Infermera virtual.com

El part és el procés fisiològic amb què acaba l’embaràs i que culmina amb el naixement del nadó o els nadons i l’expulsió de la placenta o les placentes i les membranes ovulars a través de la vagina.

El part d’una dona i el naixement constitueixen un procés únic, íntim i extraordinari que sempre deixa empremta, tant en la dona com en el nounat. En moltes cultures és un esdeveniment celebrat en el si de la família i en la comunitat, i en totes les societats està envoltat de mites i de creences pròpies. 

Des d’un punt de vista biològic, el part dels mamífers, en general, es considera una funció vital en què la femella necessita intimitat i seguretat per tenir les cries. En molts països occidentals, sovint, aquest aspecte ha quedat oblidat a causa de la consideració del part com una patologia, sense tenir en compte la fisiologia del procés i les necessitats de la dona. Malgrat això, els darrers anys ha sorgit un moviment de dones i de professionals que, avalats per l’evidència científica, treballen per recuperar el respecte a la fisiologia del part. Segons Michel Odent, metge francès que ha estudiat tots els aspectes que influeixen en l’embaràs, el part i el nadó, parir és una expressió més de la sexualitat de la dona que requereix el mateix tacte, respecte i intimitat que qualsevol altre acte sexual o íntim.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS), el 1999, va definir el part normal com aquell que s’inicia espontàniament i que és manté en risc baix fins al treball de part i, doncs, fins al naixement. En el part normal, el nadó neix espontàniament en posició cefàlica –és a dir, de cap– entre les setmanes completes 37 i 42 de gestació. En aquest part, després del naixement, la mare i el nadó es troben en bones condicions.

Les dades epidemiològiques en relació amb el part varien molt d’un part del món a una altra. L’informe, publicat per l’OMS, Estadístiques Sanitàries Mundials 2009 evidencia, un cop més, les enormes desigualtats en matèria de salut entre els diversos països del món. A més, la població mundial continua creixent amb grans diferències regionals: la taxa de creixement a l’Àfrica és 10 vegades superior a la d’Europa; a l’Àfrica, el 43 % de la població és menor de 15 anys, mentre que a Europa només ho és un 15 %.

Alguns dels índexs utilitzats per avaluar la salut reproductiva a nivell mundial són la taxa de fecunditat, la cobertura dels serveis de salut (quant a l’atenció prenatal, els parts atesos per personal qualificat i els naixements per cesària), els programes de salut sexual i reproductiva, el nivell educatiu de les dones, la taxa de mortalitat materna i neonatal, la mortalitat infantil abans dels cinc anys, etc.

La fecunditat (nombre de fills per dona en edat fèrtil) ha disminuït a tot el món amb grans variacions per regions: en un extrem hi ha l’Àfrica, amb una mitjana de 5 nens per dona i, en l’altre, Europa, amb 1,6 nens per dona.

Pel que fa a la cobertura dels serveis de salut en relació amb l’embaràs i el part, l’Afganistan és el país documentat amb un percentatge menor de visites prenatals (16 %) i de parts atesos per personal qualificat (14 %), enfront de països com l’Argentina, amb una cobertura del 99 % quant a dones amb atenció prenatal i ateses durant el part per personal qualificat. Un altre dels indicadors que també crida l’atenció és el nombre d’infermeres i de llevadores que atenen la població: mundialment, la mitjana és de 28 per cada 10.000 habitants, però a l’Àfrica no arriba a 11 per cada 10.000, mentre que a Europa és de 79 per cada 10.000.

Les taxes de cesàries també són molt variables. Els països amb un percentatge més alt de cesàries són el Brasil, amb un 41,3 %, i la Xina, amb un 40 %. Cal recordar que l’OMS, en les recomanacions de 2001 per a l’assistència en el part, considera normal una taxa de cesàries entre el 5 % i el 15 %.

Pel que fa a la mortalitat materna i neonatal per causes relacionades amb el part, les xifres són molt baixes en països com Àustria o Finlàndia. Els països africans tenen les taxes més altes de mortalitat materna del món. Segons l’informe esmentat abans, cada any moren 536.000 dones per complicacions durant l’embaràs o el part, el 99 % de les quals en països en vies de desenvolupament. La taxa mundial de mortalitat materna és de 400 defuncions per cada 100.000 nascuts vius. A l’Àfrica, la taxa mitja és de 900 defuncions maternes per cada 100.000 nascuts vius, xifra que no ha disminuït des de 1990.

