Infermera virtual.com

La lactància és el període de la vida d’un infant en què és alimentat fonamentalment amb llet, ja sigui materna, de fórmula o totes dues. En la lactància materna (o biològica) la procedència de la llet és humana (de la mare, d’una dida o procedent de bancs de llet). Durant els primers sis mesos de vida, la llet materna constitueix el millor aliment i la millor beguda que es pot donar a un nadó. De fet, la llet materna és l’únic aliment que hi ha que té tots els nutrients, no n’hi ha cap més. Dels sis mesos als dos anys la llet es combina amb l’alimentació complementària i contribueix a una correcta nutrició del lactant i del nen, per al seu creixement i desenvolupament.

La llet humana és l’alimentació fonamental després del naixement. L’aparell digestiu del nounat és complet però immadur per digerir res que no sigui llet materna o similar amb les adaptacions corresponents.

Administrada de manera exclusiva durant els primers sis mesos de vida, la lactància materna garanteix la salut i el desenvolupament òptim del nen. Caldrà incorporar els complements adequats a partir d’aquest període.

La lactància materna, a més, no és només aliment, també té un fort component sensitiu que reforça l’estímul mecànic de succió. Per establir una lactància materna d’èxit amb un bon volum de llet és recomanable que la mare alleti directament del seu pit el seu fill sempre que li sigui possible.

L’alletament matern, per tenir èxit, ha de ser exclusiu i a demanda, els nadons han de tenir accés al pit sense restriccions. En situacions especials i de manera transitòria es pot administrar la llet materna amb biberó, cullera o got.

A més a més, podem dir que la lactància materna, dins d’un context global, forma part del procés de maternitat, part i criança del fill.

Durant l’embaràs la mama està exposada a nivells alts d’hormones, com són els estrògens, la progesterona, el lactogen placentari (LP) i la prolactina, que actuen conjuntament i es potencien de manera que la formació de la mama de la dona no és completa fins a l’embaràs.

El començament de la secreció làctia s’inicia entre les 24 hores i el sisè dia després del part gràcies a la intervenció de l’hormona prolactina (PRL) i el baix nivell d’unes hormones anomenades estrògens.

Durant l’embaràs els nivells de PRL augmenten progressivament, però els estrògens de la placenta bloquegen l’activitat secretora. Per això la llet no es produeix en una quantitat adequada fins després del part.

Quan se les estimula adequadament, les cèl·lules de les glàndules mamàries produeixen la llet, que s’emmagatzema en petits saquets, els alvèols mamaris. Un cop la lactància ha començat, la seva continuació dependrà del buidatge eficaç dels alvèols que provoca la succió.

Composició de la llet materna

La llet materna té una composició que varia amb el pas de les setmanes i coincidint amb el creixement i maduració de l’aparell digestiu del nadó, de manera que passa per tres períodes. Primer s’anomena calostre, posteriorment llet de transició, i finalment llet madura. Durant aquest procés s’incrementa la seva proporció en greixos.

També varia la seva composició durant el buidament de la mama: la proporció de nutrients canvia de manera que primer és més baixa la concentració de greixos i al final molt més alta.

Bàsicament la llet humana és una secreció que consta de tres fraccions: glòbuls de greix, caseïnes (mescla de proteïnes present a la llet i al formatge, molt nutritiva) i sèrum.

Els glòbuls de greix comprenen colesterol i àcids grassos que actuen com a antioxidants i factors de protecció de la mucosa intestinal amb enzims que faciliten l’absorció dels nutrients pel sistema digestiu del nadó. A més, els àcids grassos tenen una acció de protecció per a la mama de la dona i per al nadó.

La caseïna és una proteïna i està acompanyada de calci i fòsfor. Cada mamífer produeix en la seva llet natural un tipus de caseïna diferent especialment adaptada a les necessitats de la seva espècie.

El sèrum conté aigua, hormones, enzims, vitamines, minerals, hidrats de carboni i algunes proteïnes. Trobem en aquesta dilució moltes immunoglobulines.

La mare ha de seguir una alimentació adequada a aquesta situació de vida que bàsicament coincideix amb la dieta que es recomana durant el tercer trimestre de l’embaràs.

