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A la hora de valorar el dolor que sufre una persona deben tenerse en cuenta dos consideraciones: la primera es que el dolor raramente es estático e inmutable por lo que su medición o valoración no se hace de forma aislada sino de manera continuada. La segunda consideración, no por obvia menos importante, es que la información debe obtenerse, siempre que sea posible, de la persona que lo padece; en caso de que no sea así y los datos los proporcione otra persona (el cónyuge, el cuidador, un hijo) deberá anotarse claramente en el instrumento para la recogida de datos. Por otra parte, y aunque con frecuencia se hable indistintamente de valoración o medición del dolor, ambos términos distan mucho de ser sinónimos.

1. Medición del dolor, 2. Valoración del dolor

 

1. Medición del dolor

Medir el dolor significa asignar números a variables que representan la “cantidad” del mismo según reglas determinadas previamente, es decir, el objetivo es determinar “cuanto” dolor siente la persona usando para ello escalas numéricas (p. ej., del 0 al 5 o del 0 al 10) o verbales (p. ej., de ningún dolor a dolor insoportable). La intensidad del dolor es una característica muy importante y se puede medir con diferentes herramientas, como escalas, tests y autoregistros, aplicables tanto en el dolor agudo como en el crónico.

Escalas: Aunque hay diferentes tipos, entre las más usadas se encuentran:

• Verbales: donde la persona selecciona el adjetivo que más se ajusta a las características del dolor (no dolor, suave, moderado, mucho e insoportable).
  
   
• Numéricas: consiste en poner un número al dolor en una escala del 0 al 10 (o del 0 al 5, o del 0 al 100), donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 el dolor más insoportable que se pueda imaginar.
  
  
• Analogicovisuales: donde se señala la intensidad del dolor en una escala o gráfico.
  
  

 
En colectivos especiales, como el de los niños, se usan escalas con caras o diferentes colores.

 

 El objetivo del tratamiento del dolor suele ser doble, ya que se pretende tanto eliminarlo o reducirlo como actuar sobre la causa que lo provoca, cuando sea posible. el criterio para el tratamiento depende tanto de la enfermedad o el agente que lo origina como del tipo de dolor  Así mismo, además del tratamiento propiamente dicho, es importante tomar en consideración siempre que sea posible toda una serie de elementos que, como la rehabilitación, las terapias complementarias o las medidas ambientales, para citar algunos ejemplos, ayudan a controlar la situación de salud. 

 

1. Tratamiento farmacológico (1.1 Analgésicos, 1.2 Fármacos coadyuvantes, 1.3 Via de administración de los analgésicos, 1.4 Principios clave en el tratamiento farmacológico del dolor), 2. Bloqueos, 3. Ionoforesis, 4. Radioterapia, 5. Unidades o clínicas del dolor.

 

1. Tratamiento farmacológico

Los medicamentos más utilizados son los analgésicos. Grupo formado por fármacos muy diversos que pueden usarse solos o en combinación con otros para tratar dolores agudos, crónicos y oncológicos, dependiendo de la intensidad y características del dolor. Además de los analgésicos propiamente dichos, existen otros fármacos, llamados coadyuvantes, que usados solos o junto a los analgésicos mejoran la eficacia del tratamiento en determinados tipos de dolor.

 

1.1 Analgésicos

Son medicamentos utilizados para aliviar o calmar el dolor.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) se recomienda el uso de la llamada escala analgésica, que regula el empleo escalonado y progresivo de los diferentes medicamentos según la intensidad del dolor: 

• Primer escalón: Analgésicos no opiáceos, que incluye medicamentos como el paracetamol o los antiinflamatoriso no esteroideos (AINE), utilizados para tratar el dolor leve o moderado, como problemas musculares o dolor de cabeza. 
• Segundo escalón: Opiáceos débiles o menores: solos o en combinación con los anteriores (AINE) se usan para controlar el dolor moderado o intenso. Por ejemplo, el tramadol y la codeína. 
• Tercer escalón: Opiáceos fuertes o mayores: medicamentos utilizados para controlar dolores intensos, como el fentanil, la metadona, la buprenorfina, la meperidina, la oxicodona y la morfina.
  
  

  Escala analgésica

  		OPIÁCEOS FUERTES
  	OPIÁCEOS DÉBILES	fentanil metadona buprenorfina meperidina oxicodona
  ANALGÉSICOS SIN OPIÁCEOS	tramadol codeína
  paracetamol aspirina metamizol diclofenac

 

Consejos de salud: Analgésicos 

 

1.1.1 Analgésicos no opiáceos

Incluye dos grupos distintos: el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

El paracetamol no es un opiáceo, pero tampoco es un AINE. Difiere de éstos en que tiene muchos menos efectos adversos: no afecta la función de las plaquetas (no interfiere en la coagulación), raramente causa problemas gastrointestinales y puede administrarse a personas con alergia a la aspirina y a otros AINE; en contraposición, tiene muy poco efecto antiinflamatorio y tiene techo analgésico, es decir, más allá de un punto determinado, aunque se aumente la dosis no hay un aumento de la analgesia.

El paracetamol puede tener un efecto tóxico sobre el hígado y debe usarse con precaución en personas que regularmente consumen grandes cantidades de alcohol o tienen una enfermedad hepática. En cualquier caso, la dosis diaria máxima habitualmente recomendada en personas adultas es de 4000 mg, aunque en algunos casos, con el control y el seguimiento adecuados, algunos médicos prescriben hasta 6 000 mg/24 horas.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) incluyen medicamentos como el ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno, el naproxeno o la indometacina. Originalmente pensados para estados inflamatorios, como la artritis reumatoide, con el paso de los años y la aparición de nuevas sustancias, su uso se ha extendido a una gran cantidad de situaciones, como el dolor postoperatorio, el dolor de cabeza o los dolores menstruales. Muchos de ellos, como el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno, pueden adquirirse sin receta médica.

