifiesta (lo conductal).
   
  El objetivo principal de las terapias cognitivoconductuales en las personas afectadas por una esquizofrenia es reducir el riesgo de una nueva agudización de la sintomatología  de la enfermedad (una recaída) con la consecuente discapacidad social que ocasiona. Se pretende que el conocimiento que genera el trabajo cognitivoconductual sobre el funcionamiento de la enfermedad en cada persona permita identificar la sintomatología específica en cada caso. Esto comporta una rapidez en la detección y en la posibilidad de pedir ayuda a los profesionales de la salud y, por lo tanto, una disminución en el deterioro de la situación de salud de la persona.
   
  Es una terapia orientada en el presente, en el aquí y ahora de la persona, con la que se investiga y se analiza su funcionamiento actual; por lo tanto, es activa y dirigida a conseguir un determinado cambio. No hay exploraciones del pasado, aunque sí se recoge la historia clínica y se trabaja mediante la identificación de los aspectos distorsionados, relacionados con los trastornos actuales del pensamiento y de la conducta.
   
  La intervención terapéutica en estas terapias, basada en la conversación entre el usuario y el profesional, se estructura en tres etapas. Primero, el profesional evalúa el caso y se deciden los objetivos del tratamiento conjuntamente con la persona afectada. Posteriormente, se lleva a cabo la intervención con el uso de técnicas terapéuticas orientadas a conseguir los objetivos planteados. Finalmente, se hace el seguimiento y la evaluación de la aplicación del programa terapéutico y el ajuste para el mantenimiento de los cambios logrados. Habitualmente se incluyen tareas que la persona afectada tiene que hacer entre dos sesiones, con el objetivo de poner en práctica los aspectos trabajados en la consulta.
    
  El papel fundamental del profesional de la salud es el de acompañar a la persona con esquizofrenia en la consecución de los cambios que se desea promover. La duración de la terapia tendrá que ver con los objetivos que se plantean en su inicio y su cumplimiento final, con la consecuente mejora de su calidad de vida.
   
• 2.1.2.2 Psicoterapia de apoyo
   
  La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo primordial fortalecer las conductas apropiadas ya existentes y utilizarlas en la resolución de nuevas situaciones. Los componentes específicos de este tipo de terapia son el apoyo y el consejo, pero también son tácticas frecuentes las sugerencias, las explicaciones y las aclaraciones.
   
  Debido al importante papel que tienen las actitudes de apoyo emocional de los profesionales en este tipo de tratamiento, esta psicoterapia es considerada una modalidad de intervención especialmente adecuada para las personas afectadas de esquizofrenia, dado que facilita la expresión de los sentimientos y la afirmación de las capacidades de la persona afectada, cosa que contribuye a generar un marco contenedor de su ansiedad.
   
  Es básico crear una atmósfera que favorezca una buena relación entre la persona afectada y el profesional, en la que haya suficiente confianza para hablar libremente y sentirse escuchado. Con la ayuda del profesional se identifican los conflictos y los problemas, y se investigan posibles soluciones, todo ello acompañado de estímulos para incentivar el cambio personal en los estilos de vida más desadaptativos.
   
• 2.1.2.3. Psicoterapia psicodinámica
  
  La psicoterapia psicodinámica parte de la concepción de que el malestar psicológico es generado por un conflicto inconsciente y que los síntomas son una manifestación de estos conflictos. En consecuencia, consiste esencialmente en explorar mediante la conversación aquellos aspectos de uno mismo que no son totalmente conocidos (inconscientes). Se podría decir que ayuda a la persona afectada a aumentar la consciencia sobre sus conflictos inconscientes, como sentimientos, motivaciones, deseos y fantasías, con el objetivo de encontrar nuevas formas de relacionarse con uno mismo y con los demás.
   
  La psicoterapia psicodinámica se estructura en torno a sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado. La frecuencia de las sesiones es de una o dos veces a la semana y el tratamiento puede alargarse durante un periodo de tiempo prolongado.
   
• 2.1.2.4. Intervenciones psicoeducativas
    
  Las intervenciones psicoeducativas son aquellos programas individuales o de grupo que proporcionan a la persona afectada y a los familiares información específica actualizada y comprensible sobre la enfermedad. Entre otras cosas, enseñan a discriminar los síntomas iniciales desestabilizadores para prevenir recaídas, los signos y síntomas positivos, y los negativos o la importancia de la medicación antipsicótica.
   