La lactància materna és una pràctica tan antiga com la humanitat, som mamífers i ens comportem com a tals. Alletar les cries és un fet biològic: en el cas dels humans, els nadons. Aquesta activitat biològica té mil matisos que des del punt de vista antropològic desvelen el que simbolitza per a diferents cultures i com es caracteritza aquesta pràctica al llarg de l’evolució de la civilització humana, és per això que s’exposarà com ha estat la lactància materna al llarg de la història a través d’un breu recorregut històric.

A la cultura espartana clàssica, hi havia lleis que obligaven totes les dones a alletar els seus fills, independentment de la seva classe social. En moltes cultures pertànyer a una classe social o una altra ha fet que les mares hagin alletat o no els seus fills.

A finals del segle XIX aC, al codi babilònic de les cultures paleosemítiques de l’antiga Mesopotàmia (Eshnunna, Hammurabi) es fa referència al sistema existent de nodrisses que oferien el servei de lactància. Així mateix, també hi ha referències a la Bíblia judeocristiana i al Nou Testament.

En la Grècia clàssica, les nodrisses eren molt comunes, i en un text de Plató (427-347 aC) eren preferides a les mateixes mares per alletar els nadons.

La majoria de dones nobles de l’Imperi Romà també utilitzaven els serveis de les nodrisses per alletar els seus fills. Sorà d’Efes (98-130 aC), a Gynecia, tractat de referència de la ginecologia i l’obstetrícia durant més de 1.500 anys, va descriure les condicions d’elecció d’una bona nodrissa, la seva dieta, el règim de vida i les maneres d’alletar.

Al segle VII es poden trobar referències al sistema de dides a l’Alcorà, i a Espanya a les partides d’Alfons X el Savi (1221-1284) hi trobem un recull de com han de ser les nodrisses reials.

En la França dels segles XIII al XIX, les dones de classe mitjana i alta no alletaven els seus fills, feien servir les dides, llets de diferents animals i preparats de cereals. Ambroise Paré (1509-1590), un cirurgià francès que va actuar com a cirurgià militar i que, en obstetrícia, va introduir la versió podàlica (tècnica d’ajuda al part), està considerat el reformador i el verdader impulsor de la cirurgia. En una de les seves obres hi ha un capítol titulat “Sobre els pits de la nodrissa”.

Durant el Renaixement europeu es va estendre molt, sobretot a França i a Itàlia, el que coneixem com a lactància mercenària, el sistema d’alimentació dels nadons amb llet humana a través de nodrisses. Era habitual que dones de pocs recursos econòmics alletessin més d’un nadó alhora (entre els quals sovint també hi havia el seu fill). Així mateix, les classes menys afavorides econòmicament es beneficiaven, donant el pit, de l’efecte anticonceptiu de la lactància materna, i mantenien la seva fertilitat a un fill cada dos anys; d’aquesta manera aconseguien el control natal. Com a contrapartida, entre les classes benestants la fertilitat va pujar fins a valors de 15 a 20 fills, descendència que a causa de l’elevada mortalitat de la època no sobrevivia.

A França, el que durant el segle XVI era una pràctica exclusiva de l’aristocràcia es va estendre durant el segle XVII a la burgesia i durant el segle XVIII a les classes populars. En general totes les dones depenien dels serveis de les nodrisses: les que tenien pocs recursos econòmics, per poder treballar; i les de l’aristocràcia, per no desatendre les seves obligacions socials.

El 1780, de 21.000 nens nascuts a París, 1.801 eren alletats per la seva mare, 19.000 per una nodrissa al domicili familiar i 199 a casa de la nodrissa (generalment al camp).

A França, el tema de l’ofici de les nodrisses va adquirir tal importància que es van establir regulacions oficials sobre la lactància mercenària. Es van desenvolupar disposicions per protegir els nadons alletats per nodrisses i alhora per garantir la remuneració de les dides.

El 1769 es va crear a París el Bureau des Nourrices (l’Oficina de Nodrisses), depenent del govern, que entre els anys 1770 i 1776 va reclutar 15.000 dides, i es va constituir en una indústria emergent que va persistir fins a finals del segle XIX.

