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La pérdida de la función renal puede ser muy lenta (puede durar meses o años); en este caso, es probable que no se manifieste hasta que los riñones hayan dejado de trabajar. La persona no presenta síntomas o son muy inespecíficos, como inapetencia, sensación de malestar general, fatiga, dolor de cabeza, picores, piel seca, náuseas, pérdida de peso, etc. Un factor que suele estar presente durante todos los estadios de la ERC es la hipertensión arterial.

Como consecuencia de la evolución de la enfermedad renal, el número de nefronas (unidades funcionales del riñón) disminuye; las nefronas que quedan en el riñón se ven sometidas a una sobrecarga de las funciones de filtrado de la sangre, esta sobrecarga se compensa con un aumento de tamaño de las mismas. Aunque esta situación permite mantener la función renal durante un tiempo, llega un momento que estas variaciones son insuficientes para compensar la pérdida, entonces aparecen las manifestaciones clínicas.

La función endocrina del riñón también se ve alterada, ya que disminuye la producción de eritropoyetina —que es la hormona encargada de regular la producción de los glóbulos rojos, por tanto implicada en el transporte de oxígeno en sangre—; como consecuencia la persona puede sufrir una anemia. También se reduce el calcitriol —forma activa de la vitamina D responsable de la absorción de calcio en el organismo—, con un consecuente déficit de calcio.

En estadios más avanzados de la insuficiencia renal aparece el llamado síndrome urémico. Se manifiesta por una afectación en varios órganos debido a la retención de sustancias tóxicas en la sangre, por la disminución del volumen urinario, por las alteraciones hormonales, por los cambios metabólicos y por los trastornos en el equilibrio de los iones.

Las manifestaciones más importantes son:

1. Sistema cardiovascular
• Edemas en la cara, en las manos y en los pies
• Insuficiencia cardiaca 
• Anemia 
• Hipertensión arterial sistémica
• Pericarditis o inflamación del pericardio —envoltura serosa del corazón—, por la irritación provocada por el aumento de la urea en sangre
2. Sistema respiratorio
• Dificultad respiratoria (disnea), por la acumulación de líquido que el cuerpo no puede eliminar
3. Sistema nervioso
• Trastornos del sueño (insomnio, síndrome de las piernas inquietas, etc.)
• Cansancio (astenia)
• Calambres en las piernas
• Síndrome de las piernas inquietas. Se trata de un trastorno neurológico caracterizado por sensaciones desagradables en las piernas y por un impulso incontrolable de moverse mientras se descansa. Los síntomas, que se activan al acostarse y al intentar relajarse, varían de intensidad: desde desagradables hasta irritantes o dolorosos.
• Alteraciones del nivel de conciencia, desde la somnolencia en la encefalopatía urémica con estupor, convulsiones y coma
4. Sistema digestivo
• Pérdida de apetito (anorexia)
• Náuseas y vómitos
• Halitosis urémica: mal aliento, parecido al olor del pescado o al amoníaco
5. Piel y mucosas
• Depósitos de urea en el sudor
• Picor (prurito)
6. Sistema locomotor
• Dolor óseo
• Artritis (inflamación en las articulaciones)
• Miopatía (dolor muscular)
7. Metabolismo
• Acidosis metabólica: eliminación renal insuficiente de ácido. La acidosis metabólica aumenta el ácido en los líquidos corporales.
• Alteraciones del metabolismo del calcio y del fósforo
• Hipercalcemia: aumento del calcio en la sangre
• Hiponatremia: disminución del sodio en la sangre

1. Historia clínica

Además de los datos habituales de edad, peso y talla, antecedentes laborales, hábitos tóxicos, alergias, antecedentes familiares y enfermedades previas, se valora también el momento de inicio y la evolución de los signos y síntomas, para determinar la posible causa de la ERC y el tiempo de evolución.

También se investiga la presencia de factores de riesgo vascular como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la dislipemia, el sedentarismo y la obesidad.

2. Examen físico

La revisión del estado general incluye el peso, la talla, el perímetro abdominal, el índice de masa corporal y la medición cuidadosa de la presión arterial.

En la exploración habitual por sistemas (respiratorio, cardíaco, abdominal, locomotor, circulatorio y piel y mucosas), se hace un especial énfasis a la exploración abdominal: mediante la palpación se busca la presencia de masas y de soplos abdominales —ruidos en la auscultación, que indicarían un flujo sanguíneo turbulento en una arteria tortuosa, estrecha o dilatada—, y si los riñones son palpables.

En la piel y las mucosas, se valora la integridad, la presencia de edemas y de lesiones vasculíticas (resultantes de la presencia de vasculitis o inflamación de los vasos sanguíneos).

En algunos casos, será necesario hacer un examen de fondo de ojo, que es una técnica que permite observar el interior del globo ocular para diagnosticar una enfermedad o para comprobar la evolución de patologías como la diabetes o la HTA.

3. Exploraciones complementarias

3.1 Analítica de sangre y de orina; 3.2 Ecografía renovesicoprostática; 3.3 La biopsia renal; 3.4 Otros

3.1 Analítica de sangre y de orina

La elevación de cifras de urea o BUN (por la sigla en inglés) o urea nitrogenada en sangre —cantidad de nitrógeno que circula en forma de urea en el torrente sanguíneo—, la creatinina en sangre y la disminución del filtrado glomerular evidenciado por la TFG confirma la presencia de una insuficiencia renal; la presencia de proteínas (proteinuria) o de sangre (hematuria) en la orina indican un origen glomerular o inmunológico de la insuficiencia renal. El historial de las analíticas de la persona confirmará o no la cronicidad de estas alteraciones.