Los analgésicos no opiáceos normalmente se administran por vía oral y están indicados para el tratamiento tanto del dolor nociceptivo (somático y visceral) como neuropático, aunque parecen ser más efectivos en el dolor nociceptivo, especialmente el somático, como el dolor muscular o articular. Con frecuencia se combinan con analgésicos opiáceos ya que el efecto analgésico de ambos se suma, lo que hace que se requiera menos dosis de opiáceos para conseguir un alivio adecuado del dolor, reduciendo así los efectos secundarios de estas sustancias. 

Consejos de salud: Analgésicos - antiinflamatorios no esteroideos

 

1.1.2 Analgésicos opiáceos

Los analgésicos opiáceos (también llamados analgésicos narcóticos) interactúan con receptores específicos del cerebro y tienen la capacidad de modular el dolor, inhibiendo su transmisión y los componentes emocional y afectivo asociados. Estos fármacos son los más potentes para aliviar el dolor y su espectro de acción es el más amplio de los analgésicos. Pero también cabe destacar que, además de su capacidad para controlar el dolor, tienen o pueden tener unos efectos secundarios que pueden llegar a ser importantes, sobre todo en el tratamiento del dolor crónico, en personas con enfermedades oncológicas o especialmente sensibles a sus efectos, como los ancianos. Algunos de estos efectos secundarios pueden prevenirse o resolverse, otros pueden reducirse y otros, finalmente, no pueden evitarse, pero siempre se deben tener en cuenta ya que pueden disminuirse al modificar la dosis o cambiar el medicamento por otro mejor tolerado.

En cualquier caso, se debe comentar al equipo de salud la aparición de cualquiera de estos síntomas:

• Somnolencia: Es frecuente al comenzar el tratamiento. Es importante comunicarlo al equipo de salud porque es uno de los criterios empleados para ajustar la dosis a las necesidades de cada persona.
• Náuseas/vómitos: A veces al comenzar el tratamiento puede haber cierta intolerancia digestiva, sea cual sea la vía de administración del opiáceo. Se pueden evitar o disminuir administrando medicamentos para prevenirlo, o tratarlos si ya han aparecido.
• Estreñimiento: Es un efecto secundario frecuente cuando se toman opiáceos y también puede prevenirse o disminuir con la administración de laxantes, con una dieta rica en fibra y con más aporte de líquidos.
• Sequedad bucal: La mucosa de la boca se seca y esta sensación a veces persiste durante todo el tiempo que se hace el tratamiento. Provoca mucho malestar y es difícil de tratar. Se puede mejorar hidratando la boca frecuentemente, dejando deshacer en la boca trocitos de hielo o caramelos ácidos, o haciendo enjuagues con infusiones con limón o con colutorios bucales sin alcohol.
   
  Otros:
  • Confusión: Personas con más sensibilidad a estos fármacos pueden presentar este trastorno orgánico cerebral caracterizado por la dificultad para pensar con la claridad y velocidad usuales, cierta dificultad para centrar la atención, un grado variable de desorientación y disminución de la capacidad para tomar decisiones. En caso de aparecer, es preciso avisar al equipo médico antes que el cuadro vaya a más.
  • Depresión respiratoria: Se produce cuando la persona se encuentra en un estado de somnolencia, no responde a estímulos y disminuye de manera importante el número de las respiraciones. La depresión respiratoria inducida por opiáceos es rara si las dosis se ajustan adecuadamente y se reducen cuando se detecta un aumento de la sedación. Cuando aparece, puede indicar la presencia de una intoxicación por opiáceos y se acompaña de pupilas puntiformes (miosis) y depresión del sistema nervioso central, cuyas manifestaciones oscilan entre adormecimiento a coma profundo (estado severo de pérdida de conciencia). Es preciso avisar inmediatamente al equipo de salud a fin de instaurar el tratamiento adecuado en función de la gravedad de la depresión respiratoria.
  • Retención urinaria: Es la dificultad o la imposibilidad para orinar, que se traduce en dolor en el bajo vientre, sensación de tener la vejiga llena y ganas imperiosas de orinar. Es más frecuente en las personas mayores (especialmente hombres), pero se puede dar en cualquier persona. Es preciso avisar al equipo de salud a fin de instaurar el tratamiento adecuado en función de la intensidad de la retención urinaria.

 

1.2. Fármacos coadyuvantes

Hay ciertos grupos de fármacos, llamados coadyuvantes, que no son analgésicos pero que, utilizados solos o junto con éstos, mejoran la eficacia del tratamiento en determinados tipos de dolor. Es el caso de ciertos antiinflamatorios (como la cortisona), los antidepresivos, los anticonvulsivos, los ansiolíticos, los hipnóticos o los neurolépticos.

Hay otros medicamentos no incluidos en estos grupos pero que se usan como tratamiento habitual en algunas enfermedades para prevenir ciertos dolores: la calcitonina, que es efectiva en muchos problemas óseos; los bifosfonatos, utilizados para el control de calcio en enfermedades oncológicas o crónicas, y otros medicamentos, como las toxinas botulínicas, usadas para problemas musculares.

 

Si bien las medidas farmacológicas son el principal recurso disponible para el alivio del dolor, principalmente del dolor agudo, incluso con un uso óptimo de estas medidas, la mayor parte de personas responden mejor al tratamiento con una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas (por ejemplo, rehabilitación, estimulación cutánea, visualización o psicoterapia). Incluso en algunos tipos de dolor leve o moderado estas últimas pueden proporcionar un alivio suficiente del dolor.

Aunque que no sustituyen a los analgésicos, las medidas no farmacológicas pueden reducir los componentes emocionales de la percepción dolorosa, reforzar la capacidad de la persona para afrontar la situación y reducir la percepción de amenaza, lo que proporciona una sensación de más control sobre la situación y, en definitiva, mejora la calidad de vida.

