Infermera virtual.com

La quimioteràpia junt amb la cirurgia, la radioteràpia, l’hormonoteràpia i la immunoteràpia constitueixen actualment els tractaments més utilitzats en la lluita contra el càncer. La quimioteràpia consisteix en l’administració d’un o diversos medicaments, anomenats citostàtics, citotòxics o antineoplàstics, que tenen la peculiaritat d’alterar el sistema de reproducció de les cèl·lules, sobretot el de les que es reprodueixen molt ràpidament, i així en faciliten la destrucció.

El procés de divisió cel·lular que fa que una cèl·lula es reprodueixi i en formi una altra d’idèntica s’anomena mitosi. A diferència de les cèl·lules sanes, les cèl·lules canceroses es reprodueixen de forma contínua, perquè no responen als senyals que controlen el creixement cel·lular. La quimioteràpia actua interrompent la ràpida divisió de les cèl·lules malignes i destruint-les, i ho fa de diverses maneres, segons els mecanismes d’actuació de cada medicament.

Tot i els efectes positius d’aquest tractament, la quimioteràpia té un gran inconvenient i és que no diferencia les cèl·lules benignes de les malignes, és a dir, no és selectiva. Això implica que els medicaments citostàtics també afecten les cèl·lules sanes de l’organisme, cosa que provoca el que coneixem com a toxicitat o efectes secundaris de la quimioteràpia. No sempre apareixen efectes secundaris, i quan sorgeixen, en la majoria de les ocasions són tolerables i controlables.

Tot i que la major part de medicaments de quimioteràpia s’administren de forma intravenosa (directament a la vena), també es pot administrar per via subcutània, intraperitonal i intratecal. El tractament es fa a l’hospital i l’administren professionals especialitzats, però hi ha altres maneres de rebre quimioteràpia, com per exemple per via oral. En aquest cas el tractament és al domicili però normalment la dispensació es fa en una farmàcia hospitalària. 

La freqüència i la durada del tractament depenen del tipus de càncer i de l’estadi de la malaltia, dels medicaments que s’utilitzin i de la manera com el cos respon a aquests fàrmacs.

Existeixen els cicles i les sessions. Els cicles són el nombre de tractaments que s'han de rebre i les sessions, el nombre de dies de què es componen els cicles. Un cicle, per tant, pot ser d'1, 2 o 3 sessions o dies de tractament.

Els agents quimioteràpics han estat descoberts per casualitat. La quimioteràpia té el seu origen en el camp militar, concretament en el gas mostassa, un agent químic utilitzat en la Primera Guerra Mundial com a arma química. Els seus efectes eren tan devastadors que durant la Segona Guerra Mundial no el va utilitzar intencionadament cap bàndol, però el tenien reservat per si l’enemic decidia fer-ho. El gas mostassa és, en realitat, un líquid. Se l’anomena gas perquè s’utilitzava amb explosius que en provocaven la vaporització i la dispersió en un ampli territori.

El gas mostassa va passar d’utilitzar-se com a arma química a medicament a partir d’un accident militar, en què un vaixell dels aliats carregat d’aquesta substància va explotar davant la costa d’Itàlia, a Bari. A més dels morts causats per l’explosió, una gran part de la població de la zona va haver de ser tractada posteriorment pels efectes del gas mostassa. Presentaven una perillosa reducció del nombre de glòbuls blancs o leucòcits de la sang (leucopènia), el que evidenciava per primera vegada el fet que aquesta substància “matava” les cèl·lules sanguínies i provocava greus patologies. Més tard, es va determinar que la característica nociva de causar la mort cel·lular podria ser utilitzada amb intenció curativa per al tractament d’algunes leucèmies, conjunt de malalties malignes de la medul·la òssia que es caracteritza per l’augment incontrolat de leucòcits anormals. Així apareix una nova arma en la lluita contra el càncer: la quimioteràpia.