  El diagnóstico de esquizofrenia es difícil de aceptar para el propio afectado y para sus familiares, especialmente al inicio de la enfermedad, cuando el diagnóstico puede ser incierto. Dar información tanto sobre las causas y los efectos de la enfermedad como sobre las posibilidades de recuperación facilita el rol activo del afectado y de su entorno, y favorece la alianza terapéutica y la implicación en el proceso terapéutico. Partiendo de esta premisa, las intervenciones psicoeducativas tratan de apoyar al enfermo y a la familia ayudándoles a tomar consciencia de la enfermedad, a aceptarla y a aprender a vivir con ella.
    
  Estas intervenciones terapéuticas han de formar parte del plan terapéutico individualizado con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la persona con esquizofrenia y de los cuidadores familiares, para crear ambientes con un nivel de estrés muy bajo y disminuir la probabilidad de recaída y la carga familiar.
    
  Por regla general, la duración así como el guión de temas a tratar específicos de la esquizofrenia que se abordarán en cada sesión se definen previamente, y se dedica un primer rato a trabajar conceptos teóricos para después poder abordar las dudas y la discusión de determinados aspectos. A menudo se facilitan folletos o informaciones adicionales que complementan la información de la sesión.

2.2 Intervenciones de rehabilitación psicosocial

Las intervenciones rehabilitadoras están destinadas a superar las discapacidades que se han ido instaurando como consecuencia del trastorno. Su objetivo es facilitar los procesos de recuperación y prevenir el deterioro en las funciones social, laboral, educativa y familiar, y sobre todo fomentar las capacidades sociales relacionales de la vida cotidiana, como dirigirse a la panadera y pedirle una barra de pan, iniciar una conversación con un conocido o un vecino, mantener una conversación con la familia a la hora de comer juntos en la mesa, organizarse con la compra diaria para poder cocinar adecuadamente, distribuir las actividades del día de una forma equilibrada, etc. Se trata de una rehabilitación basada en el entrenamiento de habilidades, y el ofrecimiento de recursos y apoyos socioeconómicos para incrementar las posibilidades dentro del medio social. 

 
Los tratamientos psicoterapéuticos y las intervenciones rehabilitadoras pueden desarrollarse tanto de forma individual como grupal. La elección de una forma o de otra dependerá de las características y del estado de la persona afectada, de sus preferencias y de los recursos de que dispongan los servicios de salud.
 
Algunos tipos de intervención son: 2.2.1 intervenciones familiares, 2.2.2 rehabilitación cognitiva, 2.2.3 entrenamiento en habilidades sociales, 2.2.4 entrenamiento en actividades de la vida cotidiana y educación para la salud, 2.2.5 actividades expresivas, 2.2.6 apoyo para la inserción laboral, 2.2.7 recursos de vivienda y 2.2.8 plan de servicios individualizados (PSI).

2.2.1 Intervenciones familiares  

Actualmente no hay ninguna duda sobre el impacto que comporta un trastorno como la esquizofrenia sobre la vida familiar ni de la importancia que tiene la colaboración de la familia para abordar el control y el tratamiento de la enfermedad de forma apropiada. La influencia de una persona con esquizofrenia sobre la dinámica familiar es importante, no sólo en las situaciones de crisis, sino también por la propia convivencia con una persona con un trastorno que puede llegar a ser crónico y necesitar tratamientos prolongados. Este tipo de intervención se puede hacer individualmente, con la familia y el afectado solos, o bien en grupo, con varias familias que tienen el rasgo común de tener un miembro que tiene esquizofrenia.
 
Intervenir con la familia como un elemento más del tratamiento es considerado de gran ayuda para los propios familiares y las personas que conviven con los afectados. El hecho de dar información sobre la esquizofrenia y de asesorar sobre los síntomas de la enfermedad y las posibilidades de recuperación ayuda a disminuir el estrés familiar y, por lo tanto, mejora la comunicación entre todos los miembros. Favorece la alianza terapéutica y la implicación en el proceso terapéutico, y esto contribuye a la recuperación de las personas afectadas de esquizofrenia.
 
Por lo tanto, todo programa de tratamiento de la esquizofrenia ha de considerar la atención a las familias, tanto por sus necesidades, ya que son quien cuida de los afectados, como por el importante papel que su colaboración puede desarrollar en el control de los síntomas y en la rehabilitación de la persona con esquizofrenia.
 
Algunos de los objetivos de las intervenciones con la familia son:

• Construir una alianza con los familiares.
• Aumentar los conocimientos sobre el trastorno.
• Orientar sobre los problemas de conducta y los conflictos relacionales.
• Asesorar en la gestión del estrés familiar.
• Mejorar la comunicación familiar y reducir la atmósfera familiar adversa.
• Ayudar a los familiares a mantener unos límites y una distancia apropiada con la persona afectada por el trastorno.