El 37 % de la mortalitat mundial en infants menors de cinc anys té lloc en el primer mes de vida i, d’aquest percentatge, la majoria de les morts s’esdevenen durant la primera setmana després del naixement. Aquestes defuncions en el període neonatal estan relacionades directament amb l’absència de polítiques en matèria de salut maternoinfantil i la majoria ocorren al continent africà.

La millora de la salut materna i la disminució de la mortalitat neonatal són dos dels vuit objectius del desenvolupament del mil·lenni de l’Organització de les Nacions Unides. La consecució d’aquests objectius està relacionada directament amb les polítiques de salut, concretament, amb l’atenció de la salut de la dona embarassada i amb l’assistència dels naixements per part de personal sanitari qualificat.

Les estadístiques a Espanya, segons l’informe del Ministeri de Sanitat i Política Social Indicadores de salud 2009: evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea, ofereixen les dades d’interès següents: 

1. En relació amb el part i el naixement: 
• Taxa bruta de natalitat: 11,38 naixements per cada 1.000 habitants. 
• Naixements domiciliaris: menys d’un 1 %. Tot i això, les estadístiques documentades pel que fa a parts domiciliaris a Espanya són molt variables, perquè no hi ha un registre unificat que permeti extreure dades fiables. 
• Naixements a hospitals i a clíniques: un 99 %, el 80 % dels quals s’atén a la xarxa d’hospitals públics i l’altre 20 %, a la privada. 
• Rutines de control injustificades (monitoratge fetal continuat sistemàtic, perfusió endovenosa de rutina, dejú absolut, etc.): 90 % dels parts. 
• Posició per parir: posició de litotomia o posició ginecològica en un 90 % dels parts. En aquesta posició, la dona està estirada o semiasseguda a la llitera, amb les cames obertes i elevades sobre uns camals per deixar al descobert el perineu a l’alçada de l’assistent del part. 
• Episiotomia: 89 % (l’OMS recomana que no superi el 20 %). 
• Part instrumental (amb fòrceps i ventosa): 18 % (l’OMS recomana que no superi el 13 %). 
• Cesàries: entre el 20 % i el 30 %, amb un percentatge més elevat en parts atesos en centres privats (l’OMS recomana que no superi el 15 %). 
2. En relació amb la salut materna: 
• Nombre mitjà de fills per dona: 1,258. 
• Indicador conjuntural de fecunditat (nombre mitjà de fills per dona en edat fèrtil): 1,46 (dades provisionals de l’any 2008). 
• Edat mitjana de la maternitat: 30,83 (dades de l’any 2007). 
• Naixements en dones menors de 20 anys: 3 %. 
• Naixements en dones de 35 anys o més: 25,5 %. 
• Mortalitat materna: 0,005 %, és a dir, 5 dones per cada 100.000 infants nascuts vius (dades de l’any 2000). 
3. En relació amb la salut infantil: 
• Esperança de vida en el moment del naixement: 80,23 anys. 
• Percentatge d’infants alimentats totalment o parcialment amb llet materna: 78,65 % a les 6 setmanes; 65,5 % als 3 mesos i 44,9 % als 6 mesos (dades dels anys 2006-2007). 
• Mortalitat perinatal: 0,45 %, és a dir, 4,5 morts per cada 1.000 nascuts vius.

La classificació dels parts es fa en funció de diferents factors: 1. Segons les intervencions mèdiques, 2. Segons la durada de l'embaràs, 3. Segons l'acabament, 4. Segons la causa de risc.

1. Segons les intervencions mèdiques: 

• Medicalitzat (intervingut). És el que es produeix per via vaginal precedit d’intervencions com la ruptura artificial de membranes (amniorrexi artificial o trencament de la bossa de les aigües), l’anestèsia peridural, l’episiotomia, la inducció (provocació) o l’acceleració mitjançant hormones sintètiques com l’oxitocina o les prostaglandines.  