Un altre moment revolucionari en la lluita contra el càncer va ser al voltant de la dècada de 1970, quan es va formular la hipòtesi que en la quimioteràpia es podria utilitzar la combinació de diferents drogues quimiotòxiques (poliquimioteràpia) amb la finalitat que les cèl·lules malignes tinguessin més dificultats per crear resistència a aquests medicaments. Aquest descobriment va permetre curar certs tipus de càncer i, per tant, es considera com un dels grans progressos de la medicina moderna que encara continua sent una estratègia molt utilitzada en l’actualitat.

Malgrat els èxits inicials, el càncer es manté actualment com una de les majors causes de mort i malaltia. En un nombre important de casos, el tractament convencional basat en la quimioteràpia no és suficient i és per això que es continuen buscant noves substàncies citotòxiques de diferents orígens (esponges marines, animals, fongs...). Afortunadament, els avenços en el coneixement del mecanisme del càncer obren noves vies de tractaments més selectius que la quimioteràpia i, per tant, amb menys efectes secundaris: teràpia hormonal, teràpia biològica, teràpia genètica, etc. Sigui com sigui, qualsevol nou model, tipus o protocol de tractament, ha de passar per un rigorós control, que es basa en els assajos clínics indispensables per demostrar la seva eficàcia i eficiència.

Assajos clínics en oncologia:

Els assajos clínics tenen l’objectiu de demostrar fins a quin punt un fàrmac és segur i eficaç, o és millor que els tractaments considerats estàndards. També poden estar pensats per estudiar qüestions relacionades, com ara la qualitat de vida, el diagnòstic, millores quirúrgiques, etc.

Es calcula que poden passar uns 10 anys des que una substància comença a ser investigada en éssers humans fins que arriba a ser aprovada per les autoritats sanitàries. És un procés molt llarg i costós. En el cas que la malaltia de la qual es tracta no disposi d’un tractament del tot eficaç ni eficient per a la seva curació, participar en un assaig clínic pot ser una bona opció, ja que pot oferir l’oportunitat d’accedir a fàrmacs que encara no estan comercialitzats.

Per a la persona participant pot representar ser un dels primers a beneficiar-se dels avenços de la ciència, però també li pot comportar patir una sèrie d’inconvenients, com, per exemple, haver de sotmetre’s a més procediments mèdics (analítiques, proves diagnòstiques, controls) o no tenir la certesa de com pot reaccionar o respondre el seu organisme al nou tractament o tècnica.

La participació en assajos clínics sempre ha de ser de forma voluntària i sense cap compensació econòmica. Davant un oferiment de participació en una assaig clínic, la persona té l’oportunitat de decidir lliurement si participa o no en la investigació, després d’haver estat informada de paraula i per escrit. També ha de saber que es pot retirar en qualsevol moment i sense necessitat de justificació. Si la persona hi està d’acord, ha de formalitzar la seva decisió de participar firmant un document anomenat consentiment informat.

Els citostàtics són medicaments utilitzats en els tractaments contra el càncer i actuen inhibint el creixement desordenat de les cèl·lules canceroses, cosa que altera la divisió cel·lular i/o destrueix les cèl·lules que es multipliquen ràpidament. L’administració d’un o diversos citostàtics s’anomena quimioteràpia.

L’origen dels agents citostàtics es pot trobar en fonts naturals, com els bacteris, els fongs, les plantes o les algues, però també poden ser d’origen sintètic, és a dir, creats en el laboratori.

L’acció dels agents citostàtics està dirigida a suprimir la proliferació del tumor. Per fer això, actua sobre la maquinària reproductora de la cèl·lula, és a dir, sobre l’àcid desoxiribonucleic (ADN), l’àcid ribonucleic (ARN) o sobre determinats components cel·lulars (presents en el citoplasma) imprescindibles per tal que es produeixi la divisió cel·lular.

No hi ha un criteri clarament definit per a la classificació dels agents citostàtics. Tradicionalment, s’han classificat en funció del nivell d’actuació dins del cicle cel·lular.

Per reproduir-se, cada cèl·lula passa per un cicle de 4 etapes. La primera, anomenada G1, es correspon a la preparació de la cèl·lula per duplicar els seus cromosomes. La segona s’anomena S, i en aquesta fase té lloc la síntesi i la duplicació de l’ADN. La tercera fase és la G2, moment en què es duplica l’ARN i la proteïna. L’etapa quarta i final és la fase M, la de la divisió cel·lular real. En aquesta última, l’ADN i l’ARN duplicats es divideixen i desplacen cap a extrems separats de la cèl·lula, la qual, de fet, es divideix en dues cèl·lules funcionals idèntiques.