2.2.2 Rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva es un tipo de intervención terapéutica que tiene como objetivo facilitar los procesos de recuperación y prevenir el deterioro. En otras palabras, pretende mejorar el funcionamiento psicosocial y cognitivo (atención, memoria y funciones ejecutivas), y aumentar la autonomía personal de los afectados, para que superen así las discapacidades que por causa de la enfermedad se han ido instaurando en las funciones social, laboral, educativa y familiar.

Se diseña un plan de rehabilitación específico para la persona afectada por la esquizofrenia, mediante el entrenamiento de habilidades relacionadas con sus hábitos cotidianos y de vida (necesidades alimentarias e higiénicas tanto personales como de su entorno, organización horaria de las tareas a cumplir diariamente, etc.), que le permita una mayor autonomía e integración social, y una mejora de la calidad de vida, tanto suya como de su entorno social y familiar.

Algunas de estas estrategias cognitivas, que se pueden llevar a cabo de forma individual y/o de grupo, consisten en utilizar elementos de su entorno, como por ejemplo recordatorios externos (etiquetas, objetos o instrumentos electrónicos), que avisan o recuerdan las conductas requeridas en una determinada actividad de la vida cotidiana, con el fin de disminuir el impacto del déficit cognitivo que suele comportar la evolución de la enfermedad.

2.2.3 Entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales para las personas afectadas de esquizofrenia es hoy una modalidad terapéutica plenamente establecida en todos los programas de rehabilitación, como consecuencia de los déficits en las habilidades sociales (relacionarse, escuchar, seguir una conversación o un diálogo, etc.) y en las necesarias para las actividades de la vida cotidiana que dificultan la integración de los afectados en la comunidad.

Las intervenciones dirigidas a mejorar el entrenamiento en las habilidades sociales tienen como objetivos reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales, e incrementar las capacidades para afrontar las situaciones de interacción social. Las relaciones personales de las personas afectadas por la esquizofrenia a menudo quedan menguadas a causa de la incomunicación y la introversión que genera la misma enfermedad, y situaciones habituales de la vida cotidiana son difíciles de resolver, como por ejemplo, iniciar una conversación, dirigirse a un mostrador para solicitar una determinada información o reclamar un cambio que no ha estado bien devuelto.

Para llevar a cabo este conjunto de intervenciones se utilizan técnicas de modificación de la conducta o técnicas de aprendizaje en grupo e individual que permiten adquirir las habilidades necesarias para las relaciones con los demás y para afrontar los problemas de la vida cotidiana. Ejemplos prácticos de estos entrenamientos pueden ser ejercicios en grupos pequeños para jugar o hacer trabajos cooperativos o específicos, como puede ser pedir favores, aceptar críticas, conversar, etc.

2.2.4 Entrenamiento en actividades de la vida cotidiana y educación para la salud

Una buena parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia suelen presentar déficits en las capacidades para desarrollar de forma saludable las actividades de la vida cotidiana. Para mitigar estos déficits se aplican las técnicas de entrenamiento en habilidades de la vida cotidiana, orientadas a la adquisición o la mejora de conductas o comportamientos que fomentan la independencia y la autonomía de la persona. Estas técnicas de entrenamiento se trabajan en dos tipos de programas: los básicos y los instrumentales.

Los programas denominados básicos son aquellos que están orientados a cuidar del propio cuerpo, la higiene personal, la alimentación, el vestir, la movilidad funcional, el descanso, el ejercicio y el sueño. Los programas denominados instrumentales son aquellos orientados a la interacción con el medio, el cuidado de otras personas, la movilidad y la relación con la comunidad, el cuidado de la propia salud, el mantenimiento y la limpieza del hogar, la preparación de la comida, hacer la compra, etc.

Tanto en los programas básicos como en los instrumentales, hay una herramienta que por su facilidad de uso se utiliza con bastante frecuencia. Se trata de la elaboración de un calendario donde se ponen los días de la semana y donde se registra el cumplimiento o no de las actividades previamente pactadas. Después, se revisa con el profesional, se trabajan las dificultades que puedan haber aparecido y se ofrecen, si es pertinente, nuevas estrategias para poder llevarlas a cabo de manera más apropiada.