1. Rehabilitación, 2. Estimulación Cutánea, 3. Distracción, 4. Relajación, 5. Visualización, 6. Terapias complementarias, 7. Psicoterapia, 8. Medidas ambientales, 9. Asociaciones de enfermos o participación en grupos de ayuda.

 

1. Rehabilitación

Consiste en la realización de ejercicios activos/pasivos, masajes, aplicación mediante aparatos de diferentes técnicas (ultrasonidos, infrarrojos), revisados siempre por fisioterapeutas. Hay situaciones donde se recomienda practicar la natación o ejercicios dentro del agua para el control del dolor. Es un tipo de tratamiento que se utiliza mucho para complementar o reforzar otros tratamientos, como en patologías crónicas relacionadas con huesos y articulaciones, enfermedades degenerativas, etc.

 

2. Estimulación Cutánea

El calor del sol, el masaje manual y la aplicación de frío en forma de nieve o hielo (en los lugares donde se dispone de ellos), formas todas ellas de estimulación cutánea, se encuentran entre los primeros métodos para el alivio del dolor usados por los pueblos primitivos.

Los beneficios potenciales de la estimulación cutánea, entendida aquí como la estimulación de la piel con el propósito de aliviar el dolor, son numerosos y pueden hacer más tolerable el dolor hasta su reducción real. Si bien los mecanismos que subyacen en el alivio del dolor por estas técnicas no están claros y ninguna de las explicaciones propuestas resulta completamente satisfactoria, el hecho es que en muchos casos distintos estudios avalan su eficacia.

Mientras algunas de las técnicas de estimulación cutánea trabajan estructuras profundas y han de ser llevadas a cabo por profesionales, otras pueden ser empleadas por personas sin un entrenamiento especial, sólo con unas simples directrices.

Estas últimas son las formas de estimulación leve o superficial, y cumplen los siguientes criterios:

• No causan lesiones y presentan un riesgo muy bajo cuando se usan adecuadamente. 
• Están disponibles y son fácilmente utilizables en el hospital o en el domicilio. 
• Necesitan de poca experiencia para ser usadas de modo seguro y eficaz.

 
Es importante tener en cuenta que los efectos de la estimulación cutánea son variables e impredecibles.

Estos son algunos de los beneficios potenciales:

• Disminuir la intensidad del dolor y a veces eliminarlo. En algunos casos el tipo de dolor puede cambiar a una sensación más aceptable, por ejemplo, un cambio de dolor agudo a sordo, o a una sensación de calor. 
• El inicio y la duración del alivio del dolor puede aparecer durante la estimulación, un tiempo después de la misma, o durante y después del procedimiento. 
• Aliviar el espasmo (contracción) muscular secundario a trastornos esqueléticos o articulares o a irritaciones de alguna raíz nerviosa. 
• Aumentar la capacidad para la actividad física y la realización de los ejercicios de rehabilitación, debido al alivio del espasmo muscular y la disminución de la percepción de dolor.

 
Los métodos más habituales para la estimulación cutánea son: el masaje superficial, la presión/masaje, la vibración, la aplicación superficial de calor o frío y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, siglas en inglés). 

 

2.1 Masaje superficial

El masaje proporciona un efecto tranquilizante y relajante tanto física como mentalmente, baja la intensidad del dolor mediante la relajación de los músculos y mejora la circulación en general. Las zonas de aplicación más habituales son los hombros y la espalda, pero cuando estas no son accesibles o no resulta adecuado, es igualmente eficaz el masaje en piernas, brazos o pies. 

• El uso del masaje superficial es apropiado para aliviar el dolor en personas: 
  • que están en cama o tienen dificultades de movilidad, lo que hace que estén sentadas la mayor parte del día 
  • con trastornos del sueño 
  • con dolores diversos  
     
• El uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor: 
  • en personas que rechazan el masaje (ya que supone un grado de intimidad y contacto físico que puede ser incómodo para algunas personas) 
  • en personas con lesiones abiertas o zonas de la piel dolorosas al tacto 
  • ante cualquier signo de dolor

 

2.2 Presión/masaje

Los puntos de acupuntura (o puntos gatillo) que están relacionados con el dolor que presenta la persona pueden ser masajeados con presión o aplicarles presión isquémica (presión que reduce el flujo de sangre en la zona). No está claro el mecanismo que subyace en el alivio de este tipo de dolor, pero se cree que la presión disminuye de alguna forma la irritabilidad de estos puntos. Puede haver un alivio del dolor en el momento que se hace presión o una vez hecha. 

• El uso de la presión/masaje es apropiado para aliviar el dolor en personas: 
  • a quienes se pueda identificar los puntos de acupuntura 
  • con dolores y espasmos musculares o dolorimiento muscular 
  • con dolor agudo por lesión aguda (por ejemplo un corte) 
  • con dolor en partes de la espalda, durante el parto, cuando el occipucio de la cabeza fetal presiona sobre el cóccix de la madre 
     
• Su uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor:
  • en personas con problemas de coagulación, es decir, que sangren o les aparezcan hematomas con facilidad 
  • en áreas de tromboflebitis (inflamación de una vena causada por un coágulo sanguíneo, suele ocurrir en las piernas) 
  • en áreas donde se ha lesionado la piel (quemaduras, cortes)

2.3 Vibración

Es un tipo de masaje eléctrico o vigoroso, realizado por unos aparatos comercializados que pueden ser manuales (aparatos con aplicadores de diferentes formas según donde se haga la vibración) o fijos (almohadas, asientos o colchones). Es una técnica que puede autoadministrarse, a pesar de que no es muy utilizada. Puede haber disminución del dolor en el momento de aplicar la vibración y, si se alarga durante veinte o veinticinco minutos, puede perdurar la sensación de mejora. 
 