Segons el medicament escollit, la quimioteràpia afecta les cèl·lules malignes en una de les tres formes següents: 

1. Alterant l’ADN de les cèl·lules canceroses de tal manera que ja no podran reproduir-se. Això passa per la modificació de l’estructura de l’ADN en el nucli de la cèl·lula, el que evita la duplicació del material genètic. 
2. Inhibint la síntesi de cordons d’ADN nou, de tal manera que no sigui possible la duplicació cel·lular. Això passa quan els fàrmacs bloquegen la formació d’elements necessaris per a la creació d’ADN nou (concretament dels nucleòtids). 
3. Aturant el procés de repartiment equitatiu (procés mitòtic) del material hereditari característic (ADN), de tal manera que la cèl·lula cancerosa no pugui dividir-se en dues cèl·lules idèntiques.

 
Aquesta classificació, però, no és absoluta, ja que hi ha citostàtics que actuen en diferents moments del cicle cel·lular i, fins i tot, n’hi ha d’altres dels quals es desconeix realment com i on actuen.
 
La classificació més habitual està basada en els seus mecanismes d’acció i la seva estructura química. 
 

Veure taula: Agents citostàtics en funció dels seus mecanismes d'acció

 

El prospecte és un document elaborat per l’empresa farmacèutica i dirigit al consumidor. Acompanya el fàrmac i és on se’n recullen les dades més importants. Ha d’estar redactat de manera que se’n faciliti la comprensió i s'ha de revisar regularment per assegurar l'actualitat i la veracitat del seu contingut.

El tractament de quimioteràpia utilitzat depèn del tipus de tumor, de la seva localització, de la grandària, de l’estadi de la malaltia, i de les característiques i les condicions particulars de cada persona. Quan aquestes variables estan definides, l’oncòleg prescriu la quimioteràpia segons el protocol terapèutic establert per un equip multidisciplinari. Es tracta de models d’actuació basats en estudis i assajos clínics que han demostrat de forma significativa l’eficàcia i l’eficiència del tractament.

Hi ha diverses modalitats de tractaments relacionats amb la quimioteràpia: a) Segons el nombre de fàrmacs utilitzats; b) Segons el moment i la intenció.

a) Segons el nombre de fàrmacs utilitzats:

• Monoteràpia: És el tractament en què s’utilitza un sols tipus de citotòxic. 
• Poliquimioteràpia: S’utilitzen diferents citotòxics, amb propietats diferents, amb la finalitat d’augmentar la potencia terapèutica, és a dir, d’augmentar l’eficàcia i l’eficiència del tractament. 

b) Segons el moment i la intenció, la quimioteràpia pot ser:

• Quimioteràpia adjuvant: S’administra la quimioteràpia després d’un tractament principal, com la cirurgia o la radioteràpia. En aquest cas, prèviament s’ha eliminat el tumor i la intenció és assegurar la destrucció de les cèl·lules que poden haver quedat en el cos i disminuir així la possibilitat de disseminació del càncer. 
• Quimioteràpia neoadjuvant: S’utilitza la quimioteràpia abans que qualsevol altre tractament amb la intenció de disminuir la grandària del tumor i així facilitar la cirurgia o el tractament de radioteràpia. 
• Quimioradioteràpia concomitant: S’utilitzen alhora la quimioteràpia i la radioteràpia, així es potencia l’efecte terapèutic dels dos tractaments. 
• Quimioteràpia pal·liativa: Té com a únic objectiu millorar la qualitat de vida de la persona, ja que redueix o controla els símptomes derivats de la malaltia.