La analítica completa para determinar la causa de la MRC y el estado evolutivo incluye hemograma, coagulación, iones, pruebas hepáticas, glicemia, lípidos, ácido úrico, proteinograma, equilibrio del ácido base, serologías del virus de la hepatitis y un estudio inmunológico.

La TFG se obtiene con una fórmula que contempla los niveles de creatinina, la edad y aspectos biológicos, teniendo en cuenta la raza y el sexo de la persona. En caso de duda, se puede hacer un análisis más detallado de la creatinina —hay determinar la creatinina en sangre y en la orina en una muestra de 24 horas, para calcular la cantidad de creatinina que se ha eliminado a través de la orina y poder evaluar la cantidad de sangre que se ha filtrado en 24 horas— o un filtrado glomerular isotópico —una inyección intravenosa de una sustancia marcada con un isótopo radiactivo o radiofármaco que, con concentraciones muy pequeñas de radiación, permite observar la zona intravenosa.

3.2 Ecografía renovesicoprostática

La ecografía o ultrasonido es la exploración de los órganos internos mediante el registro del eco de ondas electromagnéticas o acústicas enviadas hacia la zona que se examina. Las personas con insuficiencia renal crónica (IRC) habitualmente tienen los riñones de tamaño reducido, la parte más superficial del riñón o corteza es más delgada, son más densos y de color blanco. Sin embargo, en algunos casos, como en las personas con diabetes, se puede conservar el tamaño renal. Incluso, en algunas situaciones, el tamaño renal puede aumentar, como en el caso de las personas con poliquistosis renal, que tienen los riñones llenos de quistes.

3.3 La biopsia renal

La biopsia es la extracción de un fragmento pequeño de tejido —en este caso, del riñón— para analizarlo en un laboratorio de anatomía patológica. La biopsia es útil para diagnosticar la causa de la presencia de proteínas o sangre en la orina y para valorar tratamientos; por tanto, sólo se indica cuando no ha sido posible determinar la causa a través de otras pruebas.

La biopsia se puede hacer por tres vías:

1. Percutánea. Se realiza por punción a través de la piel.
2. Transyugular. Se hace avanzar una aguja de biopsia desde la vena yugular derecha —en el cuello— hasta la vena renal con control radiológico a través del árbol venoso para obtener una muestra del tejido del riñón. Sólo se utiliza en situaciones especiales.
3. Abierta. Debe hacerse a través de una incisión quirúrgica; está indicada cuando es necesario un fragmento de tejido más grande.

La biopsia de elección es la percutánea.

• Biopsia percutánea. Se realiza en el hospital. Antes de la exploración se pide una analítica para asegurar que la coagulación sea correcta. La prueba tiene una duración aproximada de 20 a 30 minutos. Se realiza con anestesia local y bajo control ecográfico; mediante una punción con una aguja a través de la piel se obtiene una pequeña muestra de tejido del riñón, que se analizará en el laboratorio de anatomía patológica. Después de la punción, es necesario aplicar una compresión en la zona durante unos minutos, que debe estar en reposo durante 24 horas, ya que durante este tiempo pueden aparecer el 90 % de las complicaciones importantes, como dolor en la zona de punción, mareo, hematoma o sangrado. Pasado este periodo de tiempo, se hace una ecografía de control; si el resultado de la ecografía es normal y no ha habido ninguna complicación, la persona puede ser dada de alta y deberá hacer un reposo relativo en su domicilio durante una semana.

3.4 Otros

En algunos casos puede ser necesario realizar otras pruebas de imagen, como una tomografía computarizada (TAC) o una resonancia nuclear magnética (RNM), o incluso un estudio vascular renal (AngioTAC o AngioRNM), que consiste en inyectar en la vena un medio de contraste para ver si alguna vena está taponada por un trombo, por ejemplo.

El estilo de vida saludable incluye prevenir factores de riesgo cardiovascular, practicar actividad física de forma regular y seguir una dieta.

1.1.1 Control de los factores de riesgo cardiovascular

• No consumir tabaco  
  
  El tabaco puede dañar el riñón indirectamente, ya que tiene un efecto vasoconstrictor (de estrechamiento) de las arterias que aumenta la presión arterial. Y también puede afectar al riñón de manera directa, al activar el sistema nervioso simpático (parte del sistema nervioso responsable de la inervación de los músculos lisos, del músculo cardíaco y las glándulas de todo el organismo), lo que puede acelerar la progresión de la insuficiencia renal. Además, la nicotina provoca alteraciones hemodinámicas y en la excreción de agua y electrolitos. 
  
  Por tanto, el tabaco induce cambios funcionales, altera la forma y la estructura de los vasos sanguíneos, conlleva daño tubular renal, acelera la progresión de las etapas finales de la insuficiencia renal y se asocia a un incremento de proteínas en la orina. Aunque el abandono del tabaco no revierte totalmente estos cambios, sí tiene un impacto positivo en la progresión de la enfermedad renal crónica.
  
  Consejo de salud: dejar de fumar
  
  
• Reducir el consumo de alcohol 
  
  El consumo excesivo de alcohol de forma prolongada puede dañar las células, puede aumentar las posibilidades de daño renal, evita que los riñones mantengan el equilibrio de los minerales y líquidos del cuerpo e impide la capacidad de filtrado.
  
  
• Controlar los niveles de glucosa en personas con diabetes
  
  Un mal control de la diabetes acelera la aparición de una ERC. Un control óptimo de los niveles de glucosa y un estricto seguimiento del tratamiento —dieta, ejercicio y medicación cuando sea necesario— disminuye el riesgo de aparición o de agravamiento de la ERC.
  