• El uso de la vibración es apropiado para aliviar el dolor en personas con: 
  • dolor espasmódico agudo y crónico en el cuello, espalda... 
  • dolores de cabeza tensionales 
  • prurito (picazón) 
  • molestias por la administración de inyectables 
  • dolor neuropático, como neuralgias postherpéticas (persistencia del intenso dolor causado por un herpes zóster tras la curación de las lesiones cutáneas del mismo) 
  • dolor del miembro fantasma tras la amputación de una extremidad 
  • dolor orofacial (en la cara o en la boca) agudo o crónico, como dolores dentales 
  • tendinitis aguda (inflamación de un tendón) 
  • muchos tipos de dolor crónico no maligno siempre que estén bien localizados y puedan ser cubiertos con el vibrador 
      

• El uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor: 
  • en persones que sangren o les aparezcan hematomas con facilidad 
  • en áreas de tromboflebitis (inflamación de una vena causada por un coágulo sanguíneo, suele ocurrir en las piernas) 
  • en áreas de piel lesionada (cortes, quemaduras) 
  • en procesos que cursan con aumento de la sensibilidad a la estimulación mecánica.
  • en personas que sufran jaqueca o cualquier dolor de cabeza que empeore con el movimiento y el sonido 
  • en personas con dolor descontrolado

2.4 Aplicación superficial de calor/frío

Tanto el calor como el frío causan un descenso de la sensibilidad al dolor y el uso de uno u otro depende de la tolerancia de la persona y del efecto en cada caso. Sin embargo, se deben recordar dos cosas: la primera es que los efectos del frío pueden progresar hasta el entumecimiento (pérdida de sensibilidad) o la anestesia parcial o total de la piel, y la segunda es que curiosamente los efectos del calor y el frío no se limitan a la zona en la que se aplican directamente sino que en ocasiones puede haber efectos a distancia. 

• Calor. Para la aplicación superficial de calor se emplean diversos sistemas (botellas de agua caliente, cojines eléctricos, compresas húmedas calientes o inmersión en agua), con los que se intenta alcanzar y mantener una temperatura aproximadamente entre 40 y 45 ºC . El calentamiento se produce únicamente en la piel: los músculos y otros tejidos profundos normalmente no se ven afectados porque están aislados por la grasa subcutánea. Por otra parte, el agua es un excelente conductor del calor, por lo que es más probable que los efectos del calor húmedo sean mayores que los del calor seco.
  • El uso de calor superficial es apropiado para aliviar el dolor en personas con:
    • espasmos musculares por problemas esqueléticos o neurológicos, como artritis o lesiones de los discos intervertebrales
    • rigidez articular dolorosa en la artritis 
    • forúnculos superficiales 
    • úlceras por presión, especialmente la inmersión en agua caliente 
    • dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia) especialmente si es agudo 
    • trastornos gastrointestinales con retortijones, como la gastroenteritis 
    • dolores menstruales 
    • en fase de recuperación de una lesión aguda, cuando han remitido la hemorragia y el edema (hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo) 
    • dolor anorrectal, especialmente los baños de asiento 
    • miofibrositis (dolores musculares de varios meses de duración) 
    • artritis reumatoide tras la etapa aguda
  • Su uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor: 
    • cuando hay problemas arteriales (disminución del aporte de sangre a los tejidos) periféricos 
    • en caso de traumatismo agudo 
    • cuando hay hemorragia o inflamación 
    • en áreas de piel con deterioro de la sensibilidad o anestesia 
    • en personas inconscientes (no pueden informar cuándo está demasiado caliente) 
    • en personas con estado agudo de la artritis reumatoide (las temperaturas superiores a 37 ºC tienden a acelerar la degeneración del cartílago) 
    • en estados agudos y subagudos de lesión muscular 
    • en casos de procesos malignos superficiales 
    • cuando la persona recibe radioterapia (debido a la mayor sensibilidad de la piel puede sentirse más el calor e incluso provocar quemaduras) 
    • si hay hipotensión ortostática (disminución de la tensión arterial producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar de pie, usualmente dura sólo unos pocos segundos o minutos), se recomienda precaución en el uso de calentamiento superficial de grandes áreas corporales (inmersión en una bañera o piscina con agua caliente). 
• Frío. Para la aplicación local de frío se requiere que el punto de contacto con la piel esté alrededor de 15 ºC y para lograrlo se emplean diversos sistemas: bolsas impermeables rellenas de hielo picado con agua, ropa de toalla sumergida en agua con hielo y escurrida, paquetes de hielo congelado, una bolsa de 400 g de guisantes o granos de maíz congelados y golpeados suavemente para separarlos. Con cualquiera de estos sistemas se consigue casi inmediatamente un enfriamiento de la piel y, si se deja el tiempo suficiente (unos diez minutos en las personas delgadas y alrededor de treinta en las obesas), también de los músculos. El masaje con hielo alivia rápidamente el dolor pero tiene el grave inconveniente que causa un descenso casi instantáneo de la temperatura de la piel y puede provocar lesiones de los tejidos.
  