1. La primera visita a l'oncòleg

En la primera visita, l’oncòleg normalment explica a la persona malalta i a la família el que considera que necessiten conèixer sobre la malaltia, el tipus de tractament proposat, la freqüència d’administració, la intenció del tractament i els possibles efectes secundaris. Si la persona està d’acord a rebre quimioteràpia, el metge li farà firmar un consentiment informat, on es deixa constància per escrit de la seva acceptació i es dóna el vistiplau per rebre aquest tipus de tractament. Si l’oncòleg ho creu necessari, pot demanar alguna prova complementària per ajustar encara més el tractament segons les característiques i les necessitats de cada persona.

La tria dels fàrmacs, les dosis i la freqüència d’administració depenen de les característiques de la malaltia i s’ajusten a les característiques de cada persona segons el pes, la talla i l’estat físic en què es troba.

També en aquesta primera visita l’oncòleg pot receptar medicació per prendre a casa. Aquesta medicació és per evitar alguns dels efectes secundaris més molestos, com per exemple les nàusees i els vòmits (fàrmacs antiemètics). És important que la persona sàpiga perfectament perquè serveix cada medicament i com s’ha de prendre, que ho tingui per escrit i que disposi d’un telèfon de referència per poder trucar en cas que se li presentin dubtes. És molt recomanable anotar les preguntes i els dubtes que vagin sorgint i així poder-los plantejar en les properes visites. Durant tot el procés la infermera pot ajudar a resoldre els dubtes que es presentin i donar consells de salut sobre el tema.

En aquesta visita és on el pacient i el metge signen el consentiment informat. 

2. Preparar-se per rebre quimioteràpia

Hi ha una sèrie de recomanacions prèvies al tractament que poden ser d’utilitat: 

• Visitar el dentista. Sempre que sigui possible, es recomana una visita al dentista abans de rebre un tractament de quimioteràpia. La boca és una part del cos que acostuma a patir d’una forma més evident els efectes de la quimioteràpia: poden aparèixer lesions, les genives poden sagnar, hi pot haver molèsties en les peces dentals... S’aconsella fer una higiene dental professional i una valoració de l’estat de la boca per si cal fer alguna intervenció. S’ha de tenir en compte que durant el procés de quimioteràpia augmenta molt el risc d’infecció i per això no es poden fer extraccions dentàries ni qualsevol altre tipus d’intervenció fins que l’oncòleg doni el seu vistiplau. 
• Decidir si es vol fer-se fer una perruca o no. Si un dels efectes secundaris que es preveu és la pèrdua temporal del cabell, hi ha diverses opcions. Hi ha persones que es fan confeccionar una perruca amb un estil semblant al dels seus cabells i el seu pentinat. Però n’hi ha d’altres que prefereixen portar mocadors o barrets. La caiguda del cabell i de la resta de pèl del cos és un dels efectes secundaris amb més impacte emocional, sobretot per a les dones: l’alteració de la imatge física i l’evidència per als altres del fet que s’està rebent quimioteràpia fan d’aquesta situació un obstacle en l’acceptació i l’adaptació al tractament de quimioteràpia. Però cal tenir present que és una situació temporal, que el cabell torna a créixer ràpidament un cop s’acaba el tractament. No cal rasurar ni tallar-se el cabell immediatament. Si el cabell ha de caure, ho farà aproximadament uns 21 dies després de rebre la primera dosi de quimioteràpia. Acostuma a caure primer el pèl de la zona del pubis i després el cabell. És un moment desagradable perquè el cabell cau a flocs i d’un dia per l’altre. És ara el moment de dur a la pràctica la solució que la persona havia previst per enfrontar la situació. Tot i l’impacte del moment, també s’ha de dir que és l’efecte secundari que més aviat se supera i se soluciona. 
• Determinar la necessitat d’ajuda o de suport per a les activitats de la vida quotidiana. La fatiga és l’efecte secundari més comú i habitual en tots els tractaments de quimioteràpia i acostuma a aparèixer durant els primers dies després de rebre el tractament. Aquest aspecte s’ha de tenir en compte per planificar les activitats quotidianes i organitzar l’ajuda o suport necessari. És important tenir en compte que la quimioteràpia no afecta tothom de la mateixa manera, és a dir, hi ha persones que poden portar una vida completament normal, fent les mateixes activitats que abans de rebre la quimioteràpia, mentre n’hi ha d’altres que han de modificar la seva quotidianitat.
  