  
• Controlar la presión arterial  
  
  La hipertensión arterial es un factor de riesgo de la ERC, a la vez es una de sus causas principales. Hay que controlar sus cifras, mediante un seguimiento estricto del tratamiento: dieta sin sal, ejercicio y medicación. El objetivo es que los valores sean inferiores a 130/80 mmHg, y si hay proteínas en la orina, inferiores a 125/75mmHg. Para asegurar que estos objetivos se alcanzan y se mantienen es importante autocontrolar de manera regular de la presión arterial, en el domicilio o en la farmacia.
  
  
• Controlar los niveles de colesterol 
  
  Hay diferentes tipos de colesterol y todos son necesarios para realizar las funciones corporales. Los más importantes son el colesterol LDL (Low Density Lipoprotein por sus siglas en inglés) o malo, que es el encargado de conducir el colesterol hacia el interior de las células para que realice sus funciones, y el colesterol HDL (High Density Lipoprotein por sus siglas en inglés) o bueno, que es el encargado de eliminar el exceso de colesterol de la sangre.  
  
  En una situación normal, en la sangre hay la cantidad necesaria de cada tipo de colesterol, y éste circula por las arterias sin problemas. Sin embargo, si aumenta la cantidad total, el colesterol HDL no lo puede eliminar y el colesterol LDL puede acumularse en las paredes de las arterias y dificultar la circulación de la sangre.
  
  Este exceso de colesterol puede llegar a obturar los vasos sanguíneos y evitar que la sangre llegue a un área determinada en el cuerpo; cuando la sangre no llega a los vasos del corazón, se da la llamada enfermedad coronaria, que puede provocar un ataque cardíaco. En las personas con ERC, la enfermedad coronaria es muy común.
  
  Cuando la obturación se produce en las arterias de los riñones, llega menos sangre y estos responden de manera errónea, como si la presión arterial estuviera baja, y secretan hormonas para retener más sal y agua, lo que eleva la presión arterial.
  
  
• Reducir el consumo de grasas saturadas y de colesterol 
• Se debe consumir leche y productos lácteos desnatados.
• Hay que evitar el consumo de nata, mantequilla, manteca, lácteos enteros o yema de huevo y no se deben utilizar estos productos para elaborar salsas como la bechamel o la mayonesa.
• No se deben consumir productos de pastelería industrial (croissants, magdalenas o churros) o postres elaborados con lácteos enteros o huevo.
• Hay que evitar el consumo de aperitivos como patatas fritas o cortezas de cerdo y alimentos precocinados.
• Es preferible consumir carnes blancas como el pollo, el pavo o el conejo. Se pueden comer carnes magras (cerdo, cordero o ternera) siempre que se quite la grasa visible. Las raciones de carne deben ser inferiores a 150 g. Se desaconsejan los embutidos, las vísceras, las hamburguesas, las salchichas, el pato y los patés.
• Se debe utilizar aceite de oliva para cocinar o aliñar y evitar otros tipos de aceite, como el de coco, de palma, de girasol, de colza, de maíz, de semillas de uva, de sésamo o de orujo.
• Las cocciones recomendadas son hervidos, al vapor o a la plancha, y hay que evitar los alimentos fritos.
• Hay que consumir diariamente alimentos con un contenido alto en fibra, de 25 a 30 g/día, en forma de verduras y hortalizas, frutas, legumbres y productos integrales. El menú debe incluir un mínimo de dos o tres raciones diarias de fruta y verdura. Los farináceos (cereales y pan) deben ser preferentemente integrales.
• Hay que consumir entre 1 y 5 raciones de frutos secos sin cáscara por semana, en sustitución de grasas saturadas. Una ración equivale a 7 nueces o 24 almendras o avellanas.
• Hay que consumir pescado al menos tres veces por semana, preferentemente pescado azul —sardina, caballa, salmón o atún—, por el alto contenido en grasas omega-3.
• Se debe reducir el consumo de yemas de huevo a un máximo de tres por semana.
• Hay que consumir uno o dos gramos al día de estanoles y esteroles vegetales, presentes en algunos yogures (Danacol®, Benecol®), ya que estas sustancias reducen la absorción de colesterol.
• Hay que limitar el consumo de alcohol a un vaso de vino tinto durante las comidas principales (dos vasos al día como máximo).
• En cuanto a las formas de cocción, se aconseja cocinar a la plancha, al vapor, al horno, en el microondas o hervir, y evitar los fritos, especialmente los rebozados.
• Controlar el exceso de peso  
  
  Hay evidencias que indican que mantener un peso adecuado ayuda a controlar enfermedades crónicas como la ERC y que los adultos jóvenes con sobrepeso son más propensos a desarrollar una enfermedad renal cuando son adultos. Además, el sobrepeso aumenta la tensión arterial, y la tensión arterial es perjudicial para los riñones. 
  
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La reducción de la aportación de sal o su eliminación de la dieta ayudará a controlar la presión arterial, la sensación de sed y los edemas (retención de líquidos).

 Fuente: Unidad de Nefrología. Consorcio Hospitalario de Vic

Descárgate la tabla aquí.

Consejos a la hora de cocinar una dieta baja en sal.

• Se recomienda utilizar cocciones que conserven el sabor de los alimentos, como al vapor, a la plancha o estofados.
• Hacer sopas con muchas verduras para que sean más sabrosas.
• Para hervir la verdura, se ha de usar poca agua y dejar que hierva el tiempo justo (de 15 a 20 minutos).
• Las patatas hervidas con piel son más sabrosas.
• Se recomienda cocinar con aceite de oliva. Se puede combinar con aceites sabrosos o perfumados, por ejemplo, con ajo, orégano, tomillo o guindilla.