  El efecto del enfriamiento superficial sobre los músculos perdura más que el del calentamiento porque tras retirar la aplicación de calor el cuerpo recupera rápidamente su temperatura normal. Sin embargo, al quitar la aplicación de frío los vasos sanguíneos permanecen durante un tiempo contraídos y reducen la llegada de sangre a la zona; además la capa de grasa aísla el músculo, por lo que el recalentamiento lleva más tiempo según el grosor de dicha capa.
  • El uso de frio superficial es apropiado para aliviar el dolor en  personas con:
    • espasmos musculares por problemas esqueléticos o neurológicos, como artritis o lesiones de los discos intervertebrales 
    • una lesión aguda pero no grave, como un traumatismo quirúrgico agudo o lesiones deportivas menores, como esguinces; se recomienda en las primeras 48 horas después de la lesión 
    • bursitis (inflamación de la bursa, que es una estructura en forma de bolsa que se sitúa entre huesos, tendones y músculos con el fin de facilitar el movimiento de los mismos; puede ser aguda o crónica) 
    • dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia), especialmente si es crónico 
    • dolor de cabeza, especialmente la migraña 
    • miofibrositis (dolores musculares de varios meses de duración) 
    • quemaduras menores 
    • prurito (picazón) 
  • Su uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor: 
    • en casos de traumatismo agudo grave 
    • durante la fase de curación de una lesión aguda, cuando ya han remitido la hemorragia y la inflamación 
    • cuando hay enfermedades arteriales (falta de riego sanguíneo) periféricas 
    • en personas con dolor cólico gástrico o abdominal 
    • si hay hipersensibilidad o alergia al frío

2.5 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) o estimulación eléctrica transcutánea

Es una técnica no invasiva que consiste en administrar impulsos eléctricos de bajo voltaje generados por unos aparatos pequeños y portátiles, mediante unos parches o electrodos sobre la piel para tratar determinados tipos de dolor. La aplicación de esta corriente o estimulación puede ser constante o intermitente.

La sensación que siente la persona mientras recibe la terapia con TENS suele describirse como un hormigueo o una vibración, si bien en algunos casos puede producir sensación de molestia.

Es un método seguro e incruento de alivio del dolor, indicado tanto en dolores de tipo crónico como en procesos dolorosos agudos. La terapia con TENS normalmente la prescribe el médico aunque la pueden aplicar los profesionales de enfermería, de fisioterapia o incluso, con el entrenamiento necesario, una persona no profesional. No obstante, hay que tener en cuenta que el éxito de la terapia depende en gran medida de la habilidad de la persona que la aplique puesto que no sólo hay diversos tipos de estimulación eléctrica, sino también varias posibilidades de colocación de los electrodos (directamente sobre el punto doloroso, a ambos extremos del mismo, sobre el nervio o sobre los puntos de acupuntura de la zona). 
 

El uso de la estimulación eléctrica transcutánea es apropiado para aliviar el dolor:

• Como parte de un programa general para el tratamiento del dolor, junto con la fisioterapia adecuada en personas con trastornos musculoesqueléticos (para la estimulación de los puntos de acupuntura o puntos gatillo): 
  • dolor de espalda crónico o agudo 
  • artritis 
  • ciática (dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo que puede empezar en la parte baja de la espalda y se extiende hacia las piernas, las pantorrillas, los pies e inclusive los dedos de los pies) 
  • síndrome de la articulación temporomandibular (dolor en la articulación que conecta la mandíbula con la parte lateral de la cabeza) 
  • dolor en el cuello, por esguince o latigazo 
• En casos de dolor agudo, cuando la causa que lo provoca se resuelve más o menos espontáneamente: 
  • dolor postoperatorio 
  • fracturas de costillas 
  • bajo el molde de escayola que inmoviliza una fractura ósea 
  • antes de los cambios de apósito que pueden ser dolorosos 
  • dolor del miembro fantasma 
  • pancreatitis (inflamación del páncreas) 
  • dolor de cabeza debido a la tensión, fiebre, o problemas con los senos 
  • dolor menstrual (dismenorrea) 
  • prurito (picazón)

Su uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor: 

• en personas portadoras de marcapasos, especialmente marcapasos a demanda 
• sobre piel irritada, con quemaduras o heridas abiertas (aunque los electrodos pueden ponerse cerca de ellas) 
• sobre determinadas partes del cuerpo: ojos, seno carotídeo (parte delantera y lateral de la garganta) 
• sobre mucosas, como las de la boca o la vagina 
• en la cabeza y cuello en personas con trastornos vasculares o convulsivos 
• en la parte anterior del tórax en personas con problemas cardíacos 
• posiblemente en mujeres embarazadas, aunque no hay suficientes estudios al respecto 
• en personas mentalmente incompetentes o inconscientes

 

3. Distracción

La distracción del dolor consiste en centrar la atención en estímulos distintos a la sensación dolorosa. Los mecanismos que subyacen en la efectividad de la distracción no están claros, pero teóricamente la capacidad de una persona de procesar información es limitada, por lo que dirigirla a una tarea determinada limita la atención que puede prestarse a otra. De este modo, si la persona presta atención a un programa de televisión, por ejemplo, puede prestar menos atención a su dolor. En términos coloquiales podría decirse que la distracción es una especie de escudo sensorial: la persona se protege de la sensación dolorosa aumentando los estímulos sensoriales procedentes de otras fuentes y, al dirigir su atención y su concentración hacia éstos, el dolor queda en la periferia de su conciencia.

Los estímulos pueden ser internos o externos. En el primer caso la persona puede imaginar algo que la distraiga, como un acontecimiento feliz del pasado o “escucharse” a sí misma cantando en silencio. Los estímulos externos pueden incluir ver un programa de humor o la serie preferida en la televisión, o bien escuchar música activamente, tarareando o marcando el ritmo con las manos o los dedos.

Los efectos de la distracción para el alivio del dolor son imprevisibles, pero pueden incluir la disminución de la intensidad del dolor, el aumento de la tolerancia al mismo, el cambio de la sensación dolorosa a una más aceptable (p. ej., un dolor menos agudo) y la mejora del humor. También puede proporcionar a la persona una cierta sensación de control sobre la situación.

Entre los aspectos negativos de la distracción se encuentra el hecho que la persona “no parece que tenga dolor”, lo que puede hacer que la familia o el equipo de salud piensen que en realidad el dolor no es tan severo como dice, y eso puede llevar a reducir la administración de otros tipos de analgesia. Especialmente los niños son muy hábiles en el uso intuitivo de la distracción para el alivio del dolor. Algunas personas informan que cuando la distracción finaliza aumenta la toma de conciencia del dolor y la fatiga, lo que hace que esten irritables. 
 