Un ejemplo fácil sería el de la higiene personal. En este caso, el profesional de la salud podría pactar con el afectado las tareas concretas a cumplir en las mañanas de días alternos, las cuales se señalarían en el calendario. Posteriormente, valorarían conjuntamente la ejecución de lo que habían programado con el fin de evaluar lo que se ha logrado. En función de los resultados, se plantearían cambios y nuevas pautas, para asegurar el cumplimiento de los objetivos; por ejemplo, si se detectase que la causa del no cumplimiento es la dificultad para levantarse temprano, se podría programar un cambio de horario en las tareas de higiene personal.

2.2.5 Actividades expresivas

Las actividades expresivas son un conjunto de técnicas terapéuticas desarrolladas por personal específicamente cualificado que trabaja la comunicación y la expresión de aspectos de la persona afectada que a menudo no se expresan verbalmente, mediante técnicas artísticas plásticas (como el dibujo, la pintura, etc.), musicales y otras técnicas de expresión corporal.

La utilización de estas técnicas expresivas tiene una larga tradición en el tratamiento de personas afectadas por trastornos mentales en servicios sanitarios hospitalarios y de rehabilitación, si bien se ha tener en cuenta que son diferentes de otras actividades de tipo ocupacional que se ofrecen habitualmente en los centros residenciales con el objetivo de ocupar el tiempo, porque su finalidad no es el resultado artístico sino el proceso de expresarse libremente. Por lo tanto, no es necesario tener conocimientos artísticos ni dominio de las técnicas artísticas (óleo, acuarela, ceras, plastilinas, etc.) para poder participar en talleres de arteterapia porque se parte de los recursos y capacidades de que dispone cada persona. Es decir, a través del objeto que se crea se facilita la relación; además, añadir el uso de las palabras puede ayudar a entender el estado de ánimo.

2.2.6 Apoyo para la inserción laboral

La integración laboral es un componente clave para facilitar la autonomía, la independencia y la integración social de cualquier persona.

El paro o la exclusión del mundo laboral constituyen una de las más importantes desventajas sociales que suelen sufrir en gran medida las personas afectadas por un trastorno mental severo. En esta situación, intervienen diferentes factores y en diferentes grados:

• El déficit de algunas capacidades de la persona debido a la enfermedad, que dificulta el funcionamiento y el ajuste laboral.
• La falta de experiencia y de historia laboral previa.
• La inexistencia o la inadecuación de recursos comunitarios de rehabilitación vocacional y laboral.
• El rechazo social y el estigma asociados a los trastornos psiquiátricos.
• El contexto laboral actual, marcado por unas elevadas tasas de paro, que incide negativamente en las posibilidades de integración laboral de la población afectada por enfermedad mental.
• La familia, que forma una parte muy importante de los apoyos naturales más inmediatos de la persona y que será una medida de apoyo a lo largo del proceso.

Los programas de rehabilitación laboral están dirigidos a personas con esquizofrenia que viven en la comunidad, con la enfermedad estabilizada y que necesitan apoyo para desarrollar un itinerario de inserción laboral.

Los elementos comunes de los programas de rehabilitación laboral son, entre otros: el hecho de obtener un trabajo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades necesarias para un proceso de selección de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo, y la consideración de las preferencias de la persona afectada en la elección y la consecución del lugar de trabajo.

Existen diferentes recursos para la reinserción laboral:

• Empresa ordinaria
  
  La Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de los minusválidos (LISMI), en el título VII, con el enunciado “De la integración laboral”, fija un principio de prioridad de la incorporación del disminuido al trabajo ordinario y establece, de nuevo, las medidas de reserva de lugares de trabajo, el fomento de la contratación de minusválidos, con subvenciones y ayudas, y la exigencia del desarrollo de la normativa sobre el trabajo selectivo.
• Centros especiales de trabajo (CET)
  
  Los centros especiales de trabajo o CET son empresas con plantillas con un mínimo del 70 % de trabajadores con una discapacidad igual o superior al 33 %. Aseguran un trabajo remunerado así como la prestación de servicios de adaptación personal y social que necesitan sus trabajadores con discapacidad. Cada CET dispone de un Servicio de Soporte a la Integración Laboral (SSIL), que tiene como uno de sus objetivos la inserción en ocupación ordinaria.
  
  Para poder acceder a un CET se requiere estar en edad laboral y un grado de discapacidad igual o superior al 33 %. La derivación se hace desde el centro de atención a las discapacidades que corresponda.
• Servicio prelaboral
  
  El servicio prelaboral es un servicio social para ayudar a la habilitación de las personas afectadas por una enfermedad mental grave en su incorporación en los itinerarios de inserción laboral definidos por el Departamento de Trabajo. Mediante un plan individual de inserción laboral, la persona adquirirá o recuperará capacidades laborales suficientes que permitan su inserción laboral y el mantenimiento de una actividad laboral. Para poder acceder a este servicio, la persona ha de ser mayor de edad, afectada por un trastorno mental severo y con certificado igual o superior al 33 %. La derivación se hace desde la red de salud mental con la aceptación por parte del servicio prelaboral de referencia.
• Oficina Técnica Laboral (OTL)
  
  La Oficina Técnica Laboral (OTL) es un servicio de integración específico para personas con enfermedad mental.
  