Para complementar información sobre el control de la sal en la dieta: The National Kidney Foundation 

El fósforo es un elemento químico que se elimina del cuerpo principalmente por la orina. Unos niveles altos de fósforo pueden dar manifestaciones como, por ejemplo, picor; pero a largo plazo el fósforo tiene efectos negativos muy importantes.

A menudo sin dar síntomas, el fósforo se acumula en la sangre y esto hace que el cuerpo extraiga el calcio de los huesos y los debilita, con consecuencias como molestias en los huesos y en las articulaciones o fracturas.

Es importante seguir una dieta baja en fósforo.

Alimentos que hay que restringir:

• Queso curado, seco, semiseco y quesos de untar de vaca, de cabra o de oveja
• Leche de vaca
• Frutos secos (pistachos, almendras, cacahuetes, piñones, nueces, avellanas, etc.)
• Vísceras (tripas, cerebro, hígado, riñón, etc.)
• Legumbres (garbanzos, guisantes, grano de soja, judías secas, habas, lentejas, etc.)
• Productos integrales
• Yema de huevo
• Chocolate y derivados
• Bebidas tipo cola. Se pueden tomar refrescos como la gaseosa y la tónica, que no tienen fósforo.

Alimentos con bajo contenido de fósforo:

• Leche de almendras, leche condensada, bebidas de soja o horchata
• El queso camembert (60 % materia grasa) y el queso fresco de vaca son los que menos fósforo tienen, se puede tomar 30 g 2 o 3 veces por semana como máximo.
• Huevos, una vez por semana, ya que la yema contiene mucho fósforo. Se pueden consumir las claras más a menudo.
• Legumbres, una vez por semana como máximo; se recomienda que acompañen el segundo plato en una cantidad similar a un plato de café.
• Pasta y arroz; pero se debe evitar la pasta de huevo.
• Pan sin sal, menos de 200 g al día

El exceso de potasio es eliminado por los riñones en la orina. Pero cuando los riñones no funcionan bien no son capaces de eliminar la cantidad necesaria y el potasio se acumula en la sangre. El exceso de potasio en sangre puede conllevar una situación de urgencia por el riesgo de arritmias cardíacas.

Clasificación de los alimentos que se pueden consumir según el contenido de potasio:

Fuente: Unidad de Nefrología. Consorci Hospitalari de Vic

Descárgate la tabla aquí 

El objetivo del tratamiento farmacológico consistirá en corregir los desequilibrios metabólicos sistémicos y en preservar la función renal residual.

1.2.1 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril y trandolapril) 

La angiotensina II es una hormona producida de forma natural por los riñones. Esta hormona une sus receptores a los vasos arteriales e induce la contracción de la musculatura de las arterias; este estrechamiento del diámetro de las arterias incrementa la resistencia al paso de la sangre y, consecuentemente, aumenta la presión arterial. Además, la angiotensina II también estimula las glándulas suprarrenales para producir aldosterona, una hormona que favorece la retención de sal. Estos efectos no son deseables en la persona con IC.

Los fármacos IECA anulan los efectos de la angiotensina II. Como anulan la producción de la angiotensina II, evitan el efecto vasoconstrictor y estimulador de la producción de aldosterona.

Los IECA relajan la musculatura de las arterias y, en consecuencia, reducen la presión arterial y mejoran la función del ventrículo, ya que encuentra menos resistencia para vaciarse.

Efectos secundarios. Debido a la reducción de la presión arterial pueden aparecer episodios de mareo; para evitarlos el médico puede prescribir la primera dosis por la noche. Se ha de vigilar la administración en personas con trastornos de la función renal, ya que los IECA pueden empeorar la función del riñón, por este motivo es necesario hacer controles analíticos regulares que determinen los valores de urea, de creatinina y de potasio en la sangre. Otros efectos secundarios son la tos seca y las alteraciones del gusto.

Recomendaciones

• Hay que controlar regularmente y con frecuencia la presión arterial (PA), especialmente antes de tomar la medicación.
• Para reducir la sensación de mareo, se pueden tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• No realizar cambios repentinos de postura.
• Por la mañana, para salir de la cama, es preferible mantenerse durante un minuto en sentado y, posteriormente, ponerse de pie.
• Si la persona se siente mareada después de tomar la medicación, lo comunicará al equipo de salud.
• En caso de tos seca persistente, la persona también lo comunicará al equipo de salud, que considerará si hay que modificar el tratamiento.
• Deben realizarse los controles analíticos establecidos por el equipo de salud, al menos cada seis meses.

1.2.2 ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina (losartán, valsartán y candesartán)

Estos fármacos también reducen la presión arterial y mejoran la función del ventrículo, pero a través de un mecanismo de acción diferente de los IECA. Con los ARA II se produce angiotensina II, pero los fármacos bloquean los receptores de la angiotensina II situados en los vasos arteriales. Como los receptores están bloqueados, la angiotensina natural no puede unirse a ellos y, por tanto, no puede ejercer la función vasoconstrictora y de aumento de la presión arterial, ni estimular las glándulas suprarrenales para producir aldosterona, una hormona que favorece la retención de sal.

Los efectos de los ARA II y los IECA son muy similares, por lo que los ARA II se recomiendan a personas con intolerancia a los IECA.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios principales son hipotensión, mareo, alteraciones del gusto y trastornos en la función renal, por lo que es necesario controlar regularmente la función del riñón y los niveles de potasio en la sangre. A diferencia de los IECA, los ARA II no producen tos.

Recomendaciones

• Hay que controlar regularmente y con frecuencia la presión arterial (PA), especialmente antes de tomar la medicación.
• Para reducir la sensación de mareo, se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones:
• No hacer cambios repentinos de posición.
• Por la mañana, para salir de la cama, es preferible mantenerse durante un minuto sentado y, posteriormente, ponerse de pie.
• Si la persona se siente mareada después de tomar la medicación, lo comunicará al equipo de salud.
• Hay que hacer los controles analíticos establecidos por el equipo de salud, al menos cada seis meses.

