Infermera virtual.com

El 8 de novembre de 1895, Wilhelm Röntgen, professor de física a la Universitat de Würzburg (Alemanya), va descobrir un fenomen inusual en investigar les propietats dels raigs catòdics. En concret, va observar que una mostra de platinocianur de bari, col·locada a la vora d’un tub de raigs catòdics, emetia llum quan aquest estava en funcionament. Röntgen va atribuir aquest fenomen a un tipus de radiació desconeguda. De fet, en una entrevista feta poc després de la publicació del descobriment, el físic alemany va negar que aquella fosforescència fos llum o electricitat, i va afirmar que es tractava d’un tipus desconegut de raigs, per la qual cosa els va anomenar X. En aquesta mateixa entrevista, i parlant sobre les aplicacions futures de la seva troballa, Röntgen reconeixia que quedava molt per fer i, certament, no s’equivocava. Els seus treballs posteriors van aprofundir en el coneixement de les propietats d’aquests raigs, especialment en la seva capacitat sorprenent de travessar materials, que li van permetre obtenir una imatge dels ossos d’una mà.

El 1896, el físic francès Henri Becquerel va descobrir que les sals d’urani també emetien uns raigs de naturalesa desconeguda, capaços d’ennegrir una placa fotogràfica. Aquest fet, que suposaria el descobriment de la radioactivitat natural, va passar, en principi, desapercebut, en contrast amb el gran impacte que havia produït el descobriment dels raigs X. La importància de la troballa no es va posar de manifest fins dos anys més tard, a partir dels treballs de Marie Curie, química i física francesa d’origen polonès. 

Marie va decidir, juntament amb el seu marit, el físic Pierre Curie, estudiar la naturalesa de les radiacions que produïen les sals d’urani. En concret, es va dedicar a mesurar les radiacions en la pechblenda, un mineral que conté urani. Els seus treballs van derivar en la recerca de nous elements amb propietats similars. D’aquesta manera, el 1898 van aconseguir aïllar dos elements nous: el poloni (anomenat així en honor al país de naixement de Marie) i el radi.

Marie Curie va ser la primera a fer servir el terme radioactiu per descriure els elements que emeten radiacions, així com a reconèixer-ne els efectes biològics. Tots aquests treballs van valer a Pierre i a Marie Curie el premi Nobel de Física de 1903, que van compartir amb Henri Becquerel.

A partir de llavors, les radiacions, ja siguin generades mitjançant aparells de raigs X o a través d’elements radioactius, han protagonitzat una història apassionant d’aplicacions i descobriments, tant en el diagnòstic com en el tractament de malalties.

No és difícil comprendre les expectatives que, a principis del segle XX, va generar la radioteràpia; la literatura de l’època va parlar àmpliament del descobriment i dels avenços i avantatges que suposava, entre els quals destacaven: 

• que fos indolora; 
• que, encara que deixés petites cicatrius, no arribés a desfigurar la pell; 
• que destruís només el teixit malalt i preservés el sa; 
• que alleugés el dolor; 
• que acabés amb la mala olor d’alguns tumors; 
• que evités la por d’una operació, quan deixava de ser necessària.

L’angoixa i els dolors que ocasionava el càncer avançat van afavorir una ràpida expansió de l’ús de la radioteràpia, tot i que no es disposava de gaire experimentació prèvia en aquest tipus de tractament. El radi es distribuïa en forma de sals i s’aplicava al cos de totes les maneres imaginables: tubs, pomades, injeccions o en forma de llot radioactiu. Paral·lelament, els raigs X ja s’utilitzaven àmpliament. Metges d’Europa i els Estats Units els empraven per tractar diferents patologies: malalties dermatològiques, reumatisme, leucèmia, càncer d’estómac, de recte i de mama. 

Els primers tubs de raigs X eren molt similars al que va utilitzar Röntgen en el seu descobriment. Com que la seva producció de raigs X era molt feble, per aconseguir radiografies calia apropar-los molt a la pell i exposar-los durant un llarg lapse de temps.

Paral·lelament als treballs que destacaven els avantatges de la radioteràpia, se’n van publicar molts altres que reportaven efectes desconeguts fins al moment en les persones sotmeses a aquestes exploracions: enrogiment de la pell similar al causat per una cremada solar, depilacions, inflamacions i fins i tot necrosis de teixits.

A partir d’aquest moment, el coneixement de les radiacions no ha parat d’evolucionar. El 1903, el científic escocès Alexander Graham Bell va suggerir que un fragment de radi podia ser col·locat a l’interior d’un tumor cancerós, encara que el primer cas documentat en la literatura mèdica de tractament amb braquiteràpia data de 1914, a Dublín. Un any abans, el 1913, William David Coolidge, físic nord-americà, va desenvolupar un tub de raigs X d’alt buit, que va constituir una gran millora perquè era fàcil de reproduir i de fer servir. El 1940 van aparèixer els primers reactors nuclears, instal·lacions en les quals es produeixen, de manera controlada, reaccions nuclears capaces de generar noves fonts radioactives artificials, com l’or-198, l’iridi-192 o el cesi-137, l’aplicació dels quals en els tractaments oncològics era més segura, per la qual cosa van acabar desplaçant al radi de manera gradual.