2.  Segons la durada de l’embaràs:

• Part a terme. És el que s’escau entre les 37 i les 42 setmanes de gestació. 
• Part preterme. És el que té lloc abans de la setmana 37 de gestació. 
• Part postterme. És el que s’esdevé més enllà de la setmana 42 de gestació

3. Segons l’acabament: 

• Part eutòcic. És el que es produeix per via vaginal i en el qual el fetus neix de cap i sense necessitat de recórrer a cap instrument extractor o a maniobres especials. En la bibliografia, també es poden trobar conceptes relacionats amb el part eutòcic, com ara el part a l’aigua, el part el sense dolor, el part suau, el part humanitzat, el part conscient o el part natural, segons les diferents tendències socials i en la concepció de la salut. 
• Part distòcic. És el que requereix intervencions i instrumentació especial per tal que el nadó neixi. Al seu torn, es pot classificar en: 
• part quirúrgic, en què el naixement es produeix amb una intervenció quirúrgica anomenada cesària; 
• part instrumental, en què el naixement es produeix per via vaginal mitjançant la utilització d’instruments com el fòrceps, les espàtules o la ventosa.

4. Segons la causa del risc: 

• Part després d’una cesària. La gestant que ha patit una cesària en un part anterior pot parir vaginalment. En aquest cas, cal valorar el motiu de la cesària prèvia i tenir en compte que la utilització de fàrmacs estimuladors o inductors del part s’ha de fer amb una cura especial pel risc de dehiscència de la cicatriu uterina. En la majoria de casos, després d’una cesària, els parts vaginals evolucionen més lentament. 
• Part de natges o pelvià. Al final de l’embaràs, el fetus pot estar col·locat de natges, és a dir, en comptes de presentar el cap fetal en la posició de sortida (a l’estret superior de la pelvis materna) presenta les natges i/o les extremitats inferiors. Entre el 3 % i el 4 % dels embarassos arriben al final amb presentació de natges. La gestió d’aquests casos és molt controvertida i depèn de cada ginecòleg o ginecòloga, i de cada centre: acabar l’embaràs amb una cesària programada és tan habitual com afavorir un part vaginal. Aquesta diferència de criteris s’explica perquè diversos estudis –molts dels quals, controvertits– indiquen una major morbiditat materna i neonatal de dones i nadons en parts vaginals de fetus amb presentació de natges. Per això, en alguns hospitals hi ha protocols que ofereixen a la dona la possibilitat de donar la volta al fetus per via abdominal en la setmana 35 o 36 de gestació –aquesta maniobra s’anomena versió externa. En altres centres, es valora cada cas individualment i es tenen en compte aspectes com ara si és el primer part, el pes fetal estimat, la posició del cap fetal (mitjançant una radiografia abdominal), etc.  
  
  La versió externa
  
  Hi ha diferents mètodes per ajudar el fetus per tal que es col·loqui de cap. En l’àmbit hospitalari, s’acostuma a recórrer a la medicació per relaxar l’úter i es manipula el fetus a través de l’abdomen matern sota control ecogràfic. Aquesta maniobra té un 50 % de possibilitats d’èxit i pot resultar dolorosa per a la dona.   
  
  Les llevadores tradicionals sud-americanes fan versions externes mitjançant el massatge i la relaxació de la gestant. Un cop està totalment relaxada, li posen les mans sobre l’abdomen, determinen on és el fetus i com està col·locat i el van girant poc a poc. Quan han aconseguit donar-li la volta, emboliquen l’abdomen matern amb un mocador gran i la dona es posa a la gatzoneta (amb les cames arronsades fins que les natges toquin els talons) per afavorir l’encaixament del cap a la pelvis.    
  
  Per afavorir que el fetus es posi de cap també s’utilitzen teràpies complementàries com la moxibustió, el shiatsu i l’acupuntura.    
  
  Les posicions amb elevació de la pelvis, juntament amb la comunicació activa de la gestant amb el futur bebè (pensaments i sentiments dirigits al nadó, comunicació mitjançant el tacte sobre l’abdomen matern, etc.), també afavoreixen la presentació pel cap.
   