1.2.3 Estimuladores del eritopoyetina

En las personas con una enfermedad renal, la causa principal de anemia es un déficit de eritropoyetina, una hormona producida por el riñón que es el estimulador principal de la producción de hematíes. Cuando la ERC avanza hay que administrar estimulantes de la eritropoyesis para incentivar la formación natural de glóbulos rojos en la médula ósea. Si, además, hay una carencia de hierro se deberá administrar también hierro, por vía oral o vía intramuscular.

1.2.4 Fármacos para tratar el hiperparatiroidismo secundario

El hiperparatiroidismo secundario es un trastorno endocrino causado por el aumento de las glándulas paratiroides (link a EIFCH glándula paratiroides), las cuales generan un exceso de hormona paratiroidea (PTH).

Las glándulas paratiroideas, en condiciones normales, mantienen los niveles de calcio y fósforo del cuerpo, además tienen una función importante en los sistemas esquelético, gastrointestinal, renal, muscular y en el sistema nervioso central.

Las personas con una MRC sufren una reducción del filtrado glomerular y el riñón es incapaz de eliminar el fósforo que se va acumulando en la sangre; el organismo, para mantener el equilibrio entre el fósforo y el calcio, disminuye el calcio de la sangre. Cuando los niveles de calcio de la sangre son demasiado bajos, se incrementa la producción de la hormona paratiroidea (PTH), que es responsable, entre otros, de mantener un equilibrio entre el fósforo y el calcio. El aumento de esta hormona provoca el llamado hiperparatiroidismo secundario, que fuerza la salida de calcio de los huesos para normalizar su nivel en la sangre. La descalcificación ósea reduce la densidad de los huesos, deteriora su estructura interna, los debilita y aumenta la probabilidad de sufrir fracturas con golpes pequeños, con movimientos bruscos o incluso con el peso del cuerpo.

Además, el hiperparatiroidismo secundario provoca un déficit en la absorción intestinal de calcio por una producción menor del metabolismo activo de vitamina D, que es la encargada de regular el paso del calcio a los huesos. La falta de vitamina D disminuye la reabsorción intestinal de calcio, provoca una carencia en la mineralización de los huesos y éstos comienzan a debilitarse.

Los fármacos habitualmente utilizados para tratar el hiperparatiroidismo secundario son los quelantes del fósforo, la vitamina D y los calcimimèticos.

• Quelantes del fósforo (carbonato de lantano)
  
  Son pastillas o cápsulas que ayudan a controlar los niveles del fósforo del cuerpo. Actúan como esponjas: absorben el fósforo de los alimentos mientras aún están en el estómago y de esta manera evitan que el fósforo pase a la sangre y llegue a los riñones; el fósforo absorbido es eliminado con las heces. Para que este medicamento pueda hacer el efecto deseado, es muy importante tomarlo junto con los alimentos.
  
  
• Vitamina D (calcitriol y paricalcitol) 
  
  La administración de vitamina D promueve la absorción del calcio en el intestino e inhibe la secreción de la paratohormona o la hormona paratiroidea (PTH), y de esta manera ayuda a frenar la salida de calcio de los huesos.
  
  
• Calcimiméticos (cinacalcet)
  
  Los calcimiméticos se unen de forma específica al receptor sensible al calcio de la glándula paratiroides, para hacerlo más sensible a esta sustancia. Con este medicamento, la glándula entiende que hay suficiente nivel de calcio en el organismo y reduce la liberación de la hormona paratiroidea, de este modo se reducen los niveles de calcio y fósforo en sangre.

Las personas que siguen un tratamiento de diálisis deben vigilar la cantidad de líquidos que beben, porque los líquidos sobrantes no se eliminan a través de los riñones, se acumulan y provocan un sobrepeso entre sesión y sesión de diálisis.

Una acumulación excesiva de líquido puede afectar a los pulmones y dificultar la respiración, y con el tiempo también puede afectar al corazón y provocar, incluso, una insuficiencia cardiaca. Un exceso de peso entre sesión y sesión de diálisis puede provocar mareo y rampas; además, puede que la persona no pueda eliminar todo el líquido sobrante en una sesión de diálisis. Por esta razón es importante no ganar más de un kilo al día.

El volumen de líquido diario que puede tomar una persona que sigue un tratamiento de diálisis equivale a la cantidad de orina diaria que excreta más medio litro. En la restricción de líquidos, además del agua, se incluyen refrescos, leche, sopas, helados, hielo, gelatinas, yogur y algunas frutas muy ricas en agua, como la sandía.

Mientras se sigue un tratamiento de diálisis, las bebidas aconsejables son el agua, el zumo de limón, los helados de hielo y los granizados, el té y las infusiones suaves (poleo, manzanilla, té verde, etc.). Los refrescos comerciales, las bebidas alcohólicas, el café y los preparados deshidratados (sopas o caldos comerciales) están desaconsejados.

Para reducir el aporte de líquidos se pueden tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Evitar los alimentos salados.
• Ponerse trocitos de hielo en la boca para refrescarse (8 cubitos equivalen a 1 vaso de agua).
• Mojarse el cuerpo los días cálidos.
• Usar vasos pequeños o tazas pequeñas.
• Tomar los líquidos muy calientes o muy fríos, ya que se tarda más tiempo en beberlos.
• Preparar y chupar helados de manzanilla con limón.
• Añadir zumo de limón al té o al agua mineral.
• Chupar caramelos de limón o masticar chicle.
• Mojarse los labios con torundas empapadas y zumo de limón o glicerina.