El uso de la distracción es apropiado para aliviar el dolor:

• Durante breves períodos de tiempo, desde minutos hasta una hora y para dolores de intensidad leve a moderada. 
• En procedimientos dolorosos de corta duración, como una punción lumbar, cambios de apósito, retirada de los puntos de sutura, una inyección IM dolorosa o una venopunción. En estos casos resulta especialmente útil. 
• En el período de tiempo que va desde el inicio del dolor al inicio del efecto de un analgésico. 
• Durante la movilización, como el traslado de la cama a la silla. 
• De las contracciones uterinas durante el parto. 
• También puede usarse durante breves períodos de tiempo en personas con dolor crónico, pero su uso como principal mecanismo para afrontar estas situaciones es cuestionable.

  
Su uso es inapropiado o puede estar contraindicado para aliviar el dolor:

• En personas hipersensibles a los estímulos, por ejemplo en casos de migraña. 
• En largos períodos de dolor de moderado a severo.

 

4. Relajación

Se define como un estado de relativa libertad tanto de la angustia como de la tensión musculoesquelética; una situación de tranquilidad o calma de la mente y el cuerpo. 

La relajación debe producir la llamada “respuesta de relajación”, que fisiológicamente es lo contrario a la respuesta de lucha o huida caracterizada ésta última por la elevación de la presión sanguínea, del ritmo cardíaco y respiratorio, del metabolismo o consumo de combustible, y un notable aumento del flujo sanguíneo en los músculos de los brazos y las piernas.

Por el contrario, la respuesta de relajación produce una disminución del consumo de oxígeno, de la respiración, de las pulsaciones, de la tensión muscular y un aumento de las ondas alfa (ondas cerebrales detectables con un electroencefalograma y que se producen durante el estado de relación).

No es fácil conseguir un estado de relajación, ya que relajarse no es equivalente a dormir, mirar la televisión o leer, ni hacer una actividad que haga sentir a la persona tranquila y relajada. Las técnicas de relajación pueden ser aprendidas y practicadas por cualquiera que tenga interés en ello y están prácticamente libres de efectos adversos, especialmente las técnicas cortas. Hay diferentes métodos de relajación: la meditación, la visualización, el yoga, la musicoterapia; aunque no todas son apropiadas en todos los casos.

Su uso es apropiado para dormir mejor, minimizar los efectos negativos del estrés continuado o repetido provocado por el dolor o cualquier otra causa, reducir la tensión muscular, aumentar la sensación de confianza y autocontrol del dolor, disminuir la fatiga (especialmente si la técnica se realiza entre 5 y 20 minutos), aumentar la eficacia de otras medidas para el alivio del dolor, aumentar los informes subjetivos de mejora del humor y disminuir el sufrimiento.

Sin embargo, su uso también puede tener efectos no tan beneficiosos, ya que la sugerencia de usar la relajación puede malinterpretarse por parte de la persona o de la familia como indicativa de que el equipo de salud no cree en la realidad del dolor, mientras que el éxito de la misma puede ser malinterpretado por parte del equipo de salud como indicativo que el dolor está causado principal o exclusivamente por problemas psicológicos.

Las técnicas de relajación no siempre alivian el dolor ni son una panacea para todo tipo de dolores. Una vez el dolor se ha hecho intenso, es difícil llevar a cabo la relajación, incluso para personas bien entrenadas; no están indicadas para todo el mundo ya que en algunas situaciones y para algunas personas la relajación puede aumentar el dolor y el sufrimiento. 

 
Su uso es apropiado para aliviar el dolor en personas:

• que manifiestan el deseo de usar la relajación para afrontar o controlar el dolor 
• que pueden comprender las instrucciones y puedan concentrarse en las directrices que se les dan 
• que se sienten ansiosas, tensas o “tirantes” 
• con espasmos musculares continuados, o que mantienen una postura rígida o no son conscientes que tensan en los músculos, por ejemplo cuando aprietan los puños o los dientes 
• con trastornos del sueño o fatiga creciente 
• adolescentes o adultos jóvenes con cefaleas tensionales o migraña 
• que tienen períodos predecibles de dolor o dolor crónico continuado o recidivante, especialmente dolor crónico no maligno.

 
Su uso puede ser inapropiado o estar contraindicado (especialmente las técnicas que requieren más de unos segundos y las introspectivas o meditativas) para aliviar el dolor en personas: 

• que no quieren probar la relajación 
• con antecedentes psiquiátricos de alucinaciones, pérdida de contacto con la realidad o ilusiones 
• con depresión, ya que las técnicas largas y especialmente las centradas en la introspección pueden aumentar la depresión 
• en situaciones especialmente estresante 
• con problemas cardíacos, ya que hay mayor riesgo de arritmias por estimulación del nervio vago

 

5. Visualización

Es una técnica que utiliza la propia imaginación para desarrollar imágenes sensoriales que disminuyen la intensidad del dolor o lo hacen más soportable (transformándolo, p.ej., en una sensación de entumecimiento o frialdad). Implica la creación de imágenes mentales o representaciones internas; una forma de pensamiento que muchas personas usan con frecuencia, aunque se le denomina “representarse algo mentalmente”, imaginar algo, soñar despierto o fantasear. 

El uso de la visualización en relación con el control del dolor forma parte también de otras técnicas no farmacológicas como la distracción (imaginarse que se está bailando la música que se escucha y cuyo ritmo se sigue con los dedos o las manos) o la relajación (imaginarse que se está en un lugar apacible).