  En aquellas situaciones en que ninguna de estas opciones es posible, se debe asesorar a la persona afectada para que pueda acceder a las prestaciones de tipo económico a las que tiene derecho, así como ofrecer actividades que permitan una ocupación de su tiempo.

2.2.7 Recursos de vivienda

La vivienda es el punto de partida de la integración, en tanto que la persona se siente parte de la comunidad en la que vive y se identifica con ella. Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con esquizofrenia, hay diferentes recursos, como la vivienda autónoma, el apoyo domiciliario, el piso protegido, la residencia, entre otros, adaptables a los diferentes momentos y necesidades de apoyo que requiere la persona, teniendo en cuenta sus condiciones socioeconómicas, sus capacidades y su nivel de autonomía a la hora de hacer las actividades de la vida cotidiana.

El acceso a estos recursos se canaliza a través del trabajador social, profesional que conoce la dotación existente de los recursos en cada zona, que hace una evaluación de necesidades de alojamiento de cada persona y que trata de dar respuesta con el mejor recurso de que dispone. En cualquier caso, y según las posibilidades de la persona, se considera importante priorizar la permanencia en el domicilio y garantizar las medidas de apoyo necesarias.

• Servicio de hogar residencia
  
  El servicio de hogar residencia proporciona un establecimiento de atención permanente flexible para dar diferentes respuestas a personas afectadas por una enfermedad mental grave de larga evolución y problemática social grave. Es un servicio especializado para personas con riesgo social de edades comprendidas entre los 18 años y los 65 años.
• Servicio de hogar con apoyo
  
  El servicio de hogar con apoyo consiste en un piso en el que conviven 3 o 4 personas con un apoyo externo eventual. Es un servicio especializado para personas con riesgo social de edades comprendidas entre los 18 y 65 años.
  
  En Cataluña, para acceder a los recursos de vivienda, hay unos criterios de acceso y valoración muy concretos que se pueden consultar en la página web de la Generalitat de Catalunya (www.gencat.cat), en el apartado Bienestar Social y Familia.

2.2.8 Plan de servicios individualizados (PSI)

En Cataluña, el PSI es un programa que se ha estructurado para dar apoyo a las personas con un trastorno mental severo que, por su duración o gravedad, provoque dificultades en el día a día de la persona, con el fin de ayudar a la adhesión a los tratamientos, para sostener una relación productiva con la familia y su entorno, para crear un proyecto de vida. La derivación hacia al programa PSI se hace desde cualquier recurso asistencial. Está basado en la técnica de gestión de casos, que consiste fundamentalmente en acompañar a la persona en la elaboración de un recorrido asistencial hasta que adquiera la suficiente autonomía para poder continuar por sí sola. La intervención del PSI se hace en la comunidad, a través del acompañamiento de la persona en su día a día y se favorece su autonomía con un apoyo continuo de los profesionales responsables del programa (que pueden ser enfermeras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, educadores sociales, psicólogos, etc.). Este programa favorece el funcionamiento y la reinserción de la persona en la comunidad y evita su institucionalización, es decir, la dependencia de las instituciones a causa de ingresos muy largos.

Hay diferentes tipos de programas, pero uno de los más extendidos es el asertivo-comunitario, que precisamente se centra en insertar a la persona a la comunidad y en evitar los ingresos largos en instituciones.

3. Lugares de tratamiento

Los principales ámbitos de tratamiento especializado donde se atienden a personas con esquizofrenia son los centros de salud mental, los hospitales (hospitalización total o parcial) y los servicios de rehabilitación comunitaria. El lugar donde seguir el tratamiento vendrá dado por la situación en la que se encuentre la persona que tiene la enfermedad y por la valoración que haga el equipo de profesionales especialistas de referencia.

La red asistencial incluye dispositivos de tratamiento ambulatorio y hospitalario, en forma de centros de salud mental, hospitalización completa para enfermos agudos y subagudos, hospitalización en régimen de comunidad terapéutica, hospitalización de media y larga estancia o de rehabilitación hospitalaria, unidades de hospitalización parcial, como hospitales de día, servicios de urgencias y servicios de rehabilitación psicosocial, residencias psiquiátricas y pisos asistidos.