A Anglaterra el 1700 menys del 50 % dels nens eren alletats per les seves mares.

Durant els segles XVI i XVII, els Països Baixos no van participar d’aquesta pràctica tan estesa a la resta d’Europa. Allà hi predominava una moral familiar i defensora d’allò més natural, promoguda pels poders públics, que defensava la bona mare com la mare que alletava els seus propis fills. Aquesta podria ser una de les raons per les quals als Països Baixos hi trobem menys nodrisses durant aquests segles i alhora menys mortalitat infantil que als països veïns.

Durant el segle XVIII, als diaris espanyols els anuncis de nodrisses eren més de la quarta part dels anuncis d’ofertes de feina.

Durant el segle XIX, a Rússia, exceptuant la noblesa –que va seguir els costums de França–, la majoria de nens van ser alletats per la seva mare.

També a l’Amèrica del Nord, des del segle XVII, la majoria de dones alletaven els seus fills i no era freqüent utilitzar els serveis que oferia una nodrissa. A Alemanya, en canvi, durant el segle XIX, era generalitzada la utilització de la dida i era estrany que una mare s’encarregués de l’alimentació dels seus fills.

A partir del 1890, el desenvolupament de diverses millores en la fabricació i conservació dels succedanis de la llet materna va anar desplaçant el paper de les nodrisses. Els descobriments de Louis Pasteur (1822-1895) van contribuir a la desaparició de la lactància mercenària a partir del 1900.

Durant la utilització dels serveis de la lactància mercenària, la mortalitat infantil (morts de menys d’un any per 1.000 nascuts vius) es va incrementar considerablement. Era de 109 en els nens alletats per les seves mares, de 170 en els nens alletats per una nodrissa a casa del nen, de 381 quan la nodrissa els alletava al seu domicili i de 500 a 910 quan eren alimentats per nodrisses en cases de beneficència. En vista d’aquestes xifres tan elevades de mortalitat infantil, es va crear un sistema minuciós sobre lactància materna mercenària.

És al segle XX que apareix un nou moviment de suport a la lactància materna, motivat, principalment, per les elevades taxes de morbiditat i mortalitat del moment. Destaca el 1979 una reunió entre l’OMS i l’Unicef en què s’aborda el tema de les pràctiques d’alimentació infantil i s’acorda la necessitat d’elaborar un codi que reguli la comercialització de succedanis de la llet materna.

Durant el segle XIX i principis del XX els textos de puericultura assenyalen el risc d’infeccions greus en els nens alimentats amb biberons.

Fa pocs anys que s’han identificat les causes d’aquestes infeccions: manipulació, biberons i dilució de la llet.

Les creences i els mites sobre el calostre es remunten a les primeres referències que consten de la civilització. La majoria de pobles primitius deixaven passar dies abans de posar el nen al pit, amb horaris detallats i rituals. Oferien també líquids als nadons en forma d’infusions.

Hi ha referències antropològiques diferents sobre les postures per donar el pit, la majoria de cultures col·loquen el nadó a la falda. Alguns pobles asiàtics per fer-ho s’inclinen sobre el nadó que jeu, les mares troben suport en una barra que se situa sobre el bressol. Dins de la cultura africana és fàcil trobar dones que porten els seus fills a l’esquena i els posen al pit amb freqüència.

Tant en la literatura com en les arts plàstiques (pintura, escultura) i en troballes arqueològiques hi trobem constants referències a la lactància materna.

En aquesta classificació es diferencien els tipus de lactància segons el producte, ja que quan parlem de lactància, segons l’aliment que s’administra, en distingim de tres tipus: 

1. Lactància materna o biològica: La procedència de la llet és humana, ja sigui de la mare o d’una nodrissa o d’un banc de llet. 
2. Lactància artificial: La procedència de la llet és d’origen animal (principalment de vaca) o d’origen vegetal (sobretot de soja). 
3. Lactància mixta: Consisteix a afegir a la lactància materna un complement. La llet es pot administrar amb biberó però la manera d’administrar-la serà preferiblement amb got o xeringa per no interferir en l’alletament matern, sobretot el primer mes de vida, quan el nadó encara no sap distingir entre les diferents posicions de la boca per succionar del pit i del biberó. Tot i els beneficis de la lactància materna, hi ha situacions que poden requerir la implantació de la lactància mixta, com ara: 
• La mare no pot donar el pit per algun motiu limitat en el temps, com poden ser problemes de salut del nen o de la mare. 
• La mare no té llet suficient. 
• Impossibilitat de donar totes les dosis de llet materna.