  Si, a més, s'està rebent radioteràpia, aquest efecte secundari es potencia.

   
• Consultar amb el psicooncòleg. Aquest professional, que forma part de l’equip de salut en la majoria de centres, dóna pautes i consells que poden ajudar a adaptar-se a la nova situació i a fer-hi front. S’aconsella posar-s’hi en contacte en qualsevol moment del tractament, sense esperar a estar deprimit ni arribar a situacions extremes. La seva ajuda professional i especialitzada pot ser de molta utilitat en tot el procés o en situacions concretes: com comunicar-se amb els fills, com enfrontar la por, la angoixa, etc.

3. Descripció d’una sessió de quimioteràpia

La quimioteràpia s’administra majoritàriament en un espai hospitalari adaptat per a aquesta pràctica i amb professionals especialitzats en aquest tipus de tractament. Se sol dur a terme d’una forma ambulatòria, és a dir, la persona rep el tractament en el centre i, un cop s’ha acabat, ja pot marxar.

Hi ha, però, tractaments que, per les seves característiques o les de la persona que el rep, requereixen un ingrés hospitalari. També hi ha determinats tractaments de quimioteràpia que es poden fer fora d’un centre sanitari, com per exemple la quimioteràpia administrada oralment, en forma de pastilles, que la persona es pren allà on es trobi d’acord a la pauta mèdica.

Fase de preparació: 

Abans de cada sessió de quimioteràpia es fa una analítica de control per verificar que la persona està en condicions de rebre un altre cicle de tractament. Estar en condicions significa que els paràmetres de l’analítica són dintre de la normalitat. L’alteració dels paràmetres acostuma a ser temporal i és causada per la quimioteràpia.

Els resultats de l’analítica poden mostrar que hi ha una:

• Neutropènia o disminució del nombre de neutròfils en la sang circulant. Atès que els neutròfils són un tipus de glòbuls blancs que combaten les infeccions bacterianes, quan en disminueix la quantitat per sota d’un cert nivell, hi ha un major risc de patir infeccions bacterianes. En el cas que hi hagi neutropènia, és probable que la persona necessiti més temps de recuperació abans de rebre un altre cicle de quimioteràpia.
• Plaquetopènia o disminució del nombre de plaquetes en sang circulant.
• Anèmia o disminució del nombre de globus vermells en sang circulant.

Si els tres paràmetres estan disminuïts, s’anomema pancitopènia.

- Sang i sistema immune

L’equip de salut també demana a la persona si ha tingut molèsties o efectes secundaris que hagin aparegut durant els dies posteriors al tractament per avaluar la conveniència d’administrar un altre cicle de tractament. En aquesta entrevista de valoració també es donen consells de com evitar, pal·liar i tractar els possibles efectes secundaris en els propers cicles de tractament.

Si l’equip de salut considera que els resultats de l’analítica i els efectes secundaris que manifesta la persona es troben dins la franja del que és habitual i admissible, es procedeix a l’administració del tractament.

Abans de rebre la quimioteràpia, s’administra una sèrie de medicaments que ajudarà a evitar l’aparició d’efectes secundaris, com ara les nàusees, els vòmits (antiemètics) i les reaccions al·lèrgiques durant i després del tractament (antihistamínics).

Fase d’administració de quimioteràpia:

Tot seguit, s’administren els medicaments de quimioteràpia, que poden ser un sol o una combinació de diversos fàrmacs. En el cas de la quimioteràpia endovenosa, durant la infusió, la persona no ha de notar res. L’administració es fa com amb qualsevol altre medicament (un antibiòtic, un sèrum, etc.) i durant aquest espai de temps es pot llegir, mirar la televisió, parlar amb les altres persones que reben tractament... La durada de la sessió depèn del temps d’infusió que necessiti cada medicament de quimioteràpia. Si la persona nota alguna molèstia ho ha de comentar ràpidament al professional que hi hagi present en aquell moment per resoldre el possible problema. Un cop s’hagi administrat el tractament, la infermera retirarà la via si cal fer-ho i la persona podrà marxar.