En la elección del ámbito de tratamiento, se ha de tener en cuenta la interrelación entre los diferentes momentos de la evolución y las características de la situación actual, así como los objetivos terapéuticos de cada momento, los diferentes dispositivos existentes y los servicios que estos dispositivos pueden facilitar, con especial atención a la etapa del ciclo vital de la persona.

En España, la atención primaria de salud es el punto inicial para la detección precoz de la enfermedad y desde donde se puede coordinar la derivación de la persona afectada y de su familia hacia los servicios especializados necesarios para garantizar una atención integral. En Cataluña existe lo que se denomina el Programa Antena, que es un apoyo de los especialistas en salud mental en las áreas básicas de salud.

Para las situaciones que requieran una atención urgente, hay que dirigirse al centro hospitalario que ofrezca asistencia urgente especializada en salud mental.

3.1 Centros de salud mental

Los centros de salud mental son el ámbito desde el que, habitualmente, se hace el diagnóstico de la enfermedad, y el seguimiento, el control y la coordinación del plan terapéutico de la persona afectada, en las diferentes fases y momentos del trastorno.

En el transcurso de las últimas décadas, se han abierto diferentes servicios de atención a la comunidad, con profesionales especializados en la atención a la salud mental que, mediante visitas al centro con el psicólogo, el psiquiatra, la enfermera o el trabajador social, hacen el seguimiento de cada persona en función del tipo de trastorno.

El objetivo prioritario es la consecución de los objetivos del plan terapéutico pactado y la vinculación a los servicios de salud, para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida tanto de las personas afectadas como de sus familias.

3.2 Hospitalización

Básicamente hay dos modalidades de hospitalización: la hospitalización total (ya sea en unidades de agudos, subagudos o comunidades terapéuticas) y la hospitalización parcial, en los llamados hospitales de día.  

• 3.2.1 Hospitalización total (unidad de agudos, de subagudos, comunidad terapéutica)  
  
  La hospitalización total acostumbra a estar indicada para aquellas personas sobre las que se cree que hay un riesgo grave de hacerse daño a sí mismas o a otras personas, o que presentan una desorganización tan intensa (influencia de delirios y/o alucinaciones) que no son capaces de cuidar de ellas mismas y necesitan una supervisión constante.  
   
  Dependiendo de la fase evolutiva, de la evaluación clínica, del riesgo detectado y del plan terapéutico, es decir, de las estrategias terapéuticas que se ofrecen (tipo de tratamiento) se optará por la fórmula de hospitalización que se considere más apropiada.
   
• 3.2.2 Hospitalización parcial (hospital de día)  
  
  La hospitalización parcial es un recurso asistencial intermedio entre la hospitalización completa y el seguimiento ambulatorio. Mayoritariamente se utiliza después de la hospitalización total en aquellas personas con esquizofrenia que no presentan un riesgo grave de hacerse daño a sí mismas o a otros, pero en las que el grado de estabilidad de la enfermedad es frágil, por lo que se pueden beneficiar de un seguimiento continuo. Puede ser también una medida preventiva de posibles recaídas o un recurso en los casos en que la persona puede responder favorablemente a una atención ambulatoria intensiva.
   

3.3 Servicios de rehabilitación comunitaria

Los servicios de rehabilitación comunitaria, los servicios psicosociales y los centros de día constituyen una indicación para todas aquellas personas con un trastorno esquizofrénico que requieren intervenciones rehabilitadoras y facilitadoras de la integración psicosocial en la comunidad adaptadas a cada una de las fases de la evolución de la enfermedad.

Estas intervenciones se han de integrar dentro de un mismo plan terapéutico individualizado y se han de hacer coordinadamente con los otros profesionales y servicios.

1. Disponer de información sobre la esquizofrenia es un elemento primordial tanto para el propio afectado como para la familia. Tener conocimientos sobre el trastorno y su tratamiento facilitará la detección rápida de los primeros síntomas de alteración y favorecerá la creación del vínculo con el centro de salud especializado lo más pronto posible, con lo que se conseguirá una más rápida intervención terapéutica. Sin embargo, actualmente se dispone de tanta información, sobre todo a través de la red, que puede llegar a ser compleja y confusa. Por ello, es de especial importancia que las fuentes de información en Internet que se consulten sean seguras y de calidad. En este sentido, hay instrumentos de apoyo fáciles de utilizar para todos los públicos, como el cuestionario para evaluar páginas web sanitarias según criterios europeos, que ayuda a discriminar si una fuente es fiable o no.