La lactància mixta pot ser alternant o coincident: 

1. Lactància materna alternant
   
   És el mètode que s’utilitza quan de manera excepcional alguna dosi no pot ser de llet materna, d’aquesta manera el nadó rep una dosi exclusivament de llet artificial i la següent de llet materna. 
    
2. Lactància materna coincident
   
   És quan el nadó rep llet materna en primer lloc i a continuació llet artificial. Les recomanacions generals quan la mare no té prou llet són: 
• Oferir el complement sempre després de donar el pit. Donar la llet artificial si després de mamar dels dos pits el nadó queda insatisfet. 
• Començar per poca quantitat de suplement perquè torni a mamar al cap d’una o dues hores, tampoc ha de passar gana, però s’ha d’evitar que quedi massa tip. 
• Fer control de pes i seguiment de la lactància materna durant almenys un mes. 
• Practicar la compressió mamària: amb el nen al pit la mare estreny el pit per la base sense que li faci mal, quan es comprimeix surt llet i el nadó torna a succionar amb força quan sent que surt llet. 
• Donar el complement si es pot de llet que s’hagi tret la mare i si no n’hi ha prou s’afegeix la de fórmula. És important l’entrenament de la mare en l’autoextracció. 
• Mantenir la dosi nocturna de llet materna, ja que l’estímul sobre la producció de llet és més important durant la nit. 
• Administrar preferiblement els primers dies amb got, ja que el nounat pot beure en got, cullereta o xeringa tot el suplement que accepti. Quan el nadó no guanya pes l’objectiu és l’augment ràpid de pes perquè incrementi la força i puguem retirar els suplements.

 
L’alimentació en la infància de 0 a 18 mesos / lactància artificial i mixta

1. Deu passos per a una lactància materna satisfactòria.
2. Metes de la Declaració d'Innocenti per al 1995.
3. Conclusions de l'Assemblea Mundial de la Salut.
4. Estratègia mundial per a l’alimentació del lactant i del nen petit.

1. Deu passos per a una lactància materna satisfactòria.

OMS i Unicef (1989, Ginebra). Text que suggereix una reorientació de les polítiques sanitàries dels diferents països: 

1. Disposar d’una política per escrit relativa a la lactància materna que sistemàticament es posi en coneixement de tot el personal d’atenció de salut. 
2. Capacitar tot el personal de salut de manera que estigui preparat per dur a terme aquesta política. 
3. Informar totes les embarassades dels beneficis de la lactància materna i la manera de posar-la en pràctica. 
4. Ajudar les mares a iniciar la lactància en els primers trenta minuts postpart. 
5. Ensenyar a les mares la tècnica de la lactància i com mantenir-la. 
6. Donar als nadons exclusivament llet materna. 
7. Facilitar l’allotjament conjunt mare i fill durant les 24 hores del dia. 
8. Fomentar la lactància materna a demanda. 
9. No donar als infants llet de fórmula artificial ni xumets. 
10. Fomentar l’establiment de grups de suport a la lactància materna.

2. Metes de la Declaració d’Innocenti per al 1995. Cimera Mundial de la Infància. 

• Haver nomenat un coordinador nacional de lactància materna que estableixi un comitè nacional multisectorial de lactància materna integrat per representants de departaments governamentals, ONG i associacions de professionals de la salut. 
• Garantir que tots els serveis de maternitat posin en pràctica els Deu passos per a una lactància materna satisfactòria (comunicat OMS-Unicef, 1989). 
• Haver pres mesures per posar en pràctica els principis i els objectius de tots els articles del Codi Internacional de Comercialització de Succedanis de Llet Materna i les resolucions de l’Assemblea Mundial de la Salut en la seva totalitat. 
• Aprovar lleis que protegeixin els drets de la lactància de les dones treballadores i estableixin mitjans per dur-los a la pràctica.