Una vegada constatada, després de la Segona Guerra Mundial, la necessitat d’estudiar-ne i controlar-ne els perills, es van millorar substancialment els instruments per detectar i mesurar les radiacions, alhora que va augmentar el control sobre els aparells de raigs X.

L’any 1951 marca l’inici de la radioteràpia externa amb alta energia, ja que en aquesta data es va dur a terme al Canadà el primer tractament amb bomba de cobalt, un aparell que utilitza com a font radioactiva el cobalt-60. El material radioactiu és dins d’un blindatge de plom amb una obertura lateral que en permet la sortida i entrada en el moment d’aplicar el tractament.

A final dels anys setanta comença a generalitzar-se l’ocupació dels acceleradors lineals com a aparells per a l’administració de la radioteràpia externa. Són aparells capaços de generar radiacions (raigs X) d’alta energia a partir de l’electricitat. Els seus avantatges són: 

• que no emeten radiació quan no estan funcionant i no generen residus de tipus radioactiu; 
• que poden generar diferents energies de fotons, la qual cosa millora l’efectivitat dels tractaments amb un índex menor d’efectes secundaris; 
• que són capaços de generar radiació amb electrons per al tractament de lesions més superficials.

 
Entre els inconvenients hi ha el cost, encara que pot justificar-se si se’n tenen en compte els avantatges.

Fins a 1980, la planificació de tractaments es feia a partir de radiografies simples i verificacions en dues dimensions (2D), però, a partir d’aquest any, gràcies al desenvolupament dels sistemes informàtics, s’aconsegueix la planificació de tractaments en 3D i, en comptes d’utilitzar-se radiografies simples, passen a emprar-se imatges obtingudes mitjançant tomografia computada (TC).

A partir dels anys noranta, altres tècniques com la ressonància magnètica o la tomografia per emissió de positrons (PET) s’han incorporat a la planificació en radioteràpia i han millorat la definició de la zona de tractament.

Aquests avenços s’aprofiten tant per a la planificació de tractaments de radioteràpia externa com de braquiteràpia.

El present i el futur dels tractaments amb radioteràpia passen per la millora de la precisió i de la seguretat a l’hora d’aplicar-los.

La radioteràpia externa compta amb avenços com: 

• La radioteràpia per intensitat modulada (IMRT), una forma més precisa de radioteràpia en la qual es modula o controla la intensitat del feix de radiació, de manera que se n’obtenen altes dosis en el tumor però es minimitzen en els teixits sans. 
• La radioteràpia guiada per imatges (IGRT), que s’administra monitorada per moderns sistemes de comprovació del posicionament de la zona de tractament, amb la qual cosa en millora la fiabilitat. 
• La radiocirurgia estereotàxica, que, mitjançant un sistema de coordenades, permet usar feixos de radiacions amb la precisió d’un bisturí, servint-se, així mateix, de tècniques complexes d’immobilització i posicionament de la zona que requereix tractament. 
• Sistemes de radioteràpia 4D, en els quals es tenen en compte els moviments fisiològics dels pulmons amb la finalitat de sincronitzar el tractament amb una fase del cicle respiratori (processos alternats d’inspiració i espiració) i millorar l’exactitud de manera sostensible.

Tots aquests avenços afegeixen precisió i exactitud als tractaments i obren la porta a l'administració de dosis més altes al tumor, en un nombre menor de fraccions. L'extensió d'aquestes tècniques a estructures situades al tòrax o a l’abdomen s’anomena SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy); actualment és un dels principals camps d'investigació i actualització tecnològica, dins dels serveis d'oncologia radioteràpica.

D’altra banda, la radioteràpia interna o braquiteràpia incorpora, per a l’aplicació de tractaments, els sistemes de càrrega diferida. Aquests sistemes permeten l’administració del material radioactiu en dos temps: primer es col·loquen les guies i, en una segona fase i de manera automàtica, es col·loquen els implants radioactius. A més, aquests sistemes han reduït a nivells mínims l’exposició del personal que aplica els tractaments. L’ús de fonts radioactives més segures, junt a aquestes noves tecnologies, ha reduït significativament l’exposició del personal que aplica els tractaments, fet que avui dia situa aquest tipus de radioteràpia com a una opció terapèutica de primer ordre en oncologia. 

Com a opció a l’ús tradicional en radioteràpia d’electrons i de fotons, s’estan utilitzant protons, neutrons i ions. És l’anomenada hadronteràpia i es porta a terme en instal·lacions molt complexes i d’alt cost econòmic, de les quals no es disposa avui a Espanya. La seva utilització, per tant, ha de ser prioritzada per a aquells casos que poden obtenir un beneficio clar respecte de l’ús de la radioteràpia tradicional. 
 

Hi ha diferents tipus de radioteràpia, però totes es basen en la transmissió de l’energia de la radiació ionitzant a determinades zones del cos per produir una reacció biològica en les cèl·lules tumorals amb la intenció d’eliminar-les.