Por consiguiente, la visualización puede usarse: 

• como distracción del dolor, ya que produce un aumento de la tolerancia al mismo 
• para ayudar a relajarse, puesto que provoca una disminución del sufrimiento asociado al dolor 
• para producir una imagen de alivio del dolor, lo que conlleva una reducción en la percepción de la intensidad dolorosa

  
El uso de la visualización es apropiado para aliviar el dolor en personas:

• que solicitan usar la visualización, desean o han empleado anteriormente enfoques no tradicionales (además de los convencionales) para el cuidado de la salud 
• que comprenden las instrucciones y son capaces de concentrarse en la imagen 
• con dolor agudo o crónico, en especial al inicio de problemas potencialmente largos 
• que tienen habilidades artísticas (pintan, modelan barro, tallan madera), que usan la creación de imágenes en su conversación, que leen mucho, o que admiten sus sueños o hablan sobre ellos

 
Su uso puede ser inapropiado o estar contraindicado para aliviar el dolor en personas: 

• que no quieran probar la visualización 
• que no se pueden concentrar 
• con antecedentes psiquiátricos o trastornos emocionales graves 
• que carecen de energía o tiempo para dedicarlo al uso de la visualización

 

6. Terapias complementarias

Se denominan así los tratamientos (productos y prácticas terapéuticas) que no forman parte integral de la medicina convencional o alopática. Las
llamadas terapias complementarias pueden clasificarse según diferentes criterios, uno de los cuales las divide en cinco grupos principales: sistemas médicos alternativos, intervenciones mente-cuerpo, tratamientos basados en la biología, métodos basados en manipulación del cuerpo, y terapias con energía.

 

Sistemas médicos alternativos 

Los sistemas médicos alternativos se refieren a sistemas completos de teoría y práctica que han evolucionado independientemente entre sí y a menudo antes de la aparición del sistema biomédico convencional. Muchos son sistemas tradicionales de medicina practicados por culturas individuales de todo el mundo.

Por ejemplo, la medicina tradicional oriental que enfatiza el balance apropiado o alteraciones de qi (se pronuncia “chi”) o energía vital, en la salud y la enfermedad respectivamente. Consiste en un conjunto de técnicas y métodos, como la acupuntura, que estimula puntos anatómicos específicos con propósitos terapéuticos, usualmente perforando la piel con una aguja. O la medicina ayurvédica (ciencia de la vida), procedente de la India, que es un sistema de medicina que comprende y considera con igual importancia el cuerpo, la mente y el espíritu, con el propósito de restaurar la armonía innata de la persona. 
 

Intervenciones mente-cuerpo 

Estas intervenciones emplean una variedad de técnicas diseñadas para facilitar la capacidad de la mente de afectar la función y los síntomas corporales. Incluye ciertas prácticas ahora consideradas corrientes y con una base teórica bien documentada, como la educación para la salud y abordajes cognitivos-conductistas. En este grupo se incluyen también la meditación, ciertos usos de la hipnosis, la danza, la música y la terapia del arte, la oración y la curación mental. 
 

Terapias basadas en la biología 

Incluye prácticas, intervenciones y productos basados en lo natural y lo biológico. Muchas veces se superponen con el uso que la medicina convencional asigna a los suplementos alimenticios. Se incluyen terapias basadas en hierbas y dietas especiales, como las dieta biológicas individuales o las ortomoleculares (la medicina ortomolecular trabaja a partir de la concentración óptima de las sustancias que están presentes en el cuerpo normalmente, con el propósito de tratar la enfermedad y de preservar la salud). 
 

Métodos basados en la manipulación del cuerpo 

Esta categoría incluye métodos que se basan en la manipulación o el movimiento del cuerpo. Por ejemplo los quiroprácticos se concentran en la relación entre la estructura (principalmente la columna) y la función y en cómo esa relación afecta la preservación y la restauración de la salud; es decir, usan terapia de manipulación como una herramienta integral del tratamiento.

Algunos osteópatas que enfatizan particularmente el sistema musculoesquelético practican la manipulación osteopática porque creen que todos los sistemas del cuerpo funcionan juntos y que la alteración de uno de ellos puede impactar la función en cualquier otro lado del cuerpo. Los masajistas manipulan los tejidos blandos del cuerpo para normalizarlos. 
 

Terapias con energía 

Las terapias con energía se concentran en los campos energéticos originarios del cuerpo (campos biológicos) o en campos de diferente origen (campos electromagnéticos).

Las terapias de campos biológicos tienen el propósito de afectar los campos de energía que rodean y penetran el cuerpo humano, cuya existencia aún no se ha probado experimentalmente. Algunas formas de terapias con energía influyen en los campos biológicos con la presión o la manipulación del cuerpo colocando las manos sobre o a través de estos campos, tal es el caso del qi gong, el reiki y el tacto terapéutico.

Las terapias bioelectromagnéticas incluyen el uso no convencional de los campos electromagnéticos, como los campos de pulsos, los campos magnéticos o los campos de corriente alterna o directa, para tratar por ejemplo el asma o el cáncer, o manejar el dolor. 
 
Consejos de salud: Terapias complementarias

 

7. Psicoterapia

Considerar el dolor como una experiencia y no como una sensación implica aceptar que, además del daño físico, el dolor lleva asociados una serie de procesos psicológicos tan desagradables, duros y amenazantes como el propio dolor y que estos procesos se unen indisolublemente a él. Para entender estos fenómenos hay que distinguir entre dolor y sufrimiento.

El sufrimiento es una reacción afectiva producida por un estado emocional: se sufre con la pérdida de un ser querido o con el miedo que nos ocurra una desgracia a nosotros o a alguien allegado. De hecho, la reacción emocional asociada al sufrimiento puede ser mucho más intensa e insoportable y tiene efectos mucho más devastadores para la calidad de vida que un fuerte dolor físico.