3. Conclusions de l’Assemblea Mundial de la Salut.Resolució 47.5 

• Insistir en la conveniència de la lactància materna vers altres alternatives de l’alimentació per al lactant. 
• Donar suport a les mares en la seva decisió d’alletar eliminant obstacles i prevenint dificultats. 
• Formar tot el personal de la salut per a l’aplicació de la declaració conjunta de l’OMS i l’Unicef sobre alletament natural. 
• Iniciar l’alimentació complementària als 6 mesos, mantenint la lactància materna. 
• Eliminar les donacions gratuïtes o subvencionades de llet artificial o de productes relacionats del Codi Internacional. 
• Donar suport a la lactància materna en situacions de catàstrofe i emergències, i evitar la distribució indiscriminada de succedanis de llet materna. 
• Estimular l’avaluació nacional de les tendències i pràctiques en matèria de lactància materna. 
• Vigilar les pràctiques d’alimentació als establiments sanitaris i a les llars. 
• Demanar als governs que s’afegeixin a la IHAN (Iniciativa Hospital Amic dels Nens) i ajudar els que ho sol·licitin a posar-ho en pràctica. 
• Reforçar la completa implementació del Codi Internacional de Comercialització de Succedanis de Llet Materna (CICSLM) i desenvolupar un marc que vigili la seva aplicació. 
• Recollir dades sobre el creixement dels lactants alletats amb l’ajuda d’institucions científiques.

4. Estratègia mundial per a l’alimentació del lactant i del nen petit.

OMS-Unicef, Ginebra, 55a Assemblea de l’OMS, maig del 2002.

4.1 Descripció de les recomanacions 

• Recomanar la lactància materna per a prematurs i nounats amb baix pes. 
• Mantenir la lactància materna exclusiva durant sis mesos i complementada amb altres aliments fins almenys els dos anys de vida. 
• Com a alternatives a la lactància materna, utilitzar llet extreta de la mateixa mare, llet de nodrissa o d’un banc de llet. Si no és possible cap d’aquestes llets, utilitzar llet artificial en tassa, perquè és més segura que el biberó. Oferir alimentació complementària adequada a base d’aliments locals. 
• Oferir a les mares mitjans perquè aprenguin a donar el pit. 
• Dissenyar plans de suport especials perquè les famílies en situacions difícils puguin seguir amb la lactància materna. 
• Fomentar la lactància materna en catàstrofes i emergències, de manera que s’eviti la distribució innecessària i incontrolada de succedanis de llet materna. 
• VIH: sospesar el risc de transmissió a través de la lactància materna amb el risc de mortalitat a causa de l’abandonament de la lactància materna. 
• Donar un suport especial i prestar més atenció a: orfes, nens en família d’acollida, fills d’adolescents, mares amb discapacitat física o mental, problemes de drogoaddicció o alcoholisme o mares a la presó. 
• Protegir les mares de la publicitat comercial. 
• Dictar lleis que afavoreixin la continuació de la lactància materna després de la incorporació de la mare a la feina. 
• Mantenir investigacions clíniques poblacionals sobre els factors de comportament de les mares lactants. 
• Exigir que els aliments complementaris es comercialitzin segons les normes del Codex Alimentarius i aplicar en la seva totalitat el CICSLM. 
• Permetre que les mares es quedin amb els seus fills hospitalitzats i puguin oferir als nadons alimentació adequada. 
• Permetre que els nens lactants es puguin quedar amb les seves mares quan estiguin ingressades. 
• Formar agents de salut que s’ocupin de la lactància materna en situacions ordinàries i en catàstrofes. 
• Revisar els plans d’estudi d’universitats i escoles perquè incloguin la fisiologia i la tècnica de la lactància materna. 
• Promoure el desenvolupament de grups de suport de mares o d’assessors especialitzats. 
• Oferir la possibilitat que els grups de suport puguin participar en la planificació i la prestació de serveis.