6. Vincularse a fundaciones y asociaciones de salud mental dirigidas a personas afectadas y a sus familiares.

Las asociaciones de familiares y personas con problemas de salud mental llevan a cabo una importante labor de apoyo, de información y de asesoramiento a las personas afectadas por una enfermedad mental y a sus familias. Así mismo, desarrollan una labor de sensibilización pública y de reivindicación de los derechos de las personas con problemas de salud mental, a la vez que crean y gestionan recursos y servicios para estas personas y sus familias. Es también un buen espacio para que la persona afectada o los familiares puedan compartir sus vivencias y experiencias, y ayudar al resto de los miembros del grupo. En ningún momento esta vinculación se ha de vivir como una obligación.

Los servicios que se pueden encontrar en estas asociaciones son:

• Información sobre todos los factores relacionados con la enfermedad (tratamientos, investigaciones) y los factores que interfieren en la vida y la salud de las personas que la sufren (afectados y cuidadores).
• Apoyo a enfermos y familiares.
• Orientación en la toma de decisiones sobre el tratamiento.
• Grupos de ayuda mutua, formados por un número reducido de personas, donde se establece la relación, el intercambio de experiencias y el apoyo entre las personas de manera franca y abierta. Habitualmente una persona voluntaria o un profesional dinamiza el grupo.
• Sensibilización de la sociedad sobre la enfermedad. Lucha contra la estigmatización y la autoestigmatización.
• Información sobre ayudas económicas. Los trabajadores sociales de estas entidades son los que, después de hacer una entrevista, valoran la situación social, familiar y económica de la persona afectada y, según los resultados, proponen acceder a los diferentes recursos.
• Actividades o talleres. Son espacios, creados tanto para enfermos como para familiares, que favorecen una actividad o una relación con otras personas que se encuentran en una situación similar. Es importante ocupar el tiempo con actividades que relajen, distraigan y faciliten la relación con los demás. Por ejemplo, clubes sociales, que programen talleres y actividades variadas (salidas de fin de semana, equipo deportivo, etc.).
• Activismo, con el fin de promover, proteger y defender los derechos y los intereses de las personas con trastornos mentales. Estos derechos incluyen asuntos legales, éticos, médicos y laborales.
• Voluntariado. Hay asociaciones y entidades que ofrecen apoyo a través de personas voluntarias.

Durante la llamada fase activa de la enfermedad, la persona confunde lo que es real con lo que no lo es y sufre alteraciones en el pensamiento y en la percepción, estas alteraciones hacen que actúe de una manera diferente en la esperada. Esto se refleja en la aparición de dificultades en las diferentes actividades diarias.

El funcionamiento de la persona enferma se ve afectado de manera general y también afecta a las relaciones con otras personas. Por ejemplo, el adolescente que sufre una fase activa de la enfermedad puede tener problemas para concentrarse, hecho que dificulta seguir el ritmo de estudio. El adolescente enfermo también puede evitar el contacto con otros y aislarse a causa de algunos pensamientos que puede tener, como por ejemplo que alguien le quiere hacer daño o que las otras personas están en contra suyo; este aislamiento le impide hacer amigos o mantenerlos, y en esta edad la amistad es muy importantes para el desarrollo personal y el sentimiento de pertenencia al grupo.

La dificultad para expresar sentimientos y emociones (abatimiento afectivo), la dificultad para disfrutar de las cosas placientes (anhedonía), la indiferencia aparente ante los estímulos, la sensación de vacío y la carencia de voluntad o de deseo de realizar las tareas cotidianas o necesarias (abulia) son síntomas negativos de la enfermedad que se intensifican cuando con el tratamiento farmacológico mejora el control de los síntomas positivos.

Muchos de los síntomas negativos de la enfermedad se atribuyen erróneamente a los efectos adversos del tratamiento farmacológico y esto hace que a menudo algunas personas decidan abandonar la medicación. Antes de tomar esta decisión hay que hablar con el equipo de salud para poder evaluarla juntamente.

El abandono del tratamiento farmacológico es la causa más importante de las recaídas, además empeora el curso de la enfermedad. Hay que mantener el tratamiento durante el tiempo indicado por el médico aunque los síntomas hayan mejorado o hayan desaparecido para evitar que reaparezcan.

Uno de los objetivos del tratamiento en la fase de recuperación es que la persona afectada pueda lograr un funcionamiento tan autónomo e independiente como sea posible. La estabilización no siempre es inminente; a menudo ello conlleva que la persona afectada pierda la autoestima, por ese motivo hay que ayudarla a redefinir su proyecto de vida y a lograr una satisfacción personal plena.