El propio dolor puede generar una reacción afectiva que incrementa el sufrimiento asociado a él, lo que da lugar a una serie de sentimientos insoportables que se mezclan y se hacen indistinguibles del propio dolor. Por ejemplo, cuando el dolor provoca un empeoramiento de la relación con los seres queridos, incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria o para trabajar, el sufrimiento asociado al mismo es mucho mayor que el que correspondería por el daño físico que lo genera inicialmente.

Para tener éxito, el tratamiento del dolor en muchos casos tiene que disminuir el sufrimiento que conlleva lo que implica tener en cuenta los aspectos psicológicos asociados a éste. 

Los intentos de eliminar el dolor crónico pueden llevar a entrar en círculos viciosos que no solamente no solucionan el problema, sino que lo empeoran; la ruptura de estos círculos es uno de los objetivos prioritarios del tratamiento psicológico del dolor.

Los principales círculos viciosos que se establecen son los siguientes: 

1. Una serie de reacciones automáticas que generan cambios corporales para disminuir o soportar el dolor: modificación de la respiración y la postura o incremento de la tensión muscular. Estas reacciones, si se mantienen mucho tiempo, pueden acabar provocando contracturas musculares y problemas de dolor en zonas cercanas, con lo que se aumenta tanto el problema inicial como su impacto, y se entra en un círculo vicioso del que es difícil salir. 
2. La dificultad para luchar contra el dolor crónico y el fracaso en el control del mismo lleva a un estado de ansiedad y depresión que a su vez potencia las sensaciones dolorosas, ya que el estado anímico las hace más insoportables. Ello hace que el dolor aumente y que aumente también el esfuerzo por reducirlo, por lo que el fracaso es más importante. 
3. A veces el dolor tiene lo que se llama “beneficios secundarios”, cuando evita tener que hacer determinadas cosas o ayuda a conseguir la atención de las personas queridas. Pero esos supuestos “beneficios” en realidad deterioran las capacidades personales y limitan las relaciones con los demás de manera determinante. Además, no permiten olvidar el dolor y dedicarse a otra cosa y, por tanto, dificultan o retrasan superarlo. 
4. Los cambios sociales derivados de la nueva situación incrementan notablemente el estrés ya que la persona tiene que hacer un mayor esfuerzo para mantener la misma actividad que antes o, por ejemplo, corre el riesgo de perder el trabajo o reducir los ingresos; este esfuerzo adicional empeora el dolor. 
5. El fracaso en los tratamientos del dolor puede llevar a abandonar el tratamiento prescrito con el consiguiente empeoramiento general.

  
A veces, el problema no es tanto la existencia de dolor crónico, como que éste deteriora todos los aspectos de la vida de la persona y ocasiona complicaciones personales, familiares, laborales y sociales. Para salir de los círculos viciosos es importante tomar conciencia que en muchos casos no es posible cambiar la situación, por lo que el único camino que queda es aceptarla.

Aceptar la situación no significa no hacer nada para evitarla sino que implica desmontar los círculos viciosos y seguir el tratamiento médico adecuado, tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crónico y seguir haciendo aquello que es posible hacer, adaptando los objetivos a las propias capacidades.

Aceptar la situación, finalmente, no es quedarse con el sufrimiento que se tiene: la aceptación disminuye el sufrimiento e incluso inicia el proceso psicofisiológico de la habituación, así el dolor se hace más tolerable al habituarse a él y disminuye la ansiedad, el miedo y la depresión.

Este consejos aparentemente sencillo de aceptar el dolor y abrirse a su experiencia, es en realidad muy duro ya que supone que la persona tiene que incorporar en su propio autoconcepto la nueva incapacidad de controlar el dolor y las limitaciones que tiene y, pese a ello, encontrar un sentido a su vida. Es en ese punto donde la terapia psicológica puede resultar de ayuda, ya que dispone de distintos enfoques y suficientes herramientas para enfrentarse con éxito a estos problemas.

  

8. Medidas ambientales

El exceso de ruido, los olores desagradables o demasiado intensos o una iluminación excesiva, pueden alterar el descanso y el sueño, incluso desencadenar o empeorar ciertos tipos de dolores, todo lo cual aumenta la ansiedad y la inquietud y, por consiguiente, disminuye la tolerancia al dolor.

 

9. Asociaciones de enfermos o participación en grupos de ayuda

Tanto las agrupaciones de enfermos como los grupos de ayuda mutua brindan apoyo a la persona afectada y a los familiares, ya que dan información y proporcionan recursos. Establecer y mantener las relaciones con estos grupos no sólo ayudará a la persona, sino que también ella ayudará a los componentes de los diferentes colectivos.

Estos son los objetivos básicos de estos grupos y asociaciones:

• Atender, acompañar y guiar a las personas afectadas en todos los ámbitos que les atañen (sanitario, social, laboral o personal), para aumentar su autoestima y minimizar el sufrimiento.
• Fomentar la expresión de sentimientos y vivencias ante el hecho doloroso en un entorno favorable y comprensivo con la situación que vive la persona.
• Promocionar actos de información sobre la enfermedad o la dolencia que causa el dolor, mediante la organización de conferencias, cursos y congresos sobre todos los aspectos que les sean útiles e influyan favorablemente en el curso y el tratamiento del dolor.
• Siempre que sea posible, participar en los foros sanitarios y sociales relacionados con el dolor a fin de hacerlo visible y sensibilizar a la sociedad.
• Promocionar el asociacionismo de las personas que sufren dolor como una forma importante de presionar a las administraciones sanitarias para el cumplimiento de sus compromisos sanitarios asistenciales y científicos, y sobre la sociedad y sus instituciones sociales para lograr su sensibilización.
• Favorecer y promocionar las actividades científicas dirigidas al mejor conocimiento del dolor: sus causas, sus manifestaciones y su tratamiento.