• Part de risc per malaltia materna o fetal. Algunes situacions excepcionals poden aconsellar l’acabament de l’embaràs d’una manera o d’una altra segons l’estat matern o fetal. Algunes malalties maternes, com les que requereixen canvis de medicació en el moment del part (dones que segueixen tractaments anticoagulants) o una estabilització (dones amb cardiopaties o amb preeclàmpsia), indiquen acabar el part mitjançant inducció, abans que arribi a terme. També hi ha altres problemes relacionats amb el fetus, com el retard en el creixement intrauterí, que poden motivar una inducció del part abans que la gestació arribi a terme. En altres casos, com ara quan es dóna una gran prematuritat, miomes uterins en la zona inferior de l’úter o a la cèrvix o més de dues intervencions uterines prèvies, la patologia materna o fetal no permet el part vaginal i cal acabar l’embaràs per cesària. 

• Part prematur. És el que es produeix abans de la setmana 37 de gestació. La via d’acabament, en cas de part prematur, com ja s’ha comentat en parlar del part de bessons, depèn de diferents factors: l’edat gestacional (és a dir, les setmanes d’embaràs), el pes fetal, si l’embaràs és únic o múltiple i l’estàtica fetal. Generalment, la gestió d’aquestes situacions passa per intentar aturar el part i tractar, si es coneix i si s’hi arriba a temps, la causa que l’ha provocat. Els protocols d’actuació també varien molt d’un lloc a un altre, però, de manera general, es considera que un fetus de 32 setmanes o menys té menys possibilitats de presentar complicacions si neix per cesària. En fetus de més de 32 setmanes i amb un pes estimat superior a 1.500 g, no està contraindicat el part vaginal.
  
  Informació del nadó prematur
  
  És important i recomanable que la dona que es troba en aquesta situació tingui l’oportunitat de parlar amb un especialista en neonatologia per tal d’informar-se sobre les possibilitats de supervivència del nadó i de les seqüeles que el part prematur li pugui causar, així com dels protocols quant a la via del part i l’hospitalització posterior del fill o la filla. Si el suport emocional a la dona que pareix és d’una importància vital durant el part i el puerperi, ho és encara més en els casos de prematuritat i hospitalització del nadó o dels nadons, sobretot abans de les 32 setmanes.

El naixement d’un nou ésser humà està revestit de simbolismes i rituals que varien d’una societat a una altra. Per la majoria de la societat occidental, el part ha passat de ser un fet familiar, privat, atès per altres dones (llevadores o dones amb experiència) al domicili de la que havia de donar a llum, a convertir-se, en l’actualitat, en un acte mèdic, atès majoritàriament per llevadores i metges en un ambient hospitalari.

La fisiologia del part, en essència, continua essent igual que fa milions d’anys. El que ha canviat són les persones que han anat acompanyant les dones durant el part en les diferents èpoques, el lloc on es dóna a llum, les condicions d’higiene i salubritat i els coneixements del procés d’embaràs, part i postpart. Des de fa 20 anys s’estan recuperant moltes pràctiques que es feien servir en el passat en l’atenció al part i que estaven desprestigiades, com ara les teràpies manuals, els canvis posturals, l’acompanyament actiu, etc., gràcies a la medicina basada en l’evidència, que n’ha demostrat l’eficàcia. Algunes d’aquestes pràctiques eren conegudes i utilitzades per les dones que acompanyaven els parts, anomenades comares o llevadores tradicionals. Les referències a les dones que n’ajudaven d’altres a donar a llum es troben ja en la prehistòria, en les pintures rupestres, així com en les civilitzacions antigues: en papirs de l’antic Egipte, manuscrits de la Grècia i la Roma clàssiques, escrits hindús i a la mateixa Bíblia. En aquests papirs i manuscrits es poden veure dibuixos de dones parint en posicions verticals i acompanyades d’una o més dones. També hi ha referències escrites sobre remeis basats en plantes que utilitzaven les llevadores tradicional per alleugerir el dolor del part i millorar les nàusees i els vòmits, entre d’altres efectes. 