La diálisis es una técnica de depuración sanguínea extracorpórea utilizada para suplir algunas de las funciones del riñón, como la eliminación del líquido sobrante del cuerpo y de los productos tóxicos que se han acumulado en la sangre.

Hay dos tipos de diálisis: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

a) Hemodiálisis (HD)

Actualmente, es la forma más habitual para tratar la ERC en estadios avanzados, como tratamiento definitivo o como tratamiento previo al trasplante renal. Para hacerla se necesita un equipo profesional altamente cualificado para garantizar la atención de la persona, tanto en la sesión de HD como en el seguimiento clínico entre sesiones, y unas instalaciones adecuadas —normalmente un hospital o centro especializado—, con una planta de tratamiento del agua.

Para hacer este tratamiento hay una máquina compleja con un filtro dializador, unos tubos conductores de la sangre y unas soluciones que hacen de líquido depurador. La sangre sale del cuerpo a través de un tubo (vía de acceso vascular) y entra en un dializador (filtro de doble compartimiento); el dializador la sangre circula por un circuito en un sentido y el líquido de diálisis, que baña el circuito, circula en sentido contrario. Los dos líquidos, la sangre y líquido de diálisis, están separados por una membrana semipermeable que permite el paso de los productos tóxicos más pequeños como la urea, la creatinina y el exceso de líquido, los cuales son eliminados; en cambio, las células sanguíneas (glóbulos rojos y blancos, plaquetas), las proteínas y otros elementos necesarios se quedan en la sangre, ya que son demasiado grandes para atravesar la membrana.

La composición específica del líquido depurador depende las necesidades especiales de cada persona o de los resultados de los análisis de sangre y se puede modificar.

El tratamiento se hace normalmente durante tres días a la semana y dura unas cuatro horas. Este tiempo puede variar teniendo en cuenta algunos factores: el grado de funcionamiento de los riñones, el peso de la persona o el aumento de peso desde la última sesión diálisis, las sustancias tóxicas acumuladas y el tipo de dializador del centro de diálisis.

Para poder hacer la hemodiálisis se necesita un acceso vascular, que puede ser una fístula arteriovenosa interna (FAVI), que se practica en las extremidades superiores por medio de una cirugía menor, o un catéter venoso central temporal o permanente que llega hasta una vena central.

1. La FAVI es la primera opción de acceso. Se hace por cirugía con una sutura de una vena superficial a una arteria cercana. Cuando la fístula madura, se obtiene una vena superficial dilatada con un flujo de sangre similar al de una arteria, en la que se nota el latido, fácilmente canalizable, de paredes gruesas y que permite ser puncionada numerosas veces. Hay que intentar hacer la fístula al menos tres meses antes del inicio del tratamiento para poder puncionarla con normalidad.

Después de la cirugía hay que aplicar los cuidados siguientes:

Estar unas horas en reposo para evitar la hipotensión.

• Vigilar que la herida no sangre.
• Colocar el brazo elevado por encima de la altura del corazón para evitar edemas y compresiones y para favorecer el retorno venoso.
• Colocar el brazo en posición normal para caminar o estar de pie.
• Las primeras 48 h después de la intervención, no se puede tocar ni mojar el apósito. Si se ha de cambiar, hay que acudir al CAP (Centro de Atención Primaria).

A partir de la primera semana, se realizarán los cuidados siguientes:

• Se recomienda hacer ejercicios isométricos, por ejemplo, abrir y cerrar la mano.
• Se debe cuidar la zona con una buena higiene local y protegerla de posibles golpes.
• No se deben sujetar pesos, ni llevar prendas ni objetos que compriman el brazo afectado, ni apoyarse mucho rato sobre el brazo de la FAVI.
• Se deben evitar los cambios bruscos de temperatura.
• No se debe tomar la presión arterial ni hacer ninguna punción en el brazo de la FAVI sino es para la hemodiálisis.

Es importante que la persona sepa cuáles son los signos y síntomas de alerta locales —sensación de frío, entumecimiento y debilidad de la extremidad, enrojecimiento, supuración, hinchazón, dolor y hemorràgia— y generales —fundamentalmente, fiebre. Si aparecen estos síntomas se debe acudir al centro de salud.

2. Catéter venoso central temporal o permanente

Es el acceso para la hemodiálisis que se utiliza cuando no se puede hacer una FAVI, no conviene hacerlo o se debe hacer un acceso rápido para hacer una hemodiálisis urgente. Se pueden clasificar en catéteres no tunelizados, para un uso inferior a 3 o 4 semanas; y catéteres tunelizados, cuando se pretende usar durante más de 4 semanas.

Catéter no tunelizado

Se pincha una vena, se introduce el catéter y se hace avanzar hasta llegar a la vena cava superior, a unos centímetros de su desembocadura en el lado derecho del corazón. Estos catéteres son tubos largos de poliuretano, semirrígidos y de una longitud entre 15 y 25 cm, según la vena que se canaliza. Tienen la ventaja de que se pueden colocar en la cama del enfermo y se pueden utilizar de forma inmediata.

La localización preferente para introducir el catéter venoso central es la vena yugular interna; la vena subclavia no se utiliza por la alta incidencia de estenosis (estrechamiento). La vena femoral es una buena opción cuando se tiene que hacer hemodiálisis, hemoperfusión o plasmaféresis durante menos de una semana o en enfermos con dificultades para asumir la posición de decúbito supino —en la cama boca arriba.