Segons la localització de la font d’irradiació (és a dir, el punt des del qual s’emet la radiació) es poden distingir dos tipus de radioteràpia: Radioteràpia externa i Braquiteràpia o radioteràpia interna.

• Radioteràpia externa: els feixos d’irradiació, que són invisibles, provenen d’una màquina (accelerador lineal o bomba de cobalt) situada aproximadament a un metre de la persona. Les radiacions que que emeten aquestes màquines són d’alta energia i, mitjançant un sistema molt sofisticat de guies (canonades), poden dirigir-se a la zona corporal que requereix tractament. 
   
  Actualment existeixen diverses tècniques de radioteràpia externa que, valent-se de potents programes informàtics i d’imatges obtingudes durant els tractaments, aconsegueixen una major exactitud tant en l’administració de les radiacions com en el control diari de les zones a les quals s’administra i dels òrgans que s’han de protegir. Així, per exemple, en tractar un càncer de pròstata cal protegir els òrgans o les estructures més properes: la bufeta urinària, el recte i els caps del fèmur (malucs).
   
• Braquiteràpia o radioteràpia interna: la font que emet la radiació es col·loca dins de l’organisme, molt a prop de la zona que requereix tractament o en contacte amb ella, en àrees intracavitàries (en cavitats com la vagina, l’úter, la boca, la nasofaringe o el recte) o endoluminals (en la llum dels òrgans buits com ara l’esòfag o els bronquis) o intersticials (dins del tumor mateix). Aquest tractament requereix, habitualment, que la persona estigui ingressada.

 
Un cop s’aplica la radiació es produeix la ionització, un efecte físic pel qual les radiacions que passen per una matèria o un cos hi dipositen part de la seva energia, de manera que alteren les cèl·lules de la zona irradiada, que es desestabilitzen i, després d’un procés biològic, moren o perden la capacitat de reproducció, amb la qual cosa s’aconsegueix eliminar el tumor.

Els pilars bàsics del tractament oncològic són la cirurgia, la quimioteràpia, la radioteràpia i, actualment, la immunoteràpia. Encara que cadascun es pot emprar independentment, el més habitual és que s’utilitzin combinats.

La radioteràpia combinada o complementària es dóna quan, en algun moment del procés de tractament, s’associa amb la cirurgia i/o la quimioteràpia.

El ventall de possibles combinacions és ampli i es decideix de manera personalitzada amb l’objectiu d’aconseguir els millors resultats per controlar la malaltia. L’opció terapèutica varia en cada cas segons factors com el tipus de tumor, la localització, la grandària o la capacitat invasiva local i a distància.

1. Radioteràpia i cirurgia, 2. Radioteràpia i quimioteràpia, 3. Radioteràpia i hormonoteràpia, 4. Radioteràpia i immunoteràpia.

1. Radioteràpia i cirurgia:

Segons els casos, la radioteràpia es pot administrar abans, després i fins i tot durant la cirurgia -és a dir, en el període intraoperatori. 

• Radioteràpia preoperatòria neoadjuvant combinada o no amb quimioteràpia. És la que s’administra abans de la cirurgia amb la finalitat de reduir la grandària tumoral i fer viable o facilitar la intervenció quirúrgica. 
• Radioteràpia postoperatòria o adjuvant combinada o no amb quimioteràpia. És la que s’aplica després de la intervenció quirúrgica. S’utilitza per millorar els resultats de la cirurgia i s’aplica a la zona de l’operació, per eliminar la malaltia microscòpica (no visible), si hi fos. 
• Radioteràpia intraoperatòria. És la que es duu a terme durant l’operació quirúrgica i permet administrar una única dosi a la zona concreta de la intervenció.

2. Radioteràpia i quimioteràpia:

La radioteràpia també es pot administrar abans, durant o després de la quimioteràpia. Aquesta combinació pot ser, al seu torn, preoperatòria o postoperatòria segons els casos o bé administrar-se com a tractament combinat únic. L’administració de la radioteràpia juntament amb la quimioteràpia s’anomena radioquimioteràpia concomitant.

3. Radioteràpia i hormonoteràpia:

És una combinació habitual en aquells tumors la proliferació dels quals pot dependre d’hormones. Els tumors que poden obtenir beneficis de l’hormonoteràpia (teràpia hormonal) són el càncer de mama, pròstata, endometri i neuroendocrí. 

4. Radioteràpia i immunoteràpia:

En oncologia, la immunoteràpia o teràpia biològica consisteix en l’ús de tractaments que promouen o reforcen la resposta del sistema immunitari com a base per eliminar cèl·lules tumorals o disminuir el creixement de la malaltia. Les substàncies utilitzades són els anticossos monoclonals, els factors de creixement i les vacunes.

També s’està estudiant l’ús d’anticossos marcats amb una substància radioactiva. És l’anomenada radioimmunoteràpia. En aquest cas, l’anticòs actua com a transportador i permet l’administració de la dosi de radiació directament sobre les cèl·lules canceroses. Actualment hi ha alguns estudis clínics en marxa per tractar malalties com la leucèmia, el limfoma no hodgkinià i el càncer colorrectal, entre d’altres.