Les comares tradicionals van passar de tenir uns coneixements empírics (basats en la pràctica i transmesos oralment d’unes a d’altres) a rebre una formació acadèmica a final del segle XVIII. En aquests moments apareix la professió de llevadora com a tal, que, amb el temps, es trasllada del domicili de la gestant fins a l’hospital o la clínica. A final del segle XIX i principis del XX es va començar a generalitzar el part a l’hospital a causa de la sensació de seguretat que oferia el medi hospitalari i del desprestigi de la professió de llevadora. Això va implicar que l’atenció del part passés de la llevadora o el metge de família a l’obstetra. Així doncs, l’hospital va esdevenir l’únic lloc per donar a llum un infant. Paral·lelament, es va desprestigiar el part domiciliari titllant, fins i tot, d’irresponsables les poques professionals que van continuar practicant aquesta assistència.

Al final del segle XX, la disminució de la mortalitat materna i neonatal es va atribuir al fet que el part estigués atès en un medi hospitalari, però això no és del tot cert. Les millores socials i econòmiques d’aquesta època a Europa són les que han contribuït a millorar la salut de la població en general i la salut reproductiva (la relacionada amb l’embaràs, el part i el postpart tant de la dona com del nadó) en particular. Les mesures higienicosanitàries actuals són ben diferents d’aquelles que es prenien quan les dones donaven a llum al principi del segle XX. Han millorat la salubritat de l’aigua, la climatització dels domicilis, la qualitat dels serveis sanitaris i l’accessibilitat, les comunicacions, l’alimentació i els hàbits higiènics. Tots aquests factors, juntament amb els avenços científics i el seguiment, per part dels serveis de salut, de la dona embarassada durant tota la gestació, han ajudat a disminuir les complicacions relacionades amb el part i el naixement.

Cal recordar, però, que aquestes millores no han arribat a tota la població mundial. Segons l’UNICEF, mig milió de dones mor cada any per causes relacionades amb el part, i el 99 % d’aquestes morts té lloc en països en vies de desenvolupament (Informe sobre l‘Estat Mundial de la Infància, 2009, del Fons de Nacions Unides per a la Infància).

En la societat occidental, la majoria de dones són ateses per llevadores professionals durant tot el procés de l’embaràs, el part i el puerperi. En els països en vies de desenvolupament, en canvi, la majoria de dones no reben cap tipus d’atenció durant la gestació i, en el part, són ateses per dones de la família i de la comunitat (llevadores tradicionals) que, generalment, tenen pocs recursos per afrontar possibles complicacions. Un dels objectius de l’OMS és fer arribar atenció sanitària a les gestants d’aquests països formant les llevadores tradicionals de les mateixes comunitats per tal de millorar la seva salut i la dels seus fills.

Des de final del segle XX s’ha començat a qüestionar l’hospital com a única opció de part segur. La demanda de les dones occidentals de parir a casa o en un entorn no hospitalari (cases de parts) ha crescut els darrers anys. A la Unió Europea, hi ha diferents opcions a l’hora de triar el lloc on donar a llum: part domiciliari privat (a Espanya, per exemple), part domiciliari coordinat per l’equip de l’hospital de referència (Holanda, Regne Unit), part hospitalari (hospital públic o privat, clíniques privades), part en cases de parts o petites unitats obstètriques dirigides per llevadores o obstetres (Holanda, Alemanya, per exemple). En general, a la UE, menys d’un 1 % dels naixements tenen lloc al domicili, exceptuant països amb polítiques afavoridores d’aquesta opció, com el Regne Unit, on un 3,5 % dels parts té lloc a casa, o Holanda, amb una taxa de part domiciliari del 35 %.

Gràfic part domiciliari programat països desenvolupats


A Espanya, en concret, menys d’un 1 % del total de naixements s’esdevé a casa, de manera que el part és majoritàriament hospitalari. Tot i això, la dona que opta per un part domiciliari o en una casa de parts –que a Espanya són escasses– ha de saber que aquesta és una alternativa perfectament vàlida i segura, com demostren diversos estudis publicats durant el 2009 a Canadà (Outcomes Associated with Planned Home and Planned Hospital Births in Low-Risk Women Attended by Midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: A Retrospective Cohort Study, Eileen K. Hutton, Angela H. Reitsma, Karyn Kaufman, DOI: 10.1111/j.1523-536X.2009.00322.x) i a Holanda.