Catéter tunelizado

Se introduce a través de la vena yugular interna o subclavia. La punta (extremo proximal) se canaliza hasta llegar a la vena cava superior, desde allí se hace avanzar hasta unos centímetros antes de su desembocadura en el lado derecho del corazón; el otro extremo del tubo (el distal) se hace salir a la pared del tórax a través de un túnel practicado en el tejido subcutáneo (bajo la piel). Lleva un carrete de dacrón o poliéster en la parte tunelitzada —en la parte que hay en el tejido subcutáneo—, que tiene como objetivo provocar fibrosis (un desarrollo excesivo de tejido conectivo fibroso a consecuencia de un proceso reparativo o reactivo) para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje.

Las venas del cuerpo humano: ver imagen 

Los catéteres se han de colocar en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.). Se pueden usar inmediatamente, pero es preferible esperar de 24 a 48 horas. Pueden estar implantados durante meses o años, porque tienen una baja incidencia de infección.

Sin embargo, requieren unos cuidados enfermeros periódicos de mantenimiento:

• El catéter sólo puede ser manipulado por personal especializado y sólo debe utilizarse para las conexiones al circuito de hemodiálisis, que se deben hacer bajo medidas universales de asepsia.
• El personal enfermero hace las curas del orificio de salida una vez por semana; si la persona suda profusamente o el apósito se ha humedecido, se ha despegado o se ha ensuciado los cuidados deben hacerse con más frecuencia.
• Se recomienda usar como antiséptico clorhexidina al 2 %, ya que la povidona yodada puede dañar el catéter o corroerse hasta el punto de romperlo.
• No se deben aplicar solventes orgánicos (acetona o éter) en la piel para cambiar apósitos, ni colocar tiras autoadhesivas estériles en el punto cutáneo de inserción.
• El orificio se debe cubrir con un apósito que impida macerar la piel y el extremo del catéter se debe cubrir con otro apósito acolchado para evitar tracciones.
• No se recomienda sumergir el catéter en el agua. Mientras la persona se ducha el catéter y la conexión deben protegerse con un recubrimiento impermeable.

b) Diálisis peritoneal (DP)

Se basa en el mismo proceso de filtración que la hemodiálisis, pero, en lugar de usar una máquina —o riñón artificial— como filtro, se utiliza la membrana peritoneal o peritoneo de la persona.

La cara interna de la pared abdominal y los órganos que hay en ella están recubiertos por una membrana serosa llamada peritoneo, muy rica en vasos sanguíneos. Para hacer la DP se introduce una solución dializante en la cavidad peritoneal a través de un catéter, colocado en el abdomen mediante una intervención quirúrgica menor; la solución dializante está separada de la sangre por el peritoneo, que es una membrana semipermeable. Las células de la sangre son demasiado grandes para atravesar el peritoneo, pero el agua y algunas sustancias tóxicas para el organismo, como la urea, son capaces de atravesarlo y llegar a la solución dializante, que permanece en la cavidad abdominal durante un tiempo para que se produzca el intercambio de sustancias. Las sustancias que han atravesado la barrera peritoneal se expulsan al exterior junto con el líquido dializado a través del catéter. Este proceso se llama intercambio peritoneal.

La DP, la lleva a cabo la persona en su domicilio. Previamente el equipo de diálisis peritoneal, formado personal enfermero y médico, debe entrenar la persona para llevar a cabo el tratamiento; además, el equipo asesora, controla y hace el seguimiento de la aplicación correcta de la diálisis.

Durante 2 o 4 semanas después de insertar el catéter, que es el período de asentamiento, es necesario que la persona portadora siga los siguientes consejos.

• Se deben hacer los mínimos esfuerzos posibles y limitar la actividad física cuando el líquido de diálisis esté en el abdomen.
• El catéter en el orificio de salida no se puede mover y no debe estar sumergido en el agua de forma prolongada, ya que puede retrasar la cicatrización y aumentar el riesgo de infección; por lo tanto hay que evitar los baños y actividades como la natación.
• Regularmente se realizarán los cuidados en el orificio de salida que indique el personal enfermero y vigilar la aparición de posibles signos de infección, como dolor abdominal, enrojecimiento, inflamación del orificio de salida del catéter y fiebre.

Durante la ducha diaria, hay que seguir las siguientes recomendaciones:

• Se deben quitar las gasas y sujetar el catéter con esparadrapo, para evitar que cuelgue.
• Se debe utilizar jabón neutro y lavar también la zona del orificio. No se deben utilizar esponjas, manoplas ni jabón en pastilla.
• Se debe enjuagar bien la piel de la zona del orificio de salida del catéter.
• Para secar el orificio del catéter, se utilizarán gasas estériles en lugar de toalla.
• Si el orificio se deja al aire, hay que sujetar el catéter, para evitar tirones con el esparadrapo o con la ropa interior.

Tipos de diálisis peritoneal:

• DP continúa ambulatoria. Es la forma de DP más habitual. Es una técnica manual que consiste en hacer 4 intercambios de sustancias al día, con 3 o 4 horas de permanencia del líquido en la cavidad peritoneal. La DP se debe hacer durante el día para respetar las 8 h de sueño.
• DP automatizada. Es un procedimiento de DP automático. Una máquina llamada cicladora encarga de infundir y drenar el líquido peritoneal mientras la persona duerme.

Una posible complicación de la DP es la peritonitis, que es la infección de la membrana peritoneal, usada para hacer el intercambio de líquidos, por la entrada de un microorganismo a través del orificio de salida del catéter peritoneal o a través de la propia luz del catéter, debido a una mala manipulación al realizar el intercambio peritoneal.

Es importante detectar y tratar de forma precoz la peritonitis; por eso la persona debe conocer los signos y síntomas de esta complicación, que son dolor abdominal, fiebre y líquido peritoneal turbio.