Quien sufre esquizofrenia es la misma persona que era antes del diagnóstico: sufrir una enfermedad no la convierte en una persona diferente. Las alteraciones del pensamiento, de la percepción sensorial, de la conducta, de la afectividad, del lenguaje y de la comunicación, son síntomas de la enfermedad que hay que conocer y controlar, pero que no identifican a la persona. 

Es importante que la familia conozca y tenga en cuenta las necesidades de todos los miembros de la familia, no sólo de la persona que sufre el trastorno mental. 

Hay que tener en cuenta la autonomía y la independencia de la persona para cuidar su salud, fomentar el conocimiento, sus habilidades personales y apoyarle cuando lo necesite, pero no de manera permanente. Dependiendo del momento en que se encuentre la persona, el papel de la familia puede ser muy variable. Un ejemplo de esta situación puede ser el seguimiento de las tomas del tratamiento farmacológico: en una primera fase la persona que sufre esquizofrenia puede mostrarse reacia a tomar la medicación y hay que ayudarle para que la acepte y asegurarse que la sigue; pero a medida que acepta el tratamiento hay que fomentar la autonomía del paciente y dejar que tome la medicación sin mantener el mismo control, a través de una supervisión menos frecuente y exhaustiva. 

Las personas establecen lazos y relaciones afectivas con otras personas, que pueden ser familiares, amigos, profesores, etc. En el caso de la esquizofrenia, es importante mantener estas relaciones y debe evitarse un cambio en el papel de cada uno: la pareja debe ser la pareja y no ha de convertirse en el médico, o el amigo no cebe pasar a ser la enfermera. Debe evitarse asumir un rol de sobreprotección que pueda afectar la relación. Mantener el papel de madre, pareja, amigo o profesor potencia el rol de la persona afectada y evita que se centre en la enfermedad y pase al rol de enfermo. 

Para facilitar la expresión de estas emociones, existen los grupos de autoayuda o de ayuda mutua de familiares, que proporcionan herramientas para entender mejor la enfermedad y trabajar situaciones a menudo comunes en todas las familias. Estos grupos favorecen los vínculos entre las familias y ofrecen la posibilidad que el familiar cambie el rol de “necesitar ayuda” por el de “poder ayudar a los demás”. Además, también refuerzan la función de la familia y reafirman la importancia de su implicación en todo el proceso. 

Las prestaciones económicas que recibe la persona que por problemas de salud presenta dificultades laborales también se relacionan con el término incapacidad, pero se refieren únicamente a la prestación económica por invalidez; por lo tanto, deben confundirse con el término de incapacidad legal. 

La normativa jurídica y los principios éticos actuales tienen en el consentimiento del enfermo el requisito que legitima la atención médica. Cuando el enfermo presenta una fase aguda del trastorno mental, puede tener afectada la capacidad para emitir un consentimiento válido y, en consecuencia, el médico ha de actuar sin tener en cuenta la voluntad de la persona, tanto si está incapacitada como si no lo está. En estos casos el juez autoriza la actuación que el médico indica.

¿Qué se puede hacer cuando la persona rechaza la atención o el tratamiento que necesita? 

En primer lugar, hay que analizar la capacidad de la persona y el estado de conciencia para decidir.

Cuando el trastorno le impide decidir y la decisión clinicoterapéutica es de carácter urgente, hay que recurrir a una tercera persona (el representante legal, el tutor o el juez). La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica contempla que los profesionales sanitarios puedan llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud de la persona afectada, sin tener que contar con su consentimiento, cuando haya riesgo inmediato grave para su integridad física o psíquica y no sea posible conseguir su autorización, y debe consultarse, cuando las circunstancias lo permitan, a los familiares o a las personas vinculadas a la persona afectada.

Si los síntomas que sufre la persona son peligrosos para ella misma (por ejemplo, ideas suicidas o personas gravemente incapacitadas) o para los demás, el artículo 763 de la Ley de enjuiciamiento civil prevé el ingreso para recibir el tratamiento que sea necesario, incluso en contra de su voluntad. En estos casos, y de acuerdo con el principio ético de beneficencia, se considera la necesidad de restringir la autonomía de la persona mentalmente incompetente para protegerla dañarse a ella misma o a los demás.

El ingreso involuntario restringe la libertad del enfermo y debe ser autorizado por una decisión judicial ad hoc. Pero no puede ser indefinido, sino que los beneficios del tratamiento al que se somete el enfermo deben ser plausibles en un periodo de tiempo definido. El enfermo tiene derecho a recurrir en cualquier caso la decisión judicial que autorice su ingreso.