4.2 Descripció dels riscos de l’alimentació amb llet artificial

A curt termini: 

• L’adaptació intestinal és diferent, l’alimentació amb fórmula provoca un trànsit intestinal més lent (aproximadament d’unes tres hores, en comparació amb la lactància materna, que és d’una hora) i eliminació de meconi més lenta. L’absència d’hormones a la llet artificial (com la insulina o l’hormona del creixement) endarrereix la maduració de l’epiteli intestinal i el tancament de les unions intercel·lulars, cosa que afavoreix que passin a la circulació sistèmica (general) bacteris i antígens durant els primers dies de vida. És per això que els nadons alimentats amb fórmula són més susceptibles a les intoleràncies alimentàries (principalment a la llet de vaca), al còlic del lactant, al restrenyiment, al reflux gastroesofàgic i a l’hèrnia inguinal. 
• Augment de la incidència i durada dels processos infecciosos. Com que l’alimentació amb fórmula no té factors que estimulin la immunitat del nadó, aquest presenta més incidència d’infeccions gastrointestinals, respiratòries, otitis mitjana aguda i otitis mitjana aguda recurrent, i infeccions d’orina, entre d’altres. Aquest augment de processos infecciosos pot derivar en un augment de les hospitalitzacions. 
• Risc d’infecció per succedani contaminat. Els succedanis en pols que s’han de reconstituir amb aigua no són estèrils, per això exposen els nadons de risc (prematurs o malalts) a un risc més alt d’infecció. 
• Risc més elevat de mortalitat neonatal, com la síndrome de la mort sobtada del lactant, que es produeix amb més incidència global en els nadons que no prenen lactància materna.

A mitjà i llarg termini: 

• Possibilitat de presentar dificultats digestives o d’alimentació. La llet de fórmula no es modifica; en canvi, la llet materna varia segons la dieta de la mare, amb la qual cosa els nadons alimentats amb llet artificial poden tenir més dificultats d’adaptació a l’alimentació complementària. 
• Possibles dificultats en el desenvolupament neurològic. En el nadó que no s’alimenta amb lactància materna s’observa una disminució d’àcid siàlic i d’àcid docosahexaenoic, components essencials per al correcte funcionament cerebral, en la substància gris del cervell i en la substància blanca cerebel·losa. També s’observa una maduració inferior a l’any de vida i un retard en l’adquisició dels valors adults de conducció nerviosa central i perifèrica. 
• Certa relació amb l’obesitat. Estudis recents demostren que els nadons alimentats amb llet artificial presenten un 20 % més de risc de sobrepès i un 25 % més de risc d’obesitat respecte als alimentats amb llet materna. 
• Increment en el risc de desenvolupar càncer. Un estudi dut a terme entre els anys 1966 i 2004 suggereix un increment en el risc de càncer infantil en els nadons no alimentats amb llet materna: 9 % per leucèmia limfoblàstica aguda, 24 % per limfoma de Hodgkin i 41 % per neuroblastoma. 
• Disminució del risc de malalties autoimmunitàries. Com menys temps d’alletament matern, més risc de malaltia celíaca. Si la introducció del gluten en l’alimentació del nadó es produeix quan aquest ja no està sent alimentat per lactància materna, es duplica la possibilitat de tenir malaltia celíaca. 
• Disminució del risc de malaltia inflamatòria intestinal. En famílies susceptibles, la introducció precoç de la llet de vaca i l’abandonament de la lactància materna augmenta el risc de desenvolupar diabetis mellitus de tipus 1 i 2. El risc és més alt com menys la lactància materna hi hagi i com més aviat s’introdueixin les proteïnes de llet de vaca. També hi ha augment d’artritis reumatoide juvenil i de malaltia tiroide autoimmunològica. 
• Certa disminució del risc de malalties al·lèrgiques: els nadons alimentats amb llet artificial tenen més risc de desenvolupar dermatitis atòpica, sibilacions recurrents i asma. 
• Relació amb alteracions en el vincle afectiu i el maltractament infantil. El contacte amb la mare durant la lactància i l’alliberació d’oxitocina a la sang afavoreixen sentiments de benestar i protecció, redueixen l’estrès i ajuden a establir un vincle afectiu mare-fill. En estudis de factors de risc de patir maltractament infantil, es va identificar amb més risc el fet de no haver estat alletat per la mare que el fet de ser fill de mare amb problemes socials (adolescent, pobra o alcohòlica).