Consiste en implantar un riñón de otra persona mediante una intervención quirúrgica, después de haber hecho un estudio para determinar la compatibilidad entre la persona donante y la receptora y el estado general de salud de la persona receptora. Habitualmente se trasplanta un solo riñón, ya que un único riñón sano garantiza una buena función renal.

El riñón trasplantado puede ser de un donante vivo o de una persona muerta recientemente. Los donantes vivos pueden ser familiares —el riñón puede pasar de padres a hijos o de hijos a padres o de un hermano a otro— o personas no familiares vinculadas afectivamente o no con el receptor.

La intervención quirúrgica, la hace un cirujano especialista. Se practica una incisión en la parte inferior del área abdominal, donde se coloca el riñón nuevo y se conectan la arteria y la vena del riñón nuevo a la arteria y la vena de la pelvis (arteria y vena ilíacas). La sangre debe circular a través del riñón nuevo, que produce orina como lo hacían los riñones sanos de la persona receptora. Entonces el conducto del riñón trasplantado que transporta la orina (el uréter) se conecta a la vejiga, la orina pasa directamente a la vejiga y se elimina al exterior. Los riñones propios se dejan en su lugar, siempre que no sea necesario extraerlos por alguna patología o porque son demasiado grandes.

La persona debe estar ingresada de 7 a 10 días y deberá seguir controles analíticos por parte del equipo médico durante 1 o 2 meses.

Aunque antes del trasplante se ha determinado la compatibilidad entre la persona donante y la receptora, existe el riesgo de rechazo del nuevo riñón. Para evitar el rechazo, la persona deberá tomar durante toda la vida unos medicamentos que inhiben la respuesta inmunitaria, es la llamada terapia inmunosupresora. El equipo médico debe controlar y seguir esta terapia, ya que puede tener efectos secundarios.

El trasplante renal puede mejorar de manera espectacular la salud de la persona intervenida; sin embargo toda la vida tendrá que hacer todo el tratamiento y controlarlo, y seguir una dieta y hábitos de vida saludables.

Es imprescindible preparar el viaje de manera anticipada para seguir el tratamiento correctamente. Hay que hablar con el equipo de salud antes de planear un viaje; por tanto se desaconsejan las reservas de última hora.

Si la persona con ERC debe viajar, es necesario que lleve un informe médico actualizado que recoja los diagnósticos previos, los datos de los últimos análisis y el tratamiento.

La persona con una ERC que no necesita diálisis pero que debe ir a menudo a la consulta médica es necesario que mantenga unos hábitos de vida saludables, tome la medicación prescrita y respete las fechas de las visitas médicas.

La persona que sigue un tratamiento con diálisis peritoneal debe hacer una previsión del líquido peritoneal que necesitará. A través de la unidad de diálisis del centro donde se controla el tratamiento dialítico o de la empresa que suministra las bolsas de líquido peritoneal, se puede gestionar una entrega del tratamiento por mensajería en el lugar de destino.

Si la persona está en tratamiento con hemodiálisis, deberá tener cerca una unidad de hemodiálisis para hacer el tratamiento. Actualmente, hay muchos destinos turísticos preparados, incluso cruceros especiales diseñados para personas que hacen diálisis. La persona deberá hacer las gestiones pertinentes para reservar una plaza en la unidad de diálisis del lugar de destino para asegurarse de que hay plazas disponibles durante la estancia.

Antes de iniciar las sesiones en el centro de diálisis nuevo, los profesionales deberán disponer de los últimos análisis de los datos del tratamiento dialítico y farmacológico y de la historia clínica.

Si se viaja al extranjero, habrá que buscar información del destino antes de hacer el viaje para saber si se puede acudir a un centro de diálisis.

Se aconseja llevar varios medicamentos en la maleta y unos cuantos en el bolso por si uno de los dos se pierde.

Los medicamentos que deben mantenerse en frío —por ejemplo, las inyecciones de darbepoetina — se han de envolver con una bolsa de plástico y guardar en una nevera pequeña o con cubitos para transportarlos.

Hay que evitar la sobreexposición solar y utilizar cremas protectoras solares con un factor de protección alto.

Consejos Viajar y tener un problema de salud crónico

El tratamiento dialítico, de entrada, no debe comportar una incapacidad laboral; de hecho, la actividad laboral ayuda a la persona a relacionarse ya sentirse realizada. Sin embargo, hay factores que influyen en la actividad laboral de la persona con ERC, como la edad, la ocupación y la causa de la ERC. Si la persona con una ERC trabaja, es necesario que el trabajo cumpla los requisitos siguientes:

• No debe ser un trabajo con cambios de horarios, ni con turnos, ni con un horario nocturno.
• No se deben hacer esfuerzos físicos continuados o descompensados.
• No debe haber ningún riesgo de infección.

Sin embargo, si debido al tratamiento dialítico la capacidad laboral de la persona disminuye, se puede solicitar una pensión por incapacidad laboral o profesional. Se puede pedir más información en las oficinas de atención al público de la Seguridad Social.

En este enlace se puede consultar como solicitar el certificado de discapacidad.

Las personas con ERC avanzada ven reducida la producción de las hormonas que controlan los impulsos sexuales. Además, algunos de los medicamentos prescritos, el cansancio causado por la anemia, una mala tolerancia de la diálisis y factores emocionales vinculados a la ERC, como el estrés, la depresión o la ansiedad pueden reducir o inhibir el deseo sexual.

Las mujeres pueden presentar trastornos hormonales que alteran la menstruación y los hombres pueden presentar diferentes grados de impotencia debido a la disminución de la hormona sexual masculina (testosterona).

Si se presentan estas situaciones, hay que plantearlas al equipo de salud para buscar las soluciones más adecuadas